別記様式第１号の２（第３条関係）
（第５１条の８関係）
消防計画作成（変更）届出書
年
月
日
浦安市消防長
殿
防火
防災
住
所
氏
名
㊞
管理権原者
住
所
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
氏
名
㊞
別添のとおり、
管理に係る消防計画を作成
（変更）
したので届け出ます。
防
火
対
象
物
又は
の所在地
建築物その他の工作物
防
火
対
象
物
又は
の名称
建築物その他の工作物
（変更の場合は、変更後の名称）
防
火
対
象
物
又は
の用途
建築物その他の工作物
（変更の場合は、変更後の用途）
令別表第１
(
)
項
その他必要な事項
（変更の場合は、主要な変更事項）
※
受
付
欄
※
経
過
欄
備考
１
この用紙の大きさは、日本工業規格
A４とすること。
２
の横書きの文字については、該当しない文字を横線で消すこと。
３
※印の欄は記入しないこと。
防火
防災
管理者
「防火
防災」
(1)
(2)
(3)
(4)
(2)
(5)
(6)
(7)
(8) (9)
(10)
項
目
記
入
要
領
(1)年月日 消防本部予防課に届出した年月日（和暦）を記入します。
(2)防火・防災 「防火」「防災」の文字については、該当しない文字を横線＝
で消します。
(3)防火・防災管理者 防火・防災管理者となっている者の住所を記入します。
（住民登録をしている住所）
(4)管理権原者 当該防火対象物の管理について権限を有する者の住所、氏名を
記入し、押印します。
（ただし、法人の場合は、法人の住所、名称及び代表者の職、
氏名を記入し、押印します。）
(5)作成（変更） 「作成（変更）」のうち、不要の文字を横線＝で消します。
(6)所在地 当該防火対象物等の所在地を記入します。
(7)名称 １ 「○○ビル」など、当該防火対象物等の名称を記入します。
防火対象物等の一部を占有している（テナントなど）場合は、
「○○店 ○階」と記入します。
２ 名称を変更した場合は、変更後の名称を記入します。 (8)用途 当該防火対象物等の用途を政令別表第１に掲げる用途等によ
り「飲食店」、「物販店」、「事務所」等を記入します。複数の用
途が存する場合は、「複合用途」と記入します。
(9)政令別表第１ 前(8)の欄に記入した当該防火対象物等の用途を政令別表第１
に掲げる用途区分及び項区分に従い、「(3)項ロ」「(4)項」
「(15)項」「(16)項イ」「(16)項ロ」等の要領で記入します。 (10)その他の必要な事項 計画の内容に変更がなく、防火・防災管理者や管理権原者のみ
変更となる場合は、この欄に変更となる事項と変更前の氏名、
変更後の氏名を記入します。
