第
号様式
第
条関係
武蔵野市長
殿
記
郵便番号
180-8777
注添付書類
事業企画書 前年度 活動計算書及び計算書類 注記又 収支決算書
事業収支予算書 貸借対照表
当 年度 活動計画書 当 年度 年間役員名簿 当 年度 活動予算書 定款
前年度 事業報告書 10 他市長 必要 認
こ 実施 い 日 放課後学習支援 試行的 上乗せ 実施
あ 事業実施 あ こ 連携 い 事業
者 機関 連携 こ 参加 児童 生徒 け 連携先
新 視点 持 い こ 放課後 居場所 必要
児童 生徒 対 地域 理解 支援 輪 広 こ
事業目的
フ ク ミ 番号
事業名称
土曜日○○教室
事業期間
準備
終
了ま
及びイベン
等実施予定日時
成」0
4
～
成」1
」
学習教室 知 合い 児童 生徒 多 時間 共
交流 節 ベントや体験学習へ 参加 機会 提供 こ
参加者 情操面 含 社会性 向上 図 さ 少 多
方 接 機会 設け こ 人 わ 経験 積 う
こ 目的 い
申請す
理由
0422-51-2000
団体設立
経緯
学校 授業 分 い 塾 行 経済的 余裕
い 相談 受け 個別 学習支援 ンテ 行 い
参加児童 生徒 生活 ム 整え こ 学習意欲や社会性 向上
考え学習支援 い放課後 居場所 事業へ 展開
参加者及 タッ 増加 伴い組織 営 円滑 行う NPO法人
主
事業
容
親家庭 生活 余裕 い家庭 児童 生徒 対 学習支援
事業 放課後 居場所 事業
補助金担当者連絡先
電 番号
0422-60-1830
メ
npo@city.musashino.lg.jp
△△△△
申請金
「00,000円
特定非営利活動法人
代表者
肩書及び氏名
理事長
△△△△
補助金担当者氏名
従 事務所 市場合 当 事務所 記入す こ
申請法人所在地
○○○○
武蔵野市緑
「-「-「8
武蔵野市役所西棟】階
武蔵野市特定非営利活動法人補助金交付申請書
武蔵野市特定非営利活動法人補助金を受け
い
武蔵野市特定非営利活動法人補助金
交付要綱第
条
規定
添付書類を添え
下記
申請します
申請年月日
成」0
5
10日
申請法人名称
第
号様式
第
条関係
※
※
※
※
事業実施体制
事業企画書
事業名称
団体名
実施予定期間
事業目的
事業
容
特定非営利活動法人
○○○○
土曜日○○教室
申請事業 実施 団体 組織強化 運営 う 役立 具体的 記入し く さい
外部団体 連携 事業実施 法人 活動 認知 さ 展開
見込
事業を実施す あ 団体 部体制 責任者 従事予定人数 役 割分担 を具体的 記入し く さい
事業責任者：△△△△ 当法人 タッ 1～」 大学生 ンテ 5
参加者 外部機関 連絡調整 事業責任者 講師役 務 当法人
タッ 担当
け具体的 い こ 何を う 誰を対象 実施す 事業規模及び事業 全体像 分 う 記入し く さい
当法人 学習教室 日 放課後 登録 参加 い 小学
生 中学生 対象 1回 「回 体験型事業 土日祝 実施
定員「0
体験型事業 福祉施設 ンテ 体験 ○○工場見学 節
実感 ベント 地域 事業 へ 参加 予定
ンテ 体験 学習教室 会場 利用 い ○○老人 ム
実施 施設了解済 日程 今後調整
体験プロ ム案 】 ：奥多摩○○キャンプ場 バ ベキュ 川
8 ：○○工場 見学 ンテ 体験 1回目 9 ：秋祭 参
加 10 ：○○体験 11 ： ンテ 体験 「回目 1「 ： マ
会 せ 教室 1 ： ンテ 体験 」回目 参加者 企
ベント
こ 事業 求 い 何を目的 し 実施す 事業 を企画す 至 動機 合わ 具体的 記入し く さい
生活 余裕 い家庭 い 学校以外 学習 機会 そ 他体験 機
会 少 あ こ そ う 家庭 児童生徒 対
放課後 居場所事業 大学生 ンテ 学習支援 行
い 日 放課後以外 場 集 仲間 士 交流
節 ベントや体験学習へ 参加 機会 提供 こ 参加者 情操
面 含 社会性 向上 図 さ 少 多 方 接 機会
設け こ 人 わ 経験 積 うこ 目的 い
事業を実施す
こ
団体
今
後
展望
事業実施
効
果及び成果
※事業 準備 終了ま 期間を記入し く さい
成」0 4 1日～ 成」1 」 」1日
※ う 課 解決 記入し く さい
参加 子 日々 学習教室 顔 合わせ い 仲間 体
験活動 共 こ 立 防 学ぶこ 人 関わ こ 楽 さ
知 成長 い こ 地域 福祉施設 ンテ 体
験 行うこ こ 子 問題 関わ 薄 方々へ 現代
子 置 状況へ 理解 さ 協力 促 こ
※企画 準備 運営成果 確認 項目 分け 記入し く さい
企 プロ ム作成 ：4 ～5
参加者募集：【
事業実施及 そ 準備：】 ～1
営成果 確認 次 度計 検討：「 ～」
ケ
ュ
第
号様式
第
条関係
注 事業を実施す 活用す 収入を 収入 項目別 記入し く さい 事業を実施す 必要 費用を全 支出 項目別 記入し く さい
