医療費通知 関す 事項
療費通知 ※
添付す 場合 記 ～ 記入し い
円 円 円
※ 療保険者 発行す 療費 額等 通知す 書類 次 項目 記載 いいます
被保険者等 氏名 療養 受け 月 療養 受け 者 療養 受け 病院 診療所 薬局等 名称 被保険者等 支払 療費 額 保険者等 名称
※ 自己又 生計 一 す 配偶者そ 他 親族 支払 療費 関す 療費通知 限 ます
医療費 上記 以外 明細
□診療 治療 □介護保険サ ビ 円 円
□ 薬品購入 □そ 他 療費
□診療 治療 □介護保険サ ビ 円 円
□ 薬品購入 □そ 他 療費
□診療 治療 □介護保険サ ビ 円 円
□ 薬品購入 □そ 他 療費
□診療 治療 □介護保険サ ビ 円 円
□ 薬品購入 □そ 他 療費
□診療 治療 □介護保険サ ビ 円 円
□ 薬品購入 □そ 他 療費
□診療 治療 □介護保険サ ビ 円 円
□ 薬品購入 □そ 他 療費
□診療 治療 □介護保険サ ビ 円 円
□ 薬品購入 □そ 他 療費
□診療 治療 □介護保険サ ビ 円 円
□ 薬品購入 □そ 他 療費
□診療 治療 □介護保険サ ビ 円 円
□ 薬品購入 □そ 他 療費
□診療 治療 □介護保険サ ビ 円 円
□ 薬品購入 □そ 他 療費
□診療 治療 □介護保険サ ビ 円 円
□ 薬品購入 □そ 他 療費
□診療 治療 □介護保険サ ビ 円 円
□ 薬品購入 □そ 他 療費
□診療 治療 □介護保険サ ビ 円 円
□ 薬品購入 □そ 他 療費
□診療 治療 □介護保険サ ビ 円 円
□ 薬品購入 □そ 他 療費
□診療 治療 □介護保険サ ビ 円 円
□ 薬品購入 □そ 他 療費
円 円
＋ 円 ＋ 円
成
分
医療費控除
明細書
(5) う 生命 保険 社会保険
補 金額
(4) (3)
(2)
療 受け 方 氏名
病院 薬局 支払先 名称
療費 分 支払 療
費 額 氏名
(2) う そ 中 実際 支 (3)
払 療費 額
療費通知 記載 療
費 額
※ 控除 受け 方 セルフメディケーション税制 適用 受け ませ
う 生命保険 社会保険
補 金額
療 受け 方 氏名 病院 薬局 支払先 名称 ま 記入す ます
合 計
支払 療費 合計
保険金 補
金額 合計
(1)
※ 療費 領収書 自宅 間保存す 必要 あ ます
求 提示又 提出し け ば ませ
※ 療保険者 交付 受け 療費通知 自己負担額等 記載 い 添付す
明細 記入 省略 ます
療費通知 健康保険組合等 発行す 療費 知 せ す
※ 成 度 成 度ま 住民税申告 い 療費 領収書 添付又
提示 可能 す ※日付 現在 元号 月日 表示し います
※セルフ ディケ ョン税制 受け 場合 療費控除 受け ませ
※セルフ ディケ ョン税制 受け 方 目黒 セルフ ディケ
ョン税制 明細書 ダウンロ ドし く い
● 療費通知 ※
添付す 場合 療費通知 関す 事項 次 ～ 記入
し く い
療費通知 記載 療費 額
う そ 中 支払 療費 額
う 生命保険や社会保険 補 金額
※ 療費通知… 療保険者 発行す 療費 額 通知す 書類 被保険者
等 氏名 療養 受け 月 療養 受け 者 療養 受け 病院 診療所 薬局等 名称 被保険者等 支払 療費
額 保険者等 名称 記載 いいます
● 療費 記 以外 明細 記入す 以 点 注意 い
療費通知 添付し い そ 通知 含ま い 記入し い く
い
療 受け 人 病院 薬局 療費 合計し 記入し い
療 受け 人 本人又 生計 一 す 配偶者 親族 そ 中 支払
療費 対象 ます
生命保険や社会保険等 補 場合 そ 金額 記入し い
問い合わせ
目黒 民生活部税務課
電話 － － 日 午前 時 分 午後 時ま
: wwwc yme r y
医療費控除
受け
方
用紙
裏面
医療費控除
明細書
利用く
い
医療費控除 明細書 記入 ついて
