※退職所得分に記入された場合のみ記入。
退職手当等に係る所得割額がある場合 に記入してください。 なお、この欄に記入された場合は、納入 済通知書の裏面の「市民税・県民税納入 申告書」（記入例P31参照）に必要事項を 記入し、別途「退職手当等に係る納入内 訳書」も提出してください。 ☞「退職手当等に係る納入内訳書」ｐ３1参照 毎月の給料より徴収した税額を記入しま す。なお、一括徴収した税額がある場合 は、一括徴収分を含めて記入してくださ い。（注意）一括徴収分を一段下の「退職 所得分」に記入しないでください。） 神戸市中央区加納町６丁目５番１号 日31
年10
合 計 額 650-0001 納 期 限7
月 円 万 納 入 金 額 退 職 所 得 分 給 与 分 （ 特 別 徴 収 義 務 者 の 所 在 地 ・ 名 称 ） 148 領 収 日 付 印 （ 納 入 者 保 管 ） 株式会社 ＫＯＯＢＥ 様 上記のとおり領収しました。 0 0兵 庫 県
2 市区町村コード 8 1 指定番号を印字しています。 納入月等を印字しています。印字のない 納入書を使用するときは、納入月等を記 入してください。 千 十 加 入 者 名 十 神戸市会計管理者22876543
千 百 百 個 人 市 民 税 指 定 番 号 ０１１３０－６－９６００２４ 処 理 事 項 欄8 5 9 0 1 2
（納期限 7月10日）神 戸 市
0領 収 証 書 公
個 人 県 民 税 口 座 番 号 億 平成31年6月分 （一括徴収分を含む。） 延 滞 金 〒 平成納入書の記入例（納入書表面）
納入申告書の記入例（納入書裏面）→P33参照
1 転勤・転籍 2 退職 ➊ 特別徴収継続 3 死亡 4 休職 ➋ 一括徴収 5 長欠 ➌ 普通徴収 6 そ の他 （本人が納付） a 支払少額 b 支払不定期 c 上記以外（ ） ※ 事業主及び従業員のみの希望に よ る 普通徴収への切替はで き ません。 新し い 勤務先へは、 徴収し 、納入す る よ う連絡済で す 。 該当す る 項目に ○ をし てく ださ い 。 →本人印→ 円 該当す る 項目に ○ をし てく ださ い 。なお 、異動年月日が1月1日～4月31日の場合は、 原則、一括徴収し てく ださ い 。 1 異動年月日が6月1日～12月31日で かつ本人から の申出がな い た め 2 新しい 勤務先で 特別徴収の継続の希望がある た め 3 異動年月日が1月1日～4月30日で かつ給与及び退職手当等から未徴収税額( ウ) を一括徴収で き な い た め 4 死亡によ る 退職のた め 1 2 3 退職等に よ り給与等の支給がな く な っ た場合、その年の１ 月１ 日から 退職時まで の間で 確定し た給与等の支払額と 給与等から 控除し た社会保険料額を 「 １ 月１ 日以降退職時ま で の給与支払額」 欄及び「 控除社会保険料額」 欄に 記入し て く ださ い。 退職者に つ いて は、本書と は別に 、翌年の1 月3 1 日（ 土日の場合は、2 月第1 月曜日） まで に 給与支払報告書（ 個人別明細書及び総括表） を提出し て く ださ い。 本書は、 特別徴収（ 個人の市県民税（ 住民税） を給与引去りし て いる ） の従業員等が、退職及び転勤等し た場合に 、ご提出いただく 用紙で す。 提 出 期 限 は 、 該 当 の 従 業 員 等 の 給与等の最終支給月の翌月1 0 日まで で す。 従業員等の住所変更のみの場合は、提出不要で す。 特別徴収 指定番号 名称 所在地〒 左記の一括徴収した 税額は
＿＿月分
（翌月10日納期限）で 納入しま す 。 月割額 ＿＿＿＿＿＿円を
＿＿月分
（翌月10日納期限）から ➌ 一括徴収しな い （普通徴収の） 場合 （➊・➋に当て はま ら な い 場合は、記入し て ください。 ） 注 意 事 項 等 新しい 勤務先 （特別徴収義務者） 担 当 者 年 月 日 異動後の未徴収 税額の徴収方法 ｜ ｜ ｜ ｜ 円 円 異動の事由 ｜ ｜ 1 異動年月日が12月31日以前で かつ本人から の申出があっ た た め 給 与 所 得 者 異動後 1月1日 現在 住 所 （ウ ） 未徴収税額 （ア ）-（イ） （イ） 徴収済税額 （ア ） 特別徴収税額 （年税額） ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 円 月分から 月分ま で 月分から 月分ま で 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 生 円 円 本人印 特別徴収 指定番号 宛名番号 特別徴収 指定番号 1月1日以降退職時 までの給与支払額 電話 31 年 度 30 年 度 - - - 宛名番号道府県民税
異動 年月日 新 姓に
係る給与所得者異動届出書
所在地〒 名称 ㊞ 市町村長 平成 年 月 日 提出 （ 特 別 徴 収 義 務 者 ） 給 与 支 払 者 担 当 者 係市町村税
特別徴収
給与支払報告
氏名 整理番号 個人番号又は法人番号 個人番号 生年月日 フリガナ 氏名 F E D C B A ➊ 特別徴収継続 の場合 （給与所得者が、新し い 勤務先で 特別徴収す る 場合は記入して ください。 ） ➋ 一括徴収 の場合 （給与等の支給が終わっ た 後の未徴収税額を一括徴収す る 場合は、記入し て ください。 ） 2 異動年月日が1月1日以降で かつ特別徴収の継続の希望がない た め 徴収予定額合計 (( ウ )と同額) 控除社会保険料額 氏名 電話 受 付 印31
1 特別徴収義務者を変更 2 普通徴収へ切替 3 一括徴収 4 そ の他 1 特別徴収義務者を変更 2 普通徴収へ切替 3 一括徴収 4 そ の他 点検 点検 旧 特 別 徴 収 処 理 欄 3 1 年度 3 0 年度 月分以降 の月割額は 月分以降 の月割額は24
