別紙様式重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属・職名 １．事業主体概要 事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番

別 記 第 １ 号 様 式 （ 第 １ ２ 関 係 ） 有 料 老 人 ホ ー ム 重 要 事 項 説 明 書 記 入 年 月 日 平 成 3 0 年 1 1 月 1 日 記 入 者 名 黒 田 伸 一 所 属 ・ 職 名 取 締 役 専 務 ※ サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 の 登 録 を 受 け て い る 有 料 老 人 ホ ー ム に つ い て は 、「 登 録 申 請 書 の 添 付 書 類 等 の 参 考 と す る 様 式 に つ い て （ 平 成 2 3 年 1 0 月 7 日 付 厚 生 労 働 省 老 健 局 高 齢 者 支 援 課 長 ・ 国 土 交 通 省 住 宅 局 安 心 居 住 推 進 課 長 事 務 連 絡 ）」の 別 紙 ４ の 記 載 内 容 を 合 わ せ て 記 載 し て 差 し 支 え あ り ま せ ん 。そ の 場 合 、以 下 の １ か ら ３ ま で 及 び ６ の 内 容 に つ い て は 、別 紙 ４ の 記 載 内 容 で 説 明 さ れ て い る も の と み な し 、 欄 自 体 を 削 除 し て 差 し 支 え あ り ま せ ん 。 １ ． 事 業 主 体 概 要 種 類 個 人 / 法 人 法 人 ※法人の場合、その種類 営 利 法 人 名 称 （ ふ り が な ） か ぶ し き か い し ゃ け ー え す さ ー び す 株 式 会 社 K S サ ー ビ ス 事 業 主 体 の 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 〒 065-0016 札 幌 市 東 区 北 1 6 条 東 5 丁 目 4 番 3 号 事 業 主 体 の 連 絡 先 電 話 番 号 0 1 1 - 7 5 0 - 1 0 0 7 FAX番 号 0 1 1 - 7 5 0 - 1 0 0 8 ホームページアドレス な し あ り ： http://www.ks-sv.co.jp 事 業 主 体 の 代 表 者 の 氏 名 及 び 職 名 氏 名 南 山 喜 久 子 職 名 代 表 取 締 役 事業主体の設立年月日 平 成 ２ ２ 年 １ 月 ６ 日 主 な 実 施 事 業 介 護 ・ 福 祉 事 業 。 高 齢 者 対 応 共 同 住 宅 事 業 。 ※ 別 添 １ （ 別 に 実 施 す る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ）

２ ． 施 設 概 要 （ 住 ま い の 概 要 ） 名 称 (ふ り が な )じ ゅ う た く が た ゆ う り ょ う ろ う じ ん ほ ー む み も れ き た 5 1 じ ょ う 住 宅 型 有 料 老 人 ホ ー ム ミ モ レ 北 5 1 条 所 在 地 〒 007-0851 札 幌 市 東 区 北 5 1 条 東 8 丁 目 1 番 7 号 主 な 利 用 交 通 手 段 最 寄 駅 駅 交通手段と所用時間 J R 学 園 都 市 線 太 平 駅 か ら 徒 歩 ８ 分 中 央 バ ス 北 4 9 条 東 8 丁 目 バ ス 停 徒 歩 ５ 分 連 絡 先 電 話 番 号 0 1 1 - 7 5 0 - 1 1 1 5 FAX番 号 0 1 1 - 7 5 0 - 1 1 1 6 ホームページアドレス な し あ り ： http://www.ks-sv.co.jp 管 理 者 氏 名 黒 田 伸 一 職 名 取 締 役 専 務 建 物 の 竣 工 日 平 成 ２ ５ 年 ３ 月 ３ １ 日 有 料 老 人 ホ ー ム 事 業 の 開 始 日 平 成 ２ ８ 年 ５ 月 １ 日 （ 類 型 ） 【 表 示 事 項 】 １ 介 護 付 （ 一 般 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を 提 供 す る 場 合 ） ２ 介 護 付 （ 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を 提 供 す る 場 合 ） ３ 住 宅 型 ４ 健 康 型 １ 又 は ２ に 該 当 す る 場 合 介 護 保 険 事 業 所 番 号 指 定 し た 自 治 体 名 北 海 道 / 札 幌 市 事 業 所 の 指 定 日 年 月 日 指 定 の 更 新 年 月 日 （ 直 近 ） 年 月 日

