（第１号様式）
平成 年 月 日
成 田 市 長 様
所 在 地 商号又は名称
代表者職氏名 印
参 加 表 明 書
成田浄化センター施設計画基本構想策定支援業務委託について、下記の書類 を添えて参加表明書を提出致します。
記
１ 添付書類
・会社概要書 （第２号様式） ・し尿処理施設の施設整備に係る業務経歴書（第３号様式） ・業務の実施体制表 （第４号様式）
・配置予定者調書（管理技術者） （第５号様式 その１） ・配置予定者調書（担当技術者） （第５号様式 その２） ・配置予定者調書（照査技術者） （第５号様式 その３） ・協力会社の概要 （第６号様式）
(連絡先)
（第２号様式）
会社概要書 法人等名
本店所在地 資本金
市内又は県内事務所 （ある場合）
従業員数
（ 平 成 30 年 ３ 月 現 在）
事務系 技術系 その他 合 計 人 人 人 人 有資格者がいる
場合は、その資 格保有者数を記 入すること。
技術士（総合技術監理部門 衛生工学、環境） 名 技術士（環境部門 環境影響評価） 名 技術士（衛生工学部門 廃棄物関係） 名
技術士（その他の部門） 名
業務内容
（第３号様式）
し尿処理施設の施設整備に係る業務経歴書 （平成20年度以降に完了した業務）
業務名 発注者 契約期間 業 務 内 容
1部（写しでも可）を添付すること。 （第４号様式）
業務の実施体制表
氏 名 担当業務 専門分野
管理技術者
担当技術者
照査技術者
実施体制の組織図
（第５号様式 その１）
配置予定者調書（管理技術者） 担当業務
氏 名
所属・役職名
生年月日 （年 齢） 経 歴 等
業務経験 年 数
調査等実績年数
専門分野
資 格 等
参 加し た主 要な 調査の概要と 担当した分野
その他 研究・講演 実績等
（第５号様式 その２）
配置予定者調書（担当技術者） 担当業務
氏 名
所属・役職名
生年月日 （年 齢） 経 歴 等
業務経験 年 数
調査等実績年数
専門分野
資 格 等
参 加し た主 要な 調査の概要と 担当した分野
その他 研究・講演 実績等
（第５号様式 その３）
配置予定者調書（照査技術者） 担当業務
氏 名
所属・役職名
生年月日 （年 齢） 経 歴 等
業務経験 年 数
調査等実績年数
専門分野
資 格 等
参 加し た主 要な 調査の概要と 担当した分野
その他 研究・講演 実績等
（第６号様式）
協力会社の概要 法人等の名称
所 在 地
代表者職・氏名
業 務 実 績
本業務に関わる 担当予定者数
協力を受ける 内容・理由
（第７号様式）
平成 年 月 日
技 術 提 案 書
成 田 市 長 様
所 在 地 商号又は名称
代表者職氏名 印
成田浄化センター施設計画基本構想策定支援業務委託について、次の書類を 添えて技術提案書を提出いたします。
記
添 付 書 類
・業務の実施方針 （Ａ４版３枚以内 任意様式） ・実施スケジュール案 （Ａ３版１枚以内 任意様式） ・業務の具体的作業内容 （Ａ４版３枚以内 任意様式） ・特定テーマ（当該業務実施に当た
り、考えられる課題、留意事項とそ の対応案について）
(Ａ４版３枚以内 任意様式)
・参考見積書（内訳書含む） (Ａ４版 任意様式)
業務内訳書を記載し、法人（団体） 所在地、名称及び代表者名を記入し、 代表者印を押印すること。
(連絡先)