個人事業主の場合は個人事業主の方のマ イ ナンバー を 記入 し て く だ さ い 。 法人の場合は法人番号を 記入し て く だ さ い 。 未徴収の月分お よび 未徴収税額（ (ア) の特 別徴収税額( 年税額) から( イ )の徴収済税額 を 差し 引い た 金額） を 記入し て く だ さ い 。 退職により給与の支 払を 受け な く な った 場 合に、 そ の年の１月１ 日から退職時ま で に 支払った 給与（ 賞与 含む 、 交通費除く ） の 額お よび 、 そ の年の １月１ 日から退職時 ま で に支払の確定し た 社会保険料を 記入 し て く だ さ い 。 退 職 な ど の 異 動 が あ っ た 年 月 日 を 記 入 し て く だ さ い 。 必ず 該当番号に○を し て く だ さ い 。 一 括 徴 収 さ れ た 場 合 は 、 必 ず 記 入 し て く だ さい。 給与所得者が転勤により 新 勤 務 先 で 特 別 徴 収 の 継 続 を 希 望 す る 場 合 は 、 新 勤 務 先 の 名 称 ・ 連 絡 先 等を 記入し て 下さ い 。 「 特 別 徴 収 税 額 （ 変 更 ） の 納 税 者 へ の 通 知 書 」 欄 の 「 特 別 徴 収 税 額 」 欄 の 金 額 を 記 入 し て く だ さい。 既 に 徴 収 し た 月 分 と 税 額 を 記 入 し て く だ さ い 。 給与所得者のマ イ ナン バー を 記入し て く だ さ い 。 該当年度の１月１ 日現在 の住所を 記入し て く だ さ い。 給 与 の 支 払 を 受 け な く な っ た 後 の 住 所 を 記 入 し て く だ さ い 。 な お 上 の 住 所 欄 と 同 じ 場 合 は 「 同 上 」 と 記入し て く だ さ い 。 給与所得者の氏名を 記 入し て く だ さ い 。 た だ し 、 給与所得者が婚姻等に より氏名が変更にな った 場合には右欄に新姓を 記入し て く だ さ い 。 1 転勤・ 転籍 2 退職 ➊ 特別徴収継続 3 死亡 4 休職 ➋ 一括徴収 5 長欠 ➌ 普通徴収 6 そ の他 （本人が納付） a 支払少額 b 支払不定期 c 上記以外（ ） ※ 事業主及び 従業員のみの希望に よ る 普通徴収への切替はで き ま せん 。 新し い 勤務先へは、 徴収し 、納入す る よ う 連絡済で す 。 該当す る 項目に ○ を し て く だ さ い 。 →本人印→ 円 該当す る 項目に ○ を し て く だ さ い 。な お 、異動年月日が1月1日～4月31日の場合は、 原則、一括徴収し て く だ さ い 。 1 異動年月日が6 月1 日～1 2 月3 1 日で かつ 本人から の申出がな い ため 2 新し い 勤務先で 特別徴収の継続の希望があ る ため 3 異動年月日が1 月1 日～4 月3 0 日で かつ 給与及び 退職手当等から 未徴収税額(ウ )を 一括徴収で きな い ため 4 死亡に よ る 退職のため 1 2 3 個人番号又は法人番号 個人番号 生年月日 フ リ ガナ 氏名 F E D C B A ➊ 特別徴収継続 の場合 （ 給与所得者が、 新し い 勤務先で 特別徴収す る 場合は記入し て く ださ い 。 ） ➋ 一括徴収 の場合 （ 給与等の支給が終わっ た後の未徴収税額を 一括徴収す る 場合は、 記入し て く ださ い 。 ） 2 異動年月日が1 月1 日以降で かつ 特別徴収の継続の希望がな い ため 徴収予定額合計 (( ウ )と 同額) 控除社会保険料額 氏名 電話 本人印 道府県民税 異動 年月日 新 姓
に
係る
給与
所得
者異
動届
出書
所在地〒 名称 ㊞ 市町村長 平成 年 月 日 提出 （ 特 別 徴 収 義 務 者 ） 給 与 支 払 者 担 当 者 係 市町村税特別徴収
給与支払報告
氏名 整理番号 特別徴収 指定番号 宛名番号 特別徴収 指定番号 1月1日以降退職時 まで の給与支払額 電話 31 年 度 30 年 度 - - - 宛名番号 ｜ ｜ 1 異動年月日が1 2 月3 1 日以前で かつ 本人から の申出があ っ たため 給 与 所 得 者 異動後 1月1日 現在 住 所 （ウ ） 未徴収税額 （ア ）-（イ ） （イ ） 徴収済税額 （ア ） 特別徴収税額 （年税額） ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 円 月分から 月分ま で 月分から 月分ま で 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 生 円 円 年 月 日 異動後の未徴収 税額の徴収方法 ｜ ｜ ｜ ｜ 円 円 異動の事由 退職 等に より 給与 等の 支給 がな く な っ た 場合 、そ の年 の１ 月１ 日か ら 退職 時ま で の間 で 確定 し た 給与 等の 支払 額と 給与 等か ら 控除 し た 社会 保険 料額 を 「 １ 月１ 日以 降退 職 時ま で の給 与支 払額 」 欄及 び 「 控除 社会 保険 料額 」 欄に 記入 し て く だ さ い 。 退職 者に つ い て は、本 書と は別 に 、翌年 の1 月3 1 日（ 土日 の場 合は 、2 月第 1 月曜 日） ま で に 給与 支払 報告 書（ 個人 別明 細書 及び 総括 表） を 提出 し て く だ さ い 。 本書 は、特 別徴 収（ 個人 の市 県民 税（ 住民 税） を 給与 引去 り し て い る） の従 業員 等が 、退職 及び 転勤 等し た 場合 に 、ご 提出 い た だ く 用紙 で す 。 提 出 期 限 は 、 該 当 の 従 業 員 等の給与等の最終支給月の翌月1 0 日ま で で す 。 従業員等の住所変更のみの場合は、 提出不要で す 。 特別徴収 指定番号 名称 所在地〒 左記の一括徴収し た税額は ＿＿月分 （ 翌月1 0 日納期限） で 納入し ま す 。 月割額 ＿＿＿＿＿＿ 円を ＿＿ 月分 （ 翌月1 0 日納期限） から ➌ 一括徴収し な い （ 普通徴収の） 場合 （ ➊・ ➋に 当て はま ら な い 場合は、 記入し て く ださ い 。 ） 注 意 事 項 等 新し い 勤務先 （ 特別徴収義務者） 担 当 者 受 付 印31
1 特別徴収義務者を 変更 2 普通徴収へ切替 3 一括徴収 4 そ の 他 1 特別徴収義務者を 変更 2 普通徴収へ切替 3 一括徴収 4 そ の 他 点検 点検 旧 特 別 徴 収 処 理 欄 3 1 年 度 3 0 年 度 月分以降 の月割額は 月分以降 の月割額は異動届出書の記入例
25
退
職
（
普
通
徴
収
の
場
合