３ ． 建 物 概 要 土 地 敷 地 面 積 6 9 7 . 9 5 ㎡ 所 有 関 係 １ 事 業 者 が 自 ら 所 有 す る 土 地 ２ 事 業 者 が 賃 借 す る 土 地 抵 当 権 の 有 無 １ あ り ２ な し 契 約 期 間 １ あ り （ 平 成 2 5 年 4 月 1 日 ～ 平 成 4 5 年 9 月 3 0 日 ） ２ な し 契 約 の 自 動 更 新 １ あ り ２ な し 建 物 延 床 面 積 全 体 5 9 5 . 3 7 ㎡ うち、老人ホーム部分 5 7 3 . 7 7 ㎡ 耐 火 構 造 １ 耐 火 建 築 物 ２ 準 耐 火 建 築 物 ３ そ の 他 構 造 １ 鉄 筋 コ ン ク リ ー ト 造 ２ 鉄 骨 造 ３ 木 造 ４ そ の 他 （ ） 所 有 関 係 １ 事 業 者 が 自 ら 所 有 す る 建 物 ２ 事 業 者 が 賃 借 す る 建 物 抵 当 権 の 設 定 １ あ り ２ な し 契 約 期 間 １ あ り （ 平 成 2 5 年 4 月 1 日 ～ 平 成 4 5 年 9 月 3 0 日 ） ２ な し 契 約 の 自 動 更 新 １ あ り ２ な し 居 室 の 状 況 居 室 区 分 【 表 示 事 項 】 １ 全 室 個 室 ２ 相 部 屋 あ り 最 少 人 部 屋 最 大 人 部 屋 ト イ レ 浴 室 面 積 戸数・室数 区 分※ タ イ プ １ 有 / 無 有 / 無 1 1 . 1 8 ㎡ 1 7 一 般 居 室 タ イ プ ２ 有 / 無 有 / 無 9 . 9 4 ㎡ 7 タ イ プ ３ 有 / 無 有 / 無 1 1 . 1 2 ㎡ 1 タ イ プ ４ 有 / 無 有 / 無 1 2 . 3 6 ㎡ 1 タ イ プ ５ 有 / 無 有 / 無 1 1 . 3 6 ㎡ 1 タ イ プ ６ 有 / 無 有 / 無 ㎡ タ イ プ ７ 有 / 無 有 / 無 ㎡ タ イ プ ８ 有 / 無 有 / 無 ㎡ タ イ プ ９ 有 / 無 有 / 無 ㎡ タ イ プ 1 0 有 / 無 有 / 無 ㎡ ※ 「 一 般 居 室 個 室 」 「 一 般 居 室 相 部 屋 」 「 介 護 居 室 個 室 」 「 介 護 居 室 相 部 屋 」 「 一 時 介 護 室 」 の 別 を 記 入 共 用 施 設 共用便所における便房 ヶ 所 うち男女別の対応が可能な便房 ヶ 所 うち車椅子等の対応が可能な便房 ヶ 所 共 用 施 設 共用便所における便房 ５ ヶ 所 うち男女別の対応が可能な便房 ３ ヶ 所 うち車椅子等の対応が可能な便房 ２ ヶ 所

廊 下 幅 片 廊 下 ｍ 中 廊 下 1 . 8 2 ｍ 共 用 浴 室 ２ ヶ 所 個 室 ２ ヶ 所 大 浴 場 ヶ 所 共 用 浴 室 に お け る 介 護 浴 槽 ヶ 所 チ ェ ア ー 浴 ヶ 所 ヶ 所 リ フ ト 浴 ヶ 所 ス ト レ ッ チ ャ ー 浴 ヶ 所 そ の 他 （ ） ヶ 所 食 堂 １ あ り ２ な し 入居者や家族が利用できる調理設備 １ あ り ２ な し エ レ ベ ー タ ー １ あ り （ 車 椅 子 対 応 ） ２ あ り （ ス ト レ ッ チ ャ ー 対 応 ） ３ あ り （ 上 記 １ ・ ２ に 該 当 し な い ） ４ な し 消 防 用 設 備 等 消 火 器 １ あ り ２ な し 自動火災報知設備 １ あ り ２ な し ス プ リ ン ク ラ ー １ あ り ２ な し 防 火 管 理 者 １ あ り ２ な し 防 災 計 画 １ あ り ２ な し そ の 他

