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成 月 日 豊島区長 様
保護者住所
豊島区 東池袋 丁目 ８ 番 号 方 保護者氏名
．児童名 保育園名
保育園
．退園 月日 成 月 日
．退園理由
転出 た
．転出 時 転出先及び電話番号
住所 埼玉県○○市○○町○―○―○ 電話 ＸＸＸ ＸＸＸ ＸＸＸＸ ．転出後 記 保育園 通園を希望さ ま
) い いいえ
※転出後 通園を希望さ 場合 転出先 福祉事務所(市町村役場 必 入園申請 手 を 通園 承認を受け 必要 あ ま そ よ 度内 通園 こ ま 翌 度以降 つい 再申請・再選考 通園 い場合 あ ま
成 月 日
成 月 日
成 月 日
記
児 童 名 生 月 日 柄 保 育 園 名
子
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