）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 1 転勤・ 転籍 2 退職 ➊ 特別徴収継続 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 3 死亡 4 休職 ➋ 一括徴収 5 長欠 ➌ 普通徴収 6 そ の他 （本人が納付） a 支払少額 b 支払不定期 c 上記以外（ ） ※ 事業主及び 従業員のみの希望に よ る 普通徴収への切替はで き ま せん 。 新し い 勤務先へは、 徴収し 、納入す る よ う 連絡済で す 。 該当す る 項目に ○ を し て く だ さ い 。 →本人印→ 円 該当す る 項目に ○ を し て く だ さ い 。な お 、異動年月日が1月1日～4月31日の場合は、 原則、一括徴収し て く だ さ い 。 1 異動年月日が6 月1 日～1 2 月3 1 日で かつ 本人から の申出がな い ため 2 新し い 勤務先で 特別徴収の継続の希望があ る ため 3 異動年月日が1 月1 日～4 月3 0 日で かつ 給与及び 退職手当等から 未徴収税額(ウ )を 一括徴収で きな い ため 4 死亡に よ る 退職のため 1 2 3 本書 は、特 別徴 収（ 個人 の市 県民 税（ 住民 税） を 給与 引去 り し て い る） の従 業員 等が 、退職 及び 転勤 等し た 場合 に 、ご 提出 い た だ く 用紙 で す 。 提 出 期 限 は 、 該 当 の 従 業 員 等の給与等の最終支給月の翌月1 0 日ま で で す 。 従業員等の住所変更のみの場合は、 提出不要で す 。 特別徴収 指定番号 名称 所在地〒 左記の一括徴収し た税額は ＿＿月分 （ 翌月1 0 日納期限） で 納入し ま す 。 月割額 ＿＿＿＿＿＿ 円を ＿＿ 月分 （ 翌月1 0 日納期限） から ➌ 一括徴収し な い （ 普通徴収の） 場合 （ ➊・ ➋に 当て はま ら な い 場合は、 記入し て く ださ い 。 ） 注 意 事 項 等 新し い 勤務先 （ 特別徴収義務者） 担 当 者 退職 者に つ い て は、本 書と は別 に 、翌年 の1 月3 1 日（ 土日 の場 合は 、2 月第 1 月曜 日） ま で に 給与 支払 報告 書（ 個人 別明 細書 及び 総括 表） を 提出 し て く だ さ い 。 退職 等に より 給与 等の 支給 がな く な っ た 場合 、そ の年 の１ 月１ 日か ら 退職 時ま で の間 で 確定 し た 給与 等の 支払 額と 給与 等か ら 控除 し た 社会 保険 料額 を 「 １ 月１ 日以 降退 職 時ま で の給 与支 払額 」 欄及 び 「 控除 社会 保険 料額 」 欄に 記入 し て く だ さ い 。 ３１ 年 ９ 月 ３０ 日 異動後の未徴収 税額の徴収方法 ｜ ｜ １ ｜ ０００ ｜ ０００ 円 円 異動の事由 ｜ ｜ 1 異動年月日が1 2 月3 1 日以前で かつ 本人から の申出があ っ たため 給 与 所 得 者 異動後 1月1日 現在 住 所 （ウ ） 未徴収税額 （ア ）-（イ ） （イ ） 徴収済税額 （ア ） 特別徴収税額 （年税額） ｜ ２５ ｜ ６００ ｜ １２ ｜ ９００ ｜ ３８ ｜ ５００ 円 １０ 月分から ５ 月分ま で ６ 月分から ９ 月分ま で 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ５６ 年 ５ 月 １０ 日 生 大阪市中央区東新橋１ 番１ ０ 号 円 円 本人印 特別徴収 指定番号 宛名番号 特別徴収 指定番号 70 22123456 1月1日以降退職時 まで の給与支払額 電話 31 年 度 30 年 度 ０ ７ ８ - ３ ３ １ -８ １ ８ １ 宛名番号 道府県民税 異動 年月日 須 磨 直 子 ス マ ナ オ コ 新 姓 生田 イ ク タに
係る
給与
所得
者異
動届
出書
所在地〒神戸市中央区加納町６丁目５－１
名称花
時
計
商
事
株
式
会
社
神戸 市町村長 平成 31 年 10 月 5 日 提出 （ 特 別 徴 収 義 務 者 ） 給 与 支 払 者 担 当 者人
事
部
給
与
係 市町村税
特別徴収
給与支払報告
神
戸
花
子
整理番号 個人番号又は法人番号 個人番号 生年月日 フ リ ガナ 氏名 F E D C B A ➊ 特別徴収継続 の場合 （ 給与所得者が、 新し い 勤務先で 特別徴収す る 場合は記入し て く ださ い 。 ） ➋ 一括徴収 の場合 （ 給与等の支給が終わっ た後の未徴収税額を 一括徴収す る 場合は、 記入し て く ださ い 。 ） 2 異動年月日が1 月1 日以降で かつ 特別徴収の継続の希望がな い ため 徴収予定額合計 (( ウ )と 同額) 控除社会保険料額 氏名 電話 神戸市東灘区住吉東町５ 丁目２ 番１ 号 受 付 印31
1 特別徴収義務者を 変更 2 普通徴収へ切替 3 一括徴収 4 そ の 他 1 特別徴収義務者を 変更 2 普通徴収へ切替 3 一括徴収 4 そ の 他 点検 点検 旧 特 別 徴 収 処 理 欄 3 1 年 度 3 0 年 度 月分以降 の月割額は 月分以降 の月割額は ㊞ 氏名 花 時 計 商 事 株 式 会 社（ 下 記 の 例 は 一 括 徴 収 し た 分 を ９ 月 分 で 納 入 す る 場 合 ）
退
職
（
一
括
徴
収
の
場
合
）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 1 転勤・ 転籍 2 退職 ➊ 特別徴収継続 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 死亡 4 休職 ➋ 一括徴収 5 長欠 ➌ 普通徴収 6 そ の他 （本人が納付） a 支払少額 b 支払不定期 c 上記以外（ ） ※ 事業主及び 従業員のみの希望に よ る 普通徴収への切替はで き ま せん 。 新し い 勤務先へは、 徴収し 、納入す る よ う 連絡済で す 。 該当す る 項目に ○ を し て く だ さ い 。 →本人印→ 円 該当す る 項目に ○ を し て く だ さ い 。な お 、異動年月日が1月1日～4月31日の場合は、 原則、一括徴収し て く だ さ い 。 