４ ． サ ー ビ ス の 内 容 （ 全 体 の 方 針 ） 運 営 に 関 す る 方 針 1.入 居 者 及 び ご 家 族 の 身 体 的 、 精 神 的 介 護 負 担 の 軽 減 を 図 る と 共 に 、 要 介 護 者 が 自 立 し た 生 活 を 営 め る よ う に 支 援 し ま す 。 2.家 庭 的 な 雰 囲 気 を 大 切 に し 、 そ の 人 ら し く 自 ら 出 来 る こ と を や っ て い か れ る よ う 自 立 性 を 尊 重 し 、 第 2 の 家 に な れ る よ う に 努 力 し て い き ま す 。 3.入 居 者 が 健 康 で 心 豊 か に 生 活 で き る よ う 安 ら ぎ と 活 力 の 場 を 提 供 し 、 衣 ・ 食 ・ 住 を 支 え て い き ま す 。 サ ー ビ ス の 提 供 内 容 に 関 す る 特 色 医 療 機 関 と の 連 携 に よ り 、 A D L の 維 持 を 行 い 自 立 支 援 の サ ポ ー ト を お こ な う 。 入浴、排せつ又は食事の介護 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 食 事 の 提 供 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 洗濯、掃除等の家事の供与 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 健 康 管 理 の 供 与 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 安否確認又は状況把握サービス １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 生 活 相 談 サ ー ビ ス １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し （ 介 護 サ ー ビ ス の 内 容 ）※ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 の 提 供 を 行 っ て い な い 場 合 は 省 略 可 能 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 加 算 の 対 象 と な る サ ー ビ ス の 体 制 の 有 無 個 別 機 能 訓 練 加 算 １ あ り ２ な し 夜 間 看 護 体 制 加 算 １ あ り ２ な し 医 療 機 関 連 携 加 算 １ あ り ２ な し 看 取 り 介 護 加 算 １ あ り ２ な し 認 知 症 専 門 ケ ア 加 算 （ Ⅰ ） １ あ り ２ な し （ Ⅱ ） １ あ り ２ な し サ ー ビ ス 提 供 体 制 強 化 加 算 （ Ⅰ ） イ １ あ り ２ な し （ Ⅰ ） ロ １ あ り ２ な し （ Ⅱ ） １ あ り ２ な し （ Ⅲ ） １ あ り ２ な し 人 員 配 置 が 手 厚 い 介 護 サ ー ビ ス の 実 施 の 有 無 １ あ り （ 介 護 ・ 看 護 職 員 の 配 置 率 ） ： １ ２ な し １ あ り ２ な し （ 医 療 連 携 の 内 容 ） 医 療 支 援 ※ 複 数 選 択 可 １ 救 急 車 の 手 配 ２ 入 退 院 の 付 き 添 い ３ 通 院 介 助 ４ そ の 他 （ ） 協 力 医 療 機 関 １ 名 称 菊 水 内 科 循 環 器 ク リ ニ ッ ク 住 所 札 幌 市 白 石 区 菊 水 ３ 条 ２ 丁 目 ４ － １ 診 療 科 目 内 科 ・ 循 環 器 内 科 ・ 消 化 器 内 科 協 力 内 容 訪 問 診 療

２ 名 称 医 療 法 人 社 団 響 さ く ら 内 科 ク リ ニ ッ ク 住 所 札 幌 市 白 石 区 東 札 幌 ４ 条 ４ 丁 目 1 - 1 8 診 療 科 目 内 科 協 力 内 容 訪 問 診 療 協 力 歯 科 医 療 機 関 名 称 医 療 法 人 社 団 響 さ く ら 歯 科 ク リ ニ ッ ク 住 所 札 幌 市 白 石 区 東 札 幌 ４ 条 ４ 丁 目 1 - 1 8 協 力 内 容 訪 問 歯 科 診 療 （ 入 居 後 に 居 室 を 住 み 替 え る 場 合 ） ※ 住 み 替 え を 行 っ て い な い 場 合 は 省 略 可 能 入 居 後 に 居 室 を 住 み 替 え る 場 合 ※ 複 数 選 択 可 １ 一 時 介 護 室 へ 移 る 場 合 ２ 介 護 居 室 へ 移 る 場 合 ３ そ の 他 （ ） 判 断 基 準 の 内 容 入 居 者 様 の ADL 等 の 低 下 に よ り 、 職 員 の 手 厚 い 補 助 が 必 要 と な っ た 場 合 手 続 き の 内 容 １ 、 ホ ー ム が 指 定 す る 医 師 の 意 見 を 聞 く ２ 、 概 ね ３ か 月 間 の 観 察 期 間 を 置 く ３ 、 本 人 ・ 保 証 人 （ 身 元 引 受 人 ） の 同 意 を 得 る 追 加 的 費 用 の 有 無 １ あ り ２ な し 居 室 利 用 権 の 取 扱 い 住 み 替 え 後 の 居 室 に 移 行 前払金償却の調整の有無 １ あ り ２ な し 従 前 の 居 室 と の 使 用 の 変 更 面 積 の 増 減 １ あ り ２ な し 便 所 の 変 更 １ あ り ２ な し 浴 室 の 変 更 １ あ り ２ な し 洗 面 所 の 変 更 １ あ り ２ な し 台 所 の 変 更 １ あ り ２ な し そ の 他 の 変 更 １ あ り （ 変 更 内 容 ） ２ な し （ 入 居 に 関 す る 要 件 ） 入 居 対 象 と な る 者 【 表 示 事 項 】 自 立 し て い る 者 １ あ り ２ な し 要 支 援 の 者 １ あ り ２ な し 要 介 護 の 者 １ あ り ２ な し 留 意 事 項 入 居 契 約 書 に 準 ず る 契 約 の 解 除 の 内 容 入 居 契 約 書 に 準 ず る １ 、 入 居 者 が 死 亡 し た 場 合 ２ 、 入 居 者 、 又 は 事 業 者 か ら 解 約 し た 場 合 事 業 主 体 か ら 解 約 を 求 め る 場 合 解 約 条 項 入 居 契 約 書 に 準 ず る 解 約 予 告 期 間 １ ヶ 月 入居者から解約予告期間 １ ヶ 月 体 験 入 居 の 内 容 １ あ り （ 内 容 ： ） ２ な し 入 居 定 員 2 7 人 そ の 他 保 証 人 （ 身 元 引 受 人 ） が 設 定 出 来 な い 場 合 は 要 相 談

