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第１号様式（第４条関係）
年 月 日
立川市長 殿
自治会名 住 所
印 電話番号 －
防犯灯設置補助金の交付について、次のとおり申請します。
補 助 金 申 請 額 円
補助金算出基礎 設置経費 円×80％＝ 円 □限度額（15,000円× 灯＝ 円）
設 置 場 所 立川市
区 分 □新設 灯 □修繕 灯
設 置 ・ 改 修 等 年 月 日
・ ・ （□決定 □予定）
提出書類
１ 防犯灯設置補助金交付申請書
２ 設置経費明細書（見積書の写し） 着手前提出 ３ 防犯灯図面
４ 当該場所案内図
５ 請求書の写し（設置業者から）
６ 支払い領収書の写し 完了後提出 ７ 防犯灯設置補助金事業報告書
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上記⑴により期限内に意見を提出した利害関係者から追加意見書の提出の申出があり、やむ
２：入口灯など必要最小限の箇所が点灯 １：２に加え、一部照明設備が点灯 ０：ほとんどの照明設備が点灯
２：入口灯など必要最小限の箇所が点灯 １：２に加え、一部照明設備が点灯 ０：ほとんどの照明設備が点灯
税関に対して、原産地証明書又は 原産品申告書等 ※1 及び(必要に応じ) 運送要件証明書 ※2 を提出するなど、.
添付資料－４－２ 燃料取り出し用カバーの構造強度及び耐震性に関する説明書 ※3 添付資料－４－３
添付資料－４－２ 燃料取り出し用カバーの構造強度及び耐震性に関する説明書 ※3 添付資料－４－３
添付資料－４－２ 燃料取り出し用カバーの構造強度及び耐震性に関する説明書 ※3 添付資料－４－３