1 異動年月日が6 月1 日～1 2 月3 1 日で かつ 本人から の申出がな い ため 2 新し い 勤務先で 特別徴収の継続の希望があ る ため 3 異動年月日が1 月1 日～4 月3 0 日で かつ 給与及び 退職手当等から 未徴収税額(ウ )を 一括徴収で きな い ため 4 死亡に よ る 退職のため 1 2 3 個人番号又は法人番号 本書 は、特 別徴 収（ 個人 の市 県民 税（ 住民 税） を 給与 引去 り し て い る） の従 業員 等が 、退職 及び 転勤 等し た 場合 に 、ご 提出 い た だ く 用紙 で す 。 提 出 期 限 は 、 該 当 の 従 業 員 等の給与等の最終支給月の翌月1 0 日ま で で す 。 従業員等の住所変更のみの場合は、 提出不要で す 。 特別徴収 指定番号 名称 所在地〒 左記の一括徴収し た税額は ９ 月分 （ 翌月1 0 日納期限） で 納入し ま す 。 月割額 ＿＿＿＿＿＿ 円を ＿＿ 月分 （ 翌月1 0 日納期限） から 注 意 事 項 等 新し い 勤務先 （ 特別徴収義務者） 担 当 者 ３１ 年 ９ 月 ３０ 日 異動後の未徴収 税額の徴収方法 ｜ ｜ １ ｜ ０００ ｜ ０００ 円 円 異動の事由 神戸市中央区雲井通５ 丁目１ 番１ 号 （イ ） 徴収済税額 （ア ） 特別徴収税額 （年税額） ｜ ２５ ｜ ６００ ｜ １２ ｜ ９００ ｜ ３８ ｜ ５００ 円 １０ 月分から ５ 月分ま で ６ 月分から ９ 月分ま で 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ５８ 年 ６ 月 １８ 日 生 同上 円 円 宛名番号 特別徴収 指定番号 18 22123456 1月1日以降退職時 まで の給与支払額 電話 31 年 度 30 年 度 ０ ７ ８ - ３ ３ １ -８ １ ８ １ 宛名番号 道府県民税 異動 年月日 北 太 郎 キ タ タ ロ ウ 新 姓に
係る
給与
所得
者異
動届
出書
所在地〒神戸市中央区加納町６丁目５－１
名称花
時
計
商
事
株
式
会
社
神戸 市町村長 平成 31 年 10 月 5 日 提出 （ 特 別 徴 収 義 務 者 ） 給 与 支 払 者 担 当 者人
事
部
給
与
係 市町村税
特別徴収
給与支払報告
神
戸
花
子
整理番号 特別徴収 指定番号 生年月日 フ リ ガナ 氏名 F E D C B A ➊ 特別徴収継続 の場合 （ 給与所得者が、 新し い 勤務先で 特別徴収す る 場合は記入し て く ださ い 。 ） ➋ 一括徴収 の場合 （ 給与等の支給が終わっ た後の未徴収税額を 一括徴収す る 場合は、 記入し て く ださ い 。 ） 2 異動年月日が1 月1 日以降で かつ 特別徴収の継続の希望がな い ため 徴収予定額合計 (( ウ )と 同額) 控除社会保険料額 氏名 電話 本人印 ｜ ２ ５ ｜ ６ ０ ０ 1 異動年月日が1 2 月3 1 日以前で かつ 本人から の申出があ っ たため 給 与 所 得 者 異動後 1月1日 現在 住 所 （ウ ） 未徴収税額 （ア ）-（イ ） 退職 者に つ い て は、本 書と は別 に 、翌年 の1 月3 1 日（ 土日 の場 合は 、2 月第 1 月曜 日） ま で に 給与 支払 報告 書（ 個人 別明 細書 及び 総括 表） を 提出 し て く だ さ い 。 退職 等に より 給与 等の 支給 がな く な っ た 場合 、そ の年 の１ 月１ 日か ら 退職 時ま で の間 で 確定 し た 給与 等の 支払 額と 給与 等か ら 控除 し た 社会 保険 料額 を 「 １ 月１ 日以 降退 職 時ま で の給 与支 払額 」 欄及 び 「 控除 社会 保険 料額 」 欄に 記入 し て く だ さ い 。 個人番号 ➌ 一括徴収し な い （ 普通徴収の） 場合 （ ➊・ ➋に 当て はま ら な い 場合は、 記入し て く ださ い 。 ） 受 付 印31
1 特別徴収義務者を 変更 2 普通徴収へ切替 3 一括徴収 4 そ の 他 1 特別徴収義務者を 変更 2 普通徴収へ切替 3 一括徴収 4 そ の 他 点検 点検 旧 特 別 徴 収 処 理 欄 3 1 年 度 3 0 年 度 月分以降 の月割額は 月分以降 の月割額は ㊞ 氏名 北 花 時 計 商 事 株 式 会 社転勤等（特別徴収義務者が変更になる場合）
28
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 1 転勤・ 転籍 2 退職 ➊ 特別徴収継続 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 3 死亡 4 休職 ➋ 一括徴収 5 長欠 ➌ 普通徴収 6 そ の他 （本人が納付） a 支払少額 b 支払不定期 c 上記以外（ ） ※ 事業主及び 従業員のみの希望に よ る 普通徴収への切替はで き ま せん 。 新し い 勤務先へは、 徴収し 、納入す る よ う 連絡済で す 。 該当す る 項目に ○ を し て く だ さ い 。 →本人印→ 円 該当す る 項目に ○ を し て く だ さ い 。な お 、異動年月日が1月1日～4月31日の場合は、 原則、一括徴収し て く だ さ い 。 1 異動年月日が6 月1 日～1 2 月3 1 日で かつ 本人から の申出がな い ため 2 新し い 勤務先で 特別徴収の継続の希望があ る ため 3 異動年月日が1 月1 日～4 月3 0 日で かつ 給与及び 退職手当等から 未徴収税額(ウ )を 一括徴収で きな い ため 4 死亡に よ る 退職のため 1 2 3 個人番号 生年月日 フ リ ガナ 氏名 F E D C B A ➊ 特別徴収継続 の場合 （ 給与所得者が、 新し い 勤務先で 特別徴収す る 場合は記入し て く ださ い 。 ） ➋ 一括徴収 の場合 （ 給与等の支給が終わっ た後の未徴収税額を 一括徴収す る 場合は、 記入し て く ださ い 。 ） 2 異動年月日が1 月1 日以降で かつ 特別徴収の継続の希望がな い ため 徴収予定額合計 (( ウ )と 同額) 控除社会保険料額 氏名兵
庫
一
郎
電話 ０ ６ － ６ ２ ０ ８ － × × × × 道府県民税 異動 年月日 兵 庫 一 郎 ヒ ョ ウ ゴ イ チ ロ ウ 新 姓に
係る
給与
所得
者異
動届
出書