５ ． 職 員 体 制 ※ 有 料 老 人 ホ ー ム の 職 員 に つ い て 記 載 す る こ と （ 同 一 法 人 が 運 営 す る 他 の 事 業 所 の 職 員 に つ い て は 記 載 す る 必 要 は あ り ま せ ん ） （ 職 員 別 の 職 員 数 ） 職 員 数 （ 実 人 数 ） 常 勤 換 算 人 数 ※ １ ※ ２ 合 計 常 勤 非 常 勤 管 理 者 1 1 1 . 0 人 生 活 相 談 員 1 1 1 . 0 人 直 接 処 遇 職 員 7 3 4 5 . 0 人 介 護 職 員 3 4 看 護 職 員 機 能 訓 練 指 導 員 計 画 作 成 担 当 者 栄 養 士 調 理 員 3 3 3 . 0 人 事 務 員 そ の 他 職 員 4 4 2 . 0 人 １ 週 間 の う ち 、 常 勤 の 従 業 者 が 勤 務 す べ き 時 間 数※ ２ _{4 0 時 間} ※ １ 常 勤 換 算 人 数 と は 、 当 該 事 業 所 の 従 業 者 の 勤 務 延 時 間 数 を 当 該 事 業 所 に お い て 常 勤 の 従 業 者 が 勤 務 す べ き 時 間 数 で 除 す る こ と に よ り 、 当 該 事 業 所 の 従 業 者 の 人 数 を 常 勤 の 従 業 者 の 人 数 に 換 算 し た 人 数 を い う 。 ※ ２ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 を 提 供 し な い 場 合 は 、 記 入 不 要 （ 資 格 を 有 し て い る 介 護 職 員 の 人 数 ） 合 計 常 勤 非 常 勤 社 会 福 祉 士 介 護 福 祉 士 3 2 1 実 務者研修の修了者 1 1 初 任者研修の修了者 5 2 3 介 護 支 援 専 門 員 （ 資 格 を 有 し て い る 機 能 訓 練 指 導 員 の 人 数 ） 合 計 常 勤 非 常 勤 看 護 師 及 び 准 看 護 師 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 柔 道 整 復 士 あん摩マッサージ指圧師

（ 夜 勤 を 行 う 看 護 ・ 介 護 職 員 の 人 数 ） 夜 勤 帯 の 設 定 時 間 （ 1 6 . : 3 0 ～ 9 : 3 0 ） 平 均 人 数 最 少 時 人 数（ 休 憩 者 等 を 除 く ） 看 護 職 員 人 人 介 護 職 員 1 人 0 人 （ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 の 提 供 体 制 ） 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 利 用 者 に 対 す る 看 護 ・ 介 護 職 員 の 割 合 （ 一 般 型 特 定 施 設 以 外 の 場 合 、 本 欄 は 省 略 可 能 ） 契 約 上 の 職 員 配 置 比 率※ 【 表 示 事 項 】 ａ 1 . 5 ： 1 以 上 ｂ 2 ： 1 以 上 ｃ 2 . 5 ： 1 以 上 ｄ 3 ： 1 以 上 実 際 の 配 置 比 率 （記入日時点での利用者数：常勤換算職員数） ： １ ※ 広 告 、 パ ン フ レ ッ ト 等 に お け る 記 載 内 容 に 合 致 す る も の を 選 択 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 で あ る 有 料 老 人 ホ ー ム の 介 護 サ ー ビ ス 提 供 体 制 （ 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 以 外 の 場 合 、 本 欄 は 省 略 可 能 ） ホ ー ム の 職 員 数 人 訪問介護事業所の名称 訪問看護事業所の名称 通所介護事業の名称 （ 職 員 の 状 況 ） 管 理 者 他 の 職 務 と の 兼 務 １ あ り ２ な し 業 務 に 係 る 資 格 等 １ あ り 資格等の名称 ヘ ル パ ー 2 級 ・ ガ イ ド ヘ ル パ ー ・ 福 祉 住 環 境 コ ー デ ィ ネ ー タ ー ２ 級 ２ な し 看 護 職 員 介 護 職 員 生活相談員 機能訓練指導員 計画作成担当者 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 前年度１年間の採用者数 1 前年度１年間の退職者数 1 業 務 に 従 事 し た 経 験 年 数 に 応 じ た 職 員 の 人 数 １ 年 未 満 １ 年 以 上 ３ 年 未 満 2 ３ 年 以 上 ５ 年 未 満 1 ５ 年 以 上 1 0 年 未 満 2 1 1 0 年 以 上 2 1 従 業 者 の 健 康 診 断 の 実 施 状 況 １ あ り ２ な し

