数量
数量
数量
数量
数量
街路灯管理台帳
個別
管理番号
路線名
電柱番号
北吹
整理番号
電源供給
V 架空引込
契約VA
既存プ
ート
東電お客様番号
街路灯概要
修繕
月日
修繕施工業者
設置場所
街路灯種別
設置
月日
成
月
事業名
_市道
号線他道路照明器具修繕工事
作成
月日
要望番号
独立型
施工業者
株式会社第一電建
灯数
自動点滅器
塗装形式
ﾌ ﾗｳ
ポー
灯具
ランプ
独立型
電
柱
番
号
安定器
X
A
V
W×
本体：
A
受台：
現地写真等
塗り替え
全体写真
部写真
引込電柱
位置図
)
世界測地系
W
S
調査
月日
位置
標
北緯
分
秒
東経
分
秒
状況
管
理
番
号
部
写
真
＜初期点検、定期点検の記録様式＞
種 管理者 原 役所 管理番号
■位置情報
道路種 路線名
所在地 千葉県 原 距離標
緯度 北緯 ° 経度 東経 ° 備考
■構造情報
表面処理
形式
支柱基部 路面境界部
形状 状況
標識設置枚数 標識板
及 標識番号 取付形式
ゆ 止
対策 無
柱基部排水性
向 対策
■設置環境情報
海岸 融雪 風規制
距離 散 区間 実施区間
防雪対策 センサス センサス
実施区間 年度 区間番号
道路幅員 歩道幅員 緊急輸送道路 通学路指定
指定 無 無
■点検情報
前回
点検年 日
点検員
所属氏名
更新履歴
注
：緯度
経度
い
世界測地系
記入す
注
：距離標
センサス
年度
区間
交通量
い
あ
場合
記入す
小林 竜弥 花澤 央樹 備考
前回設置年 日
年 日
台
無 無
点検種 特定 点検計 基 く点検 点検方法 近接目視 点検年 日
設置環境 一般部 ～ 未満 該当し い 該当し い
該当し い 交通量
無
排水勾配 設置年 年 備考 ン ｗ ｗ
防止対策
無 合い 今回実施全部 灯具取付部
制振装置
無
無 コン 灯具種類 水銀灯
標識板 落
支柱形式 照明方式 灯用そ 塗装式 基礎形式 埋 込 型
点検表
施設諸元
道路照明施設 道路維持課
種 管理者
■点検結果
点検箇所 記号
点 検 時
措 置 後
点 検 時
措 置 後
点 検 時
措 置 後
点 検 時
措 置 後
点 検 時
措 置 後
点 検 時
措 置 後
点 検 時
措 置 後
点 検 時
措 置 後
点 検 時
措 置 後
支柱本体 Pp 済
支柱継手部 Pp 済
支柱分岐部 Pp 済
支柱内部 Pp 済
取付溶接部 P 無
柱ベ ス 溶接部 Pｐ 無
ベ ス 取付部 Ｐ 無
路面境界部 GL
Ｐ 無 路面境界部
GL
Ｐ 無
柱基礎境界部 Ｐｐ 済
電気設備用開口部 Ｐ 済
開口部 Ｐ 済
横梁本体 Ｃ 済
横梁取付部 Ｃ 無
横梁 ス本体 無
横梁 口溶接部 w 無
横梁 ス溶接部 w 無
横梁継手部 無
標識板添架服 無
標識板取付部 無
道路情報板 無
道路情報板取付部 無
灯具 済
灯具取付部 済
基礎コン 部 基礎コン 部 済 アンカ ッ アンカ ッ 無
ッ本体 ッ本体 無
ッ取付部 ッ取付部 無
ン部共架型 Xn 無
配線部分 Xw 済
管理用 足場作業台 無
■所見そ 特記事項
■点検予定
※部 健全性 診断欄 ッチ濃い 部 通常 存在し い点検箇所 変状 種類 組 合わせ あ
※点検調書例 各道路管理者 断 大形 道路標識及 道路情報提供装置以外 い 定期点検を実施す 場合を想定し 共通様式 し 使用 う作成した あ
■ ンチ絵 写真
点検 た部位 点検予定時期
点検 た理由 点検実施方法
そ
そ
否
施設
健全性
診断
基 礎
否
ッ
標 識 板 等
標識板
S
否
道路情報板そ 灯具等 Sl
要
支柱基部そ
横 梁
横梁本体
否
溶接部継手部 支
柱
支柱本体
裂
ゆ 脱落
破断 腐食
部 及 点検箇所
対象 無
点検 状況
損傷程度 評価
う 剥離
部 等
対策
要否 部
健全性
診断 変状 種類
鋼部 コン 部 共通
変形 欠損
わ 滞水 そ
点検表
点検結果票
種
管理者
管理番号
■損傷程度
評価
措置
応急含
部
名称
裂
ゆ 脱落破断
腐食
変形欠損わ
う
剥離
滞水
そ
理由
予定時期
予定内容
※点検箇所毎 べく 枚 作成変状 種類 対す 定区分 ～Ⅳ 定さ た部 毎 作成す
特記事項
措
置
応
急
含
実施内容
未
実
施
損
傷
程
度
評
価
部
定
変状
種類
鋼部
コン
部
共通
点検時評価
措置後評価
点検表
損傷記録票
道路照明施設
原
役所
道路維持課
種
管理者
管理番号
■損傷程度
評価
措置
応急含
部
名称
裂
ゆ 脱落破断
腐食
変形欠損わ
う
剥離
滞水
そ
理由
予定時期
予定内容
※点検箇所毎 べく 枚 作成変状 種類 対す 定区分 ～Ⅳ 定さ た部 毎 作成す