所在地〒神戸市中央区加納町６丁目５－１
名称花
時
計
商
事
株
式
会
社
神戸 市町村長 平成 31 年 10 月 5 日 提出 （ 特 別 徴 収 義 務 者 ） 給 与 支 払 者 担 当 者人
事
部
給
与
係 市町村税
特別徴収
給与支払報告
神
戸
花
子
整理番号 個人番号又は法人番号 特別徴収 指定番号 宛名番号 特別徴収 指定番号 70 22123456 1月1日以降退職時 まで の給与支払額 電話 31 年 度 30 年 度 ０ ７ ８ - ３ ３ １ -８ １ ８ １ 宛名番号 神戸市灘区桜口町４ 丁目２ 番１ 号 ｜ ｜ 1 異動年月日が1 2 月3 1 日以前で かつ 本人から の申出があ っ たため 給 与 所 得 者 異動後 1月1日 現在 住 所 （ウ ） 未徴収税額 （ア ）-（イ ） （イ ） 徴収済税額 （ア ） 特別徴収税額 （年税額） ｜ ２５ ｜ ６００ ｜ １２ ｜ ９００ ｜ ３８ ｜ ５００ 円 １０ 月分から ５ 月分ま で ６ 月分から ９ 月分ま で 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ５３ 年 １ ０ 月 １０ 日 生 円 円 本人印 ３1 年 １０ 月 １ 日 異動後の未徴収 税額の徴収方法 ｜ ｜ ｜ ｜ 円 円 異動の事由 本書 は、特 別徴 収（ 個人 の市 県民 税（ 住民 税） を 給与 引去 り し て い る） の従 業員 等が 、退職 及び 転勤 等し た 場合 に 、ご 提出 い た だ く 用紙 で す 。 提 出 期 限 は 、 該 当 の 従 業 員 等の給与等の最終支給月の翌月1 0 日ま で で す 。 従業員等の住所変更のみの場合は、 提出不要で す 。 特別徴収 指定番号 23000001 名称あ
じ
さ
い
商
会
株
式
会
社
所在地〒 大 阪 市 北 区 中 ノ 島 １ 丁 目 ３ 番 ２ ０ 号 左記の一括徴収し た税額は ＿＿月分 （ 翌月1 0 日納期限） で 納入し ま す 。 月割額 ３ ， ２ ０ ０ 円を 1 0 月分 （ 翌月1 0 日納期限） から ➌ 一括徴収し な い （ 普通徴収の） 場合 （ ➊・ ➋に 当て はま ら な い 場合は、 記入し て く ださ い 。 ） 注 意 事 項 等 新し い 勤務先 （ 特別徴収義務者） 担 当 者 退職 者に つ い て は、本 書と は別 に 、翌年 の1 月3 1 日（ 土日 の場 合は 、2 月第 1 月曜 日） ま で に 給与 支払 報告 書（ 個人 別明 細書 及び 総括 表） を 提出 し て く だ さ い 。 退職 等に より 給与 等の 支給 がな く な っ た 場合 、そ の年 の１ 月１ 日か ら 退職 時ま で の間 で 確定 し た 給与 等の 支払 額と 給与 等か ら 控除 し た 社会 保険 料額 を 「 １ 月１ 日以 降退 職 時ま で の給 与支 払額 」 欄及 び 「 控除 社会 保険 料額 」 欄に 記入 し て く だ さ い 。 受 付 印31
1 特別徴収義務者を 変更 2 普通徴収へ切替 3 一括徴収 4 そ の 他 1 特別徴収義務者を 変更 2 普通徴収へ切替 3 一括徴収 4 そ の 他 点検 点検 旧 特 別 徴 収 処 理 欄 3 1 年 度 3 0 年 度 月分以降 の月割額は 月分以降 の月割額は ㊞ 氏名 花 時 計 商 事 株 式 会 社給与支払報告に係る場合（給与支払報告書提出後の給与所得者が退職等をされ、新年度から特別徴収ができなくなった場合）
29
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 1 転勤・ 転籍 2 退職 ➊ 特別徴収継続 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 3 死亡 4 休職 ➋ 一括徴収 5 長欠 ➌ 普通徴収 6 そ の他 （本人が納付） a 支払少額 b 支払不定期 c 上記以外（ ） ※ 事業主及び 従業員のみの希望に よ る 普通徴収への切替はで き ま せん 。 新し い 勤務先へは、 徴収し 、納入す る よ う 連絡済で す 。 該当す る 項目に ○ を し て く だ さ い 。 →本人印→ 円 該当す る 項目に ○ を し て く だ さ い 。な お 、異動年月日が1月1日～4月31日の場合は、 原則、一括徴収し て く だ さ い 。 1 異動年月日が6 月1 日～1 2 月3 1 日で かつ 本人から の申出がな い ため 2 新し い 勤務先で 特別徴収の継続の希望があ る ため 3 異動年月日が1 月1 日～4 月3 0 日で かつ 給与及び 退職手当等から 未徴収税額(ウ )を 一括徴収で きな い ため 4 死亡に よ る 退職のため 1 2 3 本書 は、特 別徴 収（ 個人 の市 県民 税（ 住民 税） を 給与 引去 り し て い る） の従 業員 等が 、退職 及び 転勤 等し た 場合 に 、ご 提出 い た だ く 用紙 で す 。 提 出 期 限 は 、 該 当 の 従 業 員 等の給与等の最終支給月の翌月1 0 日ま で で す 。 従業員等の住所変更のみの場合は、 提出不要で す 。 特別徴収 指定番号 名称 所在地〒 左記の一括徴収し た税額は ＿＿月分 （ 翌月1 0 日納期限） で 納入し ま す 。 月割額 ＿＿＿＿＿＿ 円を ＿＿ 月分 （ 翌月1 0 日納期限） から ➌ 一括徴収し な い （ 普通徴収の） 場合 （ ➊・ ➋に 当て はま ら な い 場合は、 記入し て く ださ い 。 ） 注 意 事 項 等 新し い 勤務先 （ 特別徴収義務者） 担 当 者 退職 者に つ い て は、本 書と は別 に 、翌年 の1 月3 1 日（ 土日 の場 合は 、2 月第 1 月曜 日） ま で に 給与 支払 報告 書（ 個人 別明 細書 及び 総括 表） を 提出 し て く だ さ い 。 退職 等に より 給与 等の 支給 がな く な っ た 場合 、そ の年 の１ 月１ 日か ら 退職 時ま で の間 で 確定 し た 給与 等の 支払 額と 給与 等か ら 控除 し た 社会 保険 料額 を 「 １ 月１ 日以 降退 職 時ま で の給 与支 払額 」 欄及 び 「 控除 社会 保険 料額 」 欄に 記入 し て く だ さ い 。 ３１ 年 ４ 月 ３０ 日 異動後の未徴収 税額の徴収方法 ｜ ｜ ｜ ｜ 円 円 異動の事由 ｜ ｜ 1 異動年月日が1 2 月3 1 日以前で かつ 本人から の申出があ っ たため 給 与 所 得 者 異動後 1月1日 現在 住 所 （ウ ） 未徴収税額 （ア ）-（イ ） （イ ） 徴収済税額 （ア ） 特別徴収税額 （年税額） ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 円 月分から 月分ま で 月分から 月分ま で 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ４７ 年 ８ 月 ２５ 日 生 円 円 本人印 特別徴収 指定番号 宛名番号 特別徴収 指定番号 22123456 1月1日以降退職時 まで の給与支払額 電話 31 年 度 30 年 度 ０ ７ ８ - ３ ３ １ -８ １ ８ １ 宛名番号 道府県民税 異動 年月日 垂 水 良 男 タ ル ミ ヨ シ オ 新 姓に
係る
給与
所得
者異
動届
出書
所在地〒神戸市中央区加納町６丁目５－１
名称花
時
計
商
事
株
式
会
社
神戸 市町村長 平成 31 年 ５ 月 5 日 提出 （ 特 別 徴 収 義 務 者 ） 給 与 支 払 者 担 当 者人
事
部
給
与
係 市町村税
特別徴収
給与支払報告
神
戸
花
子
整理番号 個人番号又は法人番号 個人番号 生年月日 フ リ ガナ 氏名 F E D C B A ➊ 特別徴収継続 の場合 （ 給与所得者が、 新し い 勤務先で 特別徴収す る 場合は記入し て く ださ い 。 ） ➋ 一括徴収 の場合 （ 給与等の支給が終わっ た後の未徴収税額を 一括徴収す る 場合は、 記入し て く ださ い 。 ） 2 異動年月日が1 月1 日以降で かつ 特別徴収の継続の希望がな い ため 徴収予定額合計 (( ウ )と 同額) 控除社会保険料額 氏名 電話 神戸市長田区北町３ 丁目４ 番３ 号 受 付 印31
1 特別徴収義務者を 変更 2 普通徴収へ切替 3 一括徴収 4 そ の 他 1 特別徴収義務者を 変更 2 普通徴収へ切替 3 一括徴収 4 そ の 他 点検 点検 旧 特 別 徴 収 処 理 欄 3 1 年 度 3 0 年 度 月分以降 の月割額は 月分以降 の月割額は ㊞ 氏名 花 時 計 商 事 株 式 会 社名 称
代表者名
納付済
残税額
市
役
所
処
理
欄
月割額
神戸市
区
※税額通知書に 記載希望の管理番号があ る 場合は、こ ち ら へご記入く ださ いフ
リ
ガ
ナ
氏
名
生
年
月
日
現
住
所
１
月
１
日
の
住
所
普
通
徴
収
納
税
通
知
書
番
号
年
税
額
受
給
者
番
号
備
考
提出
電
話
（
）
－
内線（
）
特
別
徴
収
切
替
依
頼
書
（ 給
与
支
払
者
）
特
別
徴
収
義
務
者
所
在
地
〒
特
別
徴
収
義
務
者
指
定
番
号
月
日 担当
連絡済
平
成
年
月
日
法人番号
神
戸
市
長
あ
て
ﾌ
ﾘ
ｶ
ﾞ
ﾅ
連
絡
先
所
属
印
担
当
給
与
所
得
者
期まで
.
期以降
月
月以降
円
円
円
円
受 印 付＜送付先＞〒６５０－００３１
神戸市中央区東町１１３番地の１
大神
ビ
ル４
階
神戸市役所
行財政局主税部市民税課（
特別徴収）
普通徴収税額の
期分からを
月
分
か
ら
特
別
徴収
し
，納
入し
ます
（
納期限は翌月１０
日です
）
納期
限を
経過
した普通
徴収
税
額は
、
特別
徴収
で
きま
せん
※
二重納付防止のた
め
、ご
本人あての普
通徴収
納税通
知書を
同封し
てくだ
さ
い
※
税額の電話連絡が必要な場合は備考欄
にそ
の旨を
ご
記
入くだ
さ
い
（
）
30
特別徴収切替依頼書 （記入例）
こ
の「特別徴収切替依頼書」は，
従業員等の市県民税（個人住民税）を
普通徴収から
特別徴収に切り
替える
ための届出用紙で
す。
中途採用等で
新たに
特別徴収にし
たい
従業員など
がい
る
場合，
こ
の用紙を
ご
提出ください
。
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 名 称 代表者名10
残税額 市 役 所 処 理 欄 給 与 所 得 者 アズマ ナダコ 東 灘子 平成3 年5 月1 0 日 神戸市灘区○○番地３０３ 備 考 氏 名 生 年 月 日 現 住 所 フ リ ガ ナ １ 月 １ 日 の 住 所 普 通 徴 収 納 税 通 知 書 番 号 年 税 額 受 給 者 番 号 法人番号神
戸
市
長
あ
て
ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 連 絡 先 所 属 印 担 当 ハナドケイショウジカブシキカイシャ スマ ナオコ 月割額 神戸市 長田 区 △△番地５０１***-****-*
***
,***
※税額通知書に 記載希望の管理番号があ る 場合は、こ ち ら へご記入く ださ い 月 日 担当 連絡済特
別
徴
収
切
替
依
頼
書
（ 給 与 支 払 者 ） 特 別 徴 収 義 務 者 所 在 地 〒 650-0031 特 別 徴 収 義 務 者 指 定 番 号22009999
神戸市中央区東町１１３番地の１ 大神ビル４F 人事課 給与係 花時計商事 株式会社 神戸 花子 提出 電 話（0 7 8 ）3 3 1 －8 1 8 1 内線（ ） 須磨 直子 平 成 30 年 9 月 10 日 納付済 円 円 円 円 期まで . 期以降 月 月以降 受 印 付 ＜送付先＞〒６５ ０－０ ０３ １ 神戸市中央区東町１１ ３番地の１ 大神ビ ル４階 神戸市役所 行財政局主税部市民税課（ 特別徴収） 普通徴収税額の 期分からを月
分
か
ら
特
別
徴収
し，納
入し
ま
す
（ 納期限は翌月１０ 日です ）（
３
）
記入例
①
②
③
④
花時 計納期限を経過した
普通
徴収税
額は、
特別
徴収で
きま
せん
※ 二重納付防止のた め 、ご 本人あての普 通徴収 納税通 知書を 同封し てくだ さ い ※ 税額の電話連絡が必要な場合は備考欄 にそ の旨を ご 記 入くだ さ い③
普通徴
収から
特別徴
収へ切
り
替え
たい対