６ ． 利 用 料 金 （ 利 用 料 金 の 支 払 い 方 法 ） 居 住 の 権 利 形 態 【 表 示 事 項 】 １ 利 用 権 方 式 ２ 建 物 賃 貸 借 方 式 ３ 終 身 建 物 賃 貸 借 方 式 利 用 料 金 の 支 払 い 方 式 【 表 示 事 項 】 １ 全 額 前 払 い 方 式 ２ 一 部 前 払 い ・ 一 部 月 払 い 方 式 ３ 月 払 い 方 式 ４ 選 択 方 式 ※ 該 当 す る 方 式 を 全 て 選 択 １ 全 額 前 払 い 方 式 ２ 一部前払い・一部月払い方式 ３ 月 払 い 方 式 年 齢 に 応 じ た 金 額 設 定 １ あ り ２ な し 要介護状態に応じた金額設定 １ あ り ２ な し 入 院 等 に よ る 不 在 時 に お け る 利 用 料 金 （ 月 払 い ） の 取 扱 い １ 減 額 な し ２ 日 割 り 計 算 で 減 額 ３ 不 在 期 間 が 30日 以 上 の 場 合 に 限 り 、 日 割 り 計 算 で 減 額 利 用 料 金 の 改 定 条 件 人 件 費 ・ 物 価 ・ 公 共 料 金 等 の 高 騰 が 著 し い 場 合 手 続 き 文 章 に て 説 明 （ 利 用 料 金 の プ ラ ン 【 代 表 的 な プ ラ ン を ２ 例 】 ） プ ラ ン １ プ ラ ン ２ 入 居 者 の 状 況 要 介 護 度 年 齢 歳 歳 居 室 の 状 況 床 面 積 1 1 . 1 8 ㎡ 1 1 . 1 8 ㎡ 便 所 １ あ り ２ な し １ あ り ２ な し 浴 室 １ あ り ２ な し １ あ り ２ な し 台 所 １ あ り ２ な し １ あ り ２ な し 入 居 時 点 で 必 要 な 費 用 前 払 金 円 円 敷 金 7 2 , 0 0 0 円 7 2 , 0 0 0 円 月 額 費 用 の 合 計 家 賃 3 6 , 0 0 0 円 3 6 , 0 0 0 円 サ ー ビ ス 費 用 特定施設入居者生活介護※１の費用 介 護 保 険 外 ※ ２ 食 費 の 費 用 3 9 , 0 0 0 円 3 9 , 0 0 0 円 管 理 費 1 4 , 0 0 0 円 6 , 0 0 0 円 介 護 費 用 光 熱 水 費 1 8 , 0 0 0 円 1 8 , 0 0 0 円 そ の 他 （ 生 活 支 援 費 ） 1 4 , 0 0 0 円 8 , 0 0 0 円 ※ １ 介 護 予 防 ・ 地 域 密 着 型 の 場 合 を 含 む 。 ※ ２ 有 料 老 人 ホ ー ム 事 業 と し て 受 領 す る 費 用 （ 訪 問 介 護 な ど の 介 護 保 険 サ ー ビ ス に 関 わ る 介 護 費 用 は 、 同 一 法 人 に よ っ て 提 供 さ れ る 介 護 サ ー ビ ス で あ っ て も 、 本 欄 に は 記 入 し て い な い ）

（ 利 用 料 金 の 算 定 根 拠 ） 費 目 算 定 根 拠 家 賃 建 物 の 賃 借 料 、 設 備 備 品 費 等 を 基 礎 と し て １ 室 あ た り の 家 賃 を 算 出 し た 。 敷 金 家 賃 の ２ ヶ 月 分 介 護 費 用 ※ 介 護 保 険 サ ー ビ ス の 自 己 負 担 額 は 含 ま な い 。 管 理 費 共 用 施 設 の 維 持 管 理 修 繕 費 、 事 務 管 理 部 門 等 の 人 件 費 ・ 事 務 費 食 費 厨 房 維 持 費 、 及 び １ 日 ３ 食 を 提 供 す る た め の 費 用 光 熱 水 費 建 物 全 光 熱 水 費 用 実 費 支 払 い 分 の 居 室 あ た り の 平 均 費 用 利 用 者 の 個 別 的 な 選 択 に よ る サ ー ビ ス 利 用 料 別 添 ２ そ の 他 の サ ー ビ ス 利 用 料 生 活 支 援 サ ー ビ ス の 人 件 費 ・ 事 務 費 （ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 に 関 す る 利 用 料 金 の 算 定 根 拠 ） ※ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 の 提 供 を 行 っ て い な い 場 合 は 省 略 可 能 費 用 算 定 根 拠 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護※ に 対 す る 自 己 負 担 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護※ に お け る 人 員 配 置 が 手 厚 い 場 合 の 介 護 サ ー ビ ス （ 上 乗 せ サ ー ビ ス ） ※ 介 護 予 防 ・ 地 域 密 着 型 の 場 合 を 含 む 。 （ 前 払 金 の 受 領 ） ※ 前 払 金 を 受 領 し て い な い 場 合 は 省 略 可 能 算 定 根 拠 想 定 居 住 期 間 （ 償 却 年 月 数 ） ヶ 月 償 却 の 開 始 日 入 居 日 想 定 居 住 期 間 を 超 え て 契 約 が 継 続 す る 場 合 に 備 え て 受 領 す る 額 （ 初 期 償 却 額 ） 円 初 期 償 却 率 ％ 返 還 金 の 算 定 方 法 入居後３月以内の契約終了 入居後３月を超えた契約終了 前 払 金 の 保 全 先 １ 連帯保証を行う銀行等の名称 ２ 信託契約を行う信託会社等の名称 ３ 保証保険を行う保険会社の名称 ４ 全 国 有 料 老 人 ホ ー ム 協 会 ５ そ の 他 （ 名 称 ： ）

７ ． 入 居 者 の 状 況 【 冒 頭 に 記 載 し た 記 入 日 現 在 】 （ 入 居 者 の 人 数 ） 性 別 男 性 9 人 女 性 1 8 人 年 齢 別 6 5 歳 未 満 2 人 6 5 歳 以 上 7 5 歳 未 満 1 人 7 5 歳 以 上 8 5 歳 未 満 1 1 人 8 5 歳 以 上 1 3 人 要 介 護 度 別 自 立 3 人 要 支 援 １ 1 人 要 支 援 ２ 1 人 要 介 護 １ 1 1 人 要 介 護 ２ 6 人 要 介 護 ３ 1 人 要 介 護 ４ 2 人 要 介 護 ５ 2 人 入 居 期 間 別 ６ ヶ 月 未 満 2 人 ６ ヶ 月 以 上 １ 年 未 満 8 人 １ 年 以 上 ５ 年 未 満 1 1 人 ５ 年 以 上 1 0 年 未 満 6 人 1 0 年 以 上 1 5 年 未 満 0 人 1 5 年 以 上 0 人 （ 入 居 者 の 属 性 ） 平 均 年 齢 8 1 . 8 歳 入 居 者 数 の 合 計 2 7 人 入 居 率※ _{1 0 0 ％} ※ 入 居 者 数 の 合 計 を 入 居 定 員 数 で 除 し て 得 ら れ た 割 合 。 一 時 的 に 不 在 と な っ て い る 者 も 入 居 者 に 含 む 。 （ 前 年 度 に お け る 退 去 者 の 状 況 ） 退 去 先 別 の 人 数 自 宅 等 0 人 社 会 福 祉 施 設 3 人 医 療 機 関 5 人 死 亡 者 3 人 そ の 他 0 人 生 前 解 約 の 状 況 施 設 側 の 申 し 出 0 人 （ 解 約 事 由 の 例 ） 入 居 者 側 の 申 し 出 0 人 （ 解 約 事 由 の 例 ）