象者
の氏名，生
年月日
，
現住所等を
記入し
てくださ
い。
普通徴収納税通知書番
号と
年税額
が不明
の場合
は，空
欄でご
提
出く
ださ
い。通知書番号は対象
者本人
に
神戸市
から送る
（送
った
）
「納付方法の変更に
つ
いて
」もし
く
は「市
民税・県
民税税
額決定
通知
書」に
記載し
ています
。（詳し
く
は，
次ペー
ジ
を
ご
参
照く
ださ
い
。）
④
１～４期まであ
る
普通
徴収の
納付回
数のう
ち
，
何期
分以
降を特別
徴収
す
る
か，
また
，何
月
分か
ら
納入を
始めた
いかご
希
望の開始
月を
記入し
てくだ
さ
い。
通知が届く
まで
に
，一
定
期間要し
ます
の
で，開
始
月は，
通知書が届いた後，事業
者が税
額引去
り
で
き
る
月
を
開始月と
し
てくださ
い。
なお，普通徴収の納期限
を
す
ぎた
期分
は，特別
徴収
へ切替えでき
ません
ので
，ご
注意願
います
。
②
団体名称，所在地，指
定番号など事業者の各
情報を
記入し
てくださ
い。
なお、
新規の事業者は
指定番号の
記入
は
不要
です
。
また個
人事
業
主の
場
合
，
法人番号の記入は不要
です
。
①
提出日を
記
入し
てくださ
い。
①
納付書が届かないと
手続
きはできませ
ん
か？
納付
書が
なく
ても
手続
きできます
。
切替
依頼
書を提出
し
てく
ださ
い。
②
依頼
書を提出
し
てか
ら，
いつど
のよ
うに金額
が知
らさ
れま
す
か？
税額
は，
書面
（通
知書
）でお
知ら
せし
てお
り，通知
書の発行は，一定間隔（処理から発送まで約３
週
間）
で行
って
いま
す
。
■よ
く
ある
ご
質問
31
特別徴収切替依頼書 （記入例）
*****
*****
********
********
********
***
-****
-*
*****
***
-****
-通 知 書 番 号 通 知 書 番 号通知書番号は
ココ
二重納付防止のため，こ
の納
付書を
特別
徴
収切
替依
頼書
に同封し
て
ご
提出
く
だ
さ
い。
通知書番号と
同じ
納期限は
ココ
32
〒 650-0001
＜退職手当等に係る市県民税がある場合は、下記の書類を提出して下さい＞
4 人 市 民 税納入申告書
退職手当等により市県民税を特別徴収した 「年」と「月」を記入してください。 県 民 税 （受 付 印） 人 員 万 千 百 神 戸 市 長 あて 支給した退職手当等から市県民税を特別徴 収した人の数を記入してください。 平成31年7月10日 提出 平成 31 年 6 十 億 千 百 十 月分 十 円 人員欄に記入された人に対して支給した、 退職手当等の金額の合計額を記入してくだ さい。 4 0 0 0 0 0 8 6 退職手当等 4 0 7 3 0 支払金額 市民税 特別徴 収税額 6 9 0 5 6 2 3 0 2 0 人員欄に記入された人について、市民税、 県民税をそれぞれ算出し、市民税、県民税 ごとにその合計額を記入してください。 県民税 （特別徴収義務者） 住 所 又 は 8 9 所 在 地 神戸市中央区加納町6丁目5番1号 所在地・名称等を記入し、社印（または代表 者印）を押印してください。 氏 名 又 は 株式会社 ＫＯＯＢＥ 印 名 称 法人 番号 1 0 1 3 法人番号（１３桁）を記入してください。個人 事業主の場合は、番号の記入は不要です。 地方税法第50条の5及び第328条の5第2項 の規定により上記のとおり分離課税に係る 所得割の納入について申告します。 4 5 6 7 株 式 会 社 Ｋ Ｏ Ｏ Ｂ Ｅ納入申告書の記入例（納入書裏面）
年 月 日 円 人 ） ― 自 s54年 4 月 1 日 至 H31年 3 月 31日 年 自 Ｈ28年 4 月 1 日 至 H31年 1 月 31日 年 自 s54年 4 月 1 日 至 H31年 3 月 31日 年 自 s54年 4 月 1 日 至 H31年 3 月 31日 年 Ｈ28年2月2日に支給あ り。 別紙、退職所得申告書 添付 ① ② ③ １１３番地の４ 氏 名 ﾌﾘｶﾞﾅ コウベ シロウ １年未満の端数切上げ 神戸 四郎 31 4 2040
合 計 １８，１００ 住 所 神戸市中央区東町982,600
□ 障害退職 □ 特定役員（※注１） 役職名 市民税 １０，９００ 県民税 ７，２００ □ 有 （※注２） □ 無 Ｈ31年３月1日に支給あ り。 支給額 ￥24,000,000－ 勤続期間 （Ｓ54.4．1～Ｈ31． 3.31） 市民税 ￥60,000－ 県民税 ￥40,000－ ① ② ③ １１３番地の３ 氏 名 ﾌﾘｶﾞﾅ コウベ サブロウ １年未満の端数切上げ 神戸 三郎 31 4 2040
合 計 ２９，０００ 住 所 神戸市中央区東町582,600
□ 障害退職 □ 特定役員（※注１） 役職名 市民税 １７，４００ 県民税 １１，６００ □ 有 （※注２） □ 無 ① ② ③ １１３番地の２ 氏 名 ﾌﾘｶﾞﾅ コウベ ジロウ １年未満の端数切上げ 神戸 次郎 31 4 133
合 計 １，３３８，１００ □ 無 住 所 神戸市中央区東町14,582,600
□ 障害退職 □ 特定役員（※注１） 役職名 市民税 ８０２，９００ 県民税 ５３５，２００ □ 有 （※注２） □ 無 □ 有 （※注２） ① ② ③ １１３番地の１ 氏 名 ﾌﾘｶﾞﾅ コウベ タロウ １年未満の端数切上げ 神戸 太郎 31 4 1340
な っ た 勤 続 期 間 お よ び 勤 続 年 数 住 所 神戸市中央区東町24,582,600
□ 障害退職 □ 特定役員（※注１） 役職名 市民税 ７７，４００ 県民税 ５１，６００ 合 計 １２９，０００ 4567 退 職 手 当 等 の 支 払 い を 退職手当支払金額 退職金支払日 下記の内容に該当す る 事 項 があ れば ☑を つ け て く だ さ い 退 職 所 得 控 除 額 の 計 算 の 基 礎 と 特別徴収税額 その他の 退職手当 等の支払 の有無 摘要欄 神戸市記入欄 ①退職所得控除額 ②退職所得控除後の金額 ③退職所得額 受 け る 者 の 住 所 ・ 氏 名 経理 担当者 兵庫 電話（ 078 123 平成 31 年 ４ 月 １１ 日納入税額 人員 印1,514,200
4
提出 連絡先 所属 特別徴収義務者の所在地・名称 （氏名）31