８ ． 苦 情 ・ 事 故 等 に 関 す る 体 制 （ 利 用 者 か ら の 苦 情 に 対 応 す る 窓 口 等 状 況 ） ※ 複 数 あ る 場 合 は 欄 を 増 や し て 記 入 こ と 。 窓 口 の 名 称 ミ モ レ 北 51 条 （ 事 務 所 内 ） 施 設 長 ： 黒 田 伸 一 電 話 番 号 090-8638-3764 対 応 し て い る 時 間 平 日 9 ： 0 0 ～ 1 8 ： 0 0 土 曜 日 曜 ・ 祝 日 定 休 日 土 日 祝 祭 日 窓 口 の 名 称 株 式 会 社 KS サ ー ビ ス （ 本 社 総 務 ） 電 話 番 号 011-750-1007 対 応 し て い る 時 間 平 日 9 ： 0 0 ～ 1 8 ： 0 0 土 曜 日 曜 ・ 祝 日 定 休 日 土 日 祝 祭 日 窓 口 の 名 称 札 幌 市 保 健 福 祉 局 高 齢 保 健 福 祉 部 介 護 保 険 課 電 話 番 号 011-211-2547（ 代 表 ） 対 応 し て い る 時 間 平 日 8： 45～ 17： 15 土 曜 日 曜 ・ 祝 日 定 休 日 土 日 祝 祭 日 窓 口 の 名 称 札 幌 市 社 会 福 祉 協 議 会 福 祉 サ ー ビ ス 苦 情 相 談 電 話 番 号 0 1 1 － 6 3 2 － 0 5 5 0 対 応 し て い る 時 間 平 日 9 時 0 0 分 ～ 1 7 時 0 0 分 土 曜 日 曜 ・ 祝 日 定 休 日 土 日 祝 祭 日 窓 口 の 名 称 札 幌 市 社 会 福 祉 協 議 会 高 齢 者 ・ 障 が い 者 生 活 あ ん し ん 支 援 セ ン タ ー 電 話 番 号 0 1 1 － 6 3 2 － 0 5 5 0 対 応 し て い る 時 間 平 日 9 時 0 0 分 ～ 1 7 時 0 0 分 土 曜 日 曜 ・ 祝 日 定 休 日 土 日 祝 祭 日 （ サ ー ビ ス の 提 供 に よ り 賠 償 す べ き 事 故 が 発 生 し た と き の 対 応 ） 損 害 賠 償 責 任 保 険 の 加 入 状 況 １ あ り （ そ の 内 容 ） 損 害 保 険 ジ ャ パ ン 日 本 興 亜 ・ 施 設 所 有 管 理 者 、 生 産 物 ２ な し 介護サービスの提供により賠償 すべき事故が発生したときの対応 １ あ り （ そ の 内 容 ） 事 故 対 応 マ ニ ュ ア ル ２ な し 事故対応及びその予防のための指針 １ あ り ２ な し

（ 利 用 者 等 の 意 見 を 把 握 す る 体 制 、 第 三 者 に よ る 評 価 の 実 施 状 況 等 ） 利 用 者 ア ン ケ ー ト 調 査 、 意 見 箱 等 利 用 者 の 意 見 等 を 把 握 す る 取 組 の 状 況 １ あ り 実 施 日 結果の開示 １ あ り ２ な し ２ な し 第 三 者 に よ る 評 価 の 実 施 状 況 １ あ り 実 施 日 評価機関名称 結果の開示 １ あ り ２ な し ２ な し ９ ． 入 居 希 望 者 へ の 事 前 の 情 報 開 示 入 居 契 約 書 の 雛 形 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 管 理 規 程 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 事 業 収 支 計 画 書 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 財 務 諸 表 の 要 旨 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 財 務 諸 表 の 原 本 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い

10． そ の 他 運 営 懇 談 会 １ あ り （ 開 催 頻 度 ） 年 1 回 ２ な し １ 代替措置あり （ 内 容 ） ２ 代 替 措 置 な し 提 携 ホ ー ム へ の 移 行 【 表 示 事 項 】 １ あ り （ 提 携 ホ ー ム 名 ： ） ２ な し 有 料 老 人 ホ ー ム 設 置 時 の 老 人 福 祉 法 第 29条 第 １ 項 に 規 定 す る 届 出 １ あ り ２ な し ３ サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 の 登 録 を 行 っ て い る た め 、 高 齢 者 の 居 住 の 安 定 確 保 に 関 す る 法 律 第 23 条 の 規 定 に よ り 、 届 出 が 不 要 高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に 規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録 １ あ り ２ な し 有料老人ホーム設置運営指導指針 「第6 規模及び構造設備」に合致しない事項 １ あ り ２ な し 合致しない事項がある場合 耐 火 ・ 準 耐 火 で は な い 「 第 7 既 存 建 築 物 等 の 活 用 の 場 合 等 の 特 例 」 へ の 適 合 性 １ 適 合 し て い る （ 代 替 措 置 ） ２ 適 合 し て い る （ 将 来 の 改 善 計 画 ） ３ 適 合 し て い な い 有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項 １ ． 中 廊 下 2 . 7 ｍ 以 上 で は な い ２ ． エ レ ベ ー タ ー は ス ト レ ッ チ ャ ー に 対 応 し て い な い ３ ． 居 室 は 1 3 ㎡ 以 上 で は な い 不適合事項がある場合の内容 体 験 入 居 を 実 施 し て い な い

添 付 書 類 ：

別 添 １ （ 別 に 実 施 す る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ） 別 添 ２ （ 個 別 選 択 に よ る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ） ※ 様 説 明 年 月 日 年 月 日 説 明 者 署 名 ※ 契 約 を 前 提 と し て 説 明 を 行 っ た 場 合 は 、 説 明 を 受 け た 者 の 署 名 を 求 め る 。