5
10
株式会社 ＫＯＯＢＥ神戸市中央区加納町６－５－１神
戸
市
長
あ
て
31
年4
月分 納入年月日納入内訳書（記入例）
退職手当等に係る
市民税 県民税特別徴収税額納入内訳書
特別徴収義務者指定番号22876543
受 印 付 100円未満の端数切捨 円 円 円 円 円 円 円 + 円 年 月 日 円 円 円 円 円 年 月 日 円 円 円 円 円 年 月 日 円 円 円 円 取締役 100円未満の端数切捨 円 円 + 100円未満の端数切捨 円 円 + 100円未満の端数切捨 円 円 + 100円未満の端数切捨 円 円 + 100円未満の端数切捨 円 円 + 円 円 円 一般的な退職の場合 ５年以下の役員が退職 給与額改定等により、退職 過去４年以内（確定拠出 年金等は１４年以内）に退 年 月 日年 月 日 円 人 ） ― 自 年 月 日 至 年 月 日 年 自 年 月 日 至 年 月 日 年 自 年 月 日 至 年 月 日 年 自 年 月 日 至 年 月 日 年 □ 障害退職 □ 特定役員 （ ※注１ ） 役職名 市民税 県民税
□ 有
（※注２ ）①
②
③
１年未満の端数切上げ 合 計 □ 障害退職 □ 特定役員 （ ※注１ ） 役職名 市民税 県民税□ 有
（※注２ ）①
②
③
１年未満の端数切上げ 合 計□ 無
①
②
③
１年未満の端数切上げ 合 計□ 無
合 計□ 無
□ 障害退職 □ 特定役員 （ ※注１ ） 役職名 市民税 県民税□ 有
（※注２ ） 神戸市記入欄 ①退職所得控除額 ②退職所得控除後の金額 ③退職所得額 な っ た 勤 続 期 間 お よ び 勤 続 年 数 □ 障害退職 □ 特定役員 （ ※注１ ） 役職名 市民税 県民税□ 有
（※注２ ）①
②
③
１年未満の端数切上げ市民税
県民税
特別徴収税額納入内訳書
特別徴収義務者指定番号 年 月分 納入年月日 特別徴収義務者の所在地・ 名称 （ 氏名）退
職
手
当
等
に
係
る
納入税額 人員 印 連絡先 所属 担当者 電話（ 退 職 手 当 等 の 支 払 い を 受 け る 者 の 住 所 ・ 氏 名 退職手当支払金額 退職金支払日 下 記 の 内 容 に 該 当 す る 事 項 が あ れ ば ☑ を つ け て く だ さ い 退 職 所 得 控 除 額 の 計 算 の 基 礎 と 特別徴収税額 その他の 退職手当 等の支払 の有無 摘要欄 ﾌﾘ ｶ ﾞﾅ 住 所 氏 名 ﾌﾘ ｶ ﾞﾅ 氏 名 ﾌﾘ ｶ ﾞﾅ 住 所 住 所 氏 名□ 無
氏 名 ﾌﾘ ｶ ﾞﾅ神
戸
市
長
あ
て
平成
年
月
日
提出
住 所※
注１
特定役員（
役員等勤続年数が５年以下で
ある
人）
の
退職手
当等は
退職所
得控除
額の控
除後の
残額を２
分の１と
する
措置
が廃止さ
れ
まし
た
（
平成２５
年分
以後適
用
）
※
注２
退職手当等の支払を受け
る
者が、
本年中
また
は前年
以前４年
以内
に支払
の確定し
た
退職
所得の
支払を
受
け
た
こと
がある
場合に
は、「
退職
所得申
告書」
の写し
を添付し
てくだ
受 印 付 100 円未満の端 数切捨円
年 月 日円
円
円
円
円
円
+
円
年 月 日円
円
円
円
円
年 月 日円
円
円
円
円
年 月 日円
円
円
円
100 円未満の端 数切捨円
円
+
100 円未満の端 数切捨円
円
+
100 円未満の端 数切捨円
円
+
100 円未満の端 数切捨円
円
+
100 円未満の端 数切捨円
円
+
34
■
■
■
■
■
書類の提出先
〒
6
5
0
-0
0
3
1
神
戸
市
中
央
区
東
町
１
１
３
番
地
の
１
大
神
ビ
ル
４
階
神
戸
市
役
所
行
財
政
局
市
民
税
課
（
特
別
徴
収
）
℡
0
7
8
-3
2
2
-5
1
5
0
その他退職所得の支払の有無
退職手当等の支払を
受ける
者が、本年中または前年以前４年以内に
支払の確定し
た退職所得の支払を
受けたこと
があ
る
場合に
は、「退職所得申告書」の写し
を
添付し
てくださ
い。
神戸市記入欄
神戸市の記入欄です
。こ
ち
らの欄に
は記入し
ていただ
く
必要はご
ざいません
。
退職手当等の支払い
を受け
る人が、法人の取締役、
監査役、
理事、
監事等の役員又は相談役もしくは顧問であ
る場合は、特別徴収票（退職所得の源泉徴収票）を
添付してくださ
い
。
退職手当等を分割して
支給す
る場合は、神戸市役所市民税課まで
連絡し
て
くださ
い
。
退
職
所
得
に
係
る
納
入
内
訳
書
（
記
入
上
の
注
意
事
項
）
この納入内訳書は、退職手当等に係る特別徴収税額を納入の際に市役所市民税課（
特別徴収）
にご提出くださ
い
。
この納入内訳書の各欄には、次のとお
り記入して
くださ
い
。
説
明
退職手当等の支払を
受ける
者の
住所・氏名
住所は、本年１月１日現在の住所を
記入し
てくださ
い。
なお、その後に
おいて住所が変わっていると
き
は、異動後の住所を（ ）書き
し
てくださ
い。
退職所得控除額の計算の基礎と
なった勤続期間および
勤続年数
「退職手当等支払金額」欄に
記載し
た退職手当等に
つい
て、退職所得控除額の計算の基礎と
なった勤続期間と
勤続年数を
記入
し
てくださ
い。勤続年数に
１年未満の端数があ
る
と
き
は、端数を切り
上げます
。
特別徴収税額
市民税、県民税を算出し、
それぞれの欄に記入し
てくださ
い。（100円未満の端数は切捨て）
合計欄に
は市民税と
県民税の合計額を
記入し
てくださ
い。
退職手当支払金額
退職金支払日
今回支払った退職手当の金額を
記入し
てくださ
い。（退職金に
追加の支払いが発生し
た場合等で、前回支払った退職金があ
る
場
合は摘要欄に
「前回支払った金額」「前回納入し
た市県民税額」を
記入し
てくださ
い。）
退職金を
支払った日を
記入し
てくださ
い。（退職所得に
係る
市県民税は、支払日から翌月10日が納期限に
なり
ます
。）
□障害退職
□特定役員
該当す
る
場合は☑を
いれてくださ
い。なお、特定役員に
該当す
る
場合は、その役職名（法人の取締役、監査役、理事、清算人その
他の役員または相談役もし
く
は顧問など）を記入し
てくださ
い。
35
年 月 日 円 人 ） ― 自 s54 年