別 添 １ 事 業 主 体 が 札 幌 市 内 で 実 施 す る 他 の 介 護 サ ー ビ ス 介 護 サ ー ビ ス の 種 類 事業所の名称 所 在 地 ＜ 居 宅 サ ー ビ ス ＞ 訪 問 介 護 あ り な し 訪 問 介 護 ス テ ー シ ョ ン N o n no 札 幌 市 東 区 北 1 6 条 東 5 丁 目 4 番 3 号 訪 問 入 浴 介 護 あ り な し 訪 問 看 護 あ り な し 訪 問 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン あ り な し 居 宅 療 養 管 理 指 導 あ り な し 通 所 介 護 あ り な し 通 所 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン あ り な し 短 期 入 所 生 活 介 護 あ り な し 短 期 入 所 療 養 介 護 あ り な し 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 あ り な し 福 祉 用 具 貸 与 あ り な し 特 定 福 祉 用 具 販 売 あ り な し ＜ 地 域 密 着 型 サ ー ビ ス ＞ 定 期 巡 回 ・ 随 時 訪 問 介 護 ・ 看 護 あ り な し 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 あ り な し 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 あ り な し 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 あ り な し 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 あ り な し 地 域 密 着 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 あ り な し 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 入 所 者 生 活 介 護 あ り な し 看 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 あ り な し 居 宅 介 護 支 援 あ り な し ＜ 居 宅 介 護 予 防 サ ー ビ ス ＞ 介 護 予 防 訪 問 介 護 あ り な し 訪 問 介 護 ス テ ー シ ョ ン N o n no 札 幌 市 東 区 北 1 6 条 東 5 丁 目 4 番 3 号 介 護 予 防 訪 問 入 浴 介 護 あ り な し 介 護 予 防 訪 問 看 護 あ り な し 介 護 予 防 訪 問 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン あ り な し 介 護 予 防 居 宅 療 養 管 理 指 導 あ り な し 介 護 予 防 通 所 介 護 あ り な し 介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン あ り な し 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 あ り な し 介 護 予 防 短 期 入 所 療 養 介 護 あ り な し 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 あ り な し 介 護 予 防 福 祉 用 具 貸 与 あ り な し 特 定 介 護 予 防 福 祉 用 具 販 売 あ り な し ＜ 地 域 密 着 型 介 護 予 防 サ ー ビ ス ＞ 介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 あ り な し 介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 あ り な し 介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 あ り な し 介 護 予 防 支 援 あ り な し ＜ 介 護 保 険 施 設 ＞ 介 護 老 人 福 祉 施 設 あ り な し 介 護 老 人 保 健 施 設 あ り な し 介 護 療 養 型 医 療 施 設 あ り な し

別添２ 有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表 特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無 あり なし 特定施設入居者生活介護 費で、実施するサービス （利用者一部負担※１_） 個別利用料で実施するサービス 備 考 （ 利 用 者 が 全 額 負 担） 包 含※ ２ 都 度 ※２ 料金 ※３ 介護サービス 食事介助 あり なし あり なし 排泄介助・おむつ交換 あり なし あり なし おむつ代 あり なし 入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり なし 特浴介助 あり なし あり なし 身辺介助（移動・着替え等） あり なし あり なし 機能訓練 あり なし あり なし 通院介助 あり なし あり なし ※付添いができる範囲を明確化すること 生活サービス 居室清掃 あり なし あり なし リネン交換 あり なし あり なし 日常の洗濯 あり なし あり なし 居室配膳・下膳 あり なし あり なし 利用者様体調不良時対応（生活支援費に含む） 入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり なし 主菜に関して対応（生活支援費に含む） おやつ あり なし 理容師による理美容サービス あり なし 外部からの訪問理美容 買い物代行 あり なし あり なし 1,700 円/ｈ以降 500 円/30 分 札幌市内全域とし職員の稼働時間いて算定。交通費は実費にて清算 役所手続き代行 あり なし あり なし 1,700 円/ｈ以降 500 円/30 分 札幌市内全域とし職員の稼働時間いて算定。交通費は実費にて清算 金銭・貯金管理 あり なし 200 円/月 適宜実施 健康管理サービス 定期健康診断 あり なし 健康相談 あり なし あり なし 適宜実施（生活支援費に含む） 生活指導・栄養指導 あり なし あり なし 適宜実施（生活支援費に含む） 服薬支援 あり なし あり なし 適宜実施（生活支援費に含む） 生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし あり なし 適宜実施（生活支援費に含む） 入退院時・入院中のサービス 移送サービス あり なし あり なし 入退院時の同行 あり なし あり なし 2,200 円/ｈ以降 700 円/30 分 札幌市内全域とし職員の稼働時間いて算定。院内付添い可能 入院中の洗濯物交換・買い物 あり なし あり なし 1,700 円/ｈ以降 500 円/30 分 適宜実施。職員の稼働時間にて算定 入院中の見舞い訪問 あり なし あり なし 適宜実施（生活支援費に含む） ※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担） ※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。 ※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。