全文
CC2-3307
順 号
収受印
令和 年 月 日
税関長殿
（引取場所の所在地及び名称)(〒 － ）
（電話番号 － － ）
申請者
（住 所)(〒 － ）
（電話番号 － － ） （氏名又は名称及び代表者氏名）(フリガナ)
下記のとおり、揮発油税法第16条の２第１項の承認を受けたいので、申請します。
引き取る灯油
用 途
品 名
数 量 ℓ ℓ ℓ ℓ
比 重
引 火 点 ℃ ℃ ℃ ℃
初 留 温 度 ℃ ℃ ℃ ℃
Ｊ Ｉ Ｓ 規 格
引 取 年 月 日 令 和 年 月 日
摘 要
※ 上記の申請について、揮発油税法第16条の２第１項の規定により、下記条件を指定して承認します。
第 号 令和 年 月 日
税関長 印
指定条件
その規格を証する書類（分留試験成績書）を保存しておくこと
注意 １ この申請書は、２通提出してください。
２ ※印欄は、記載しないでください。
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③TPP11 協定による EPA 税率を適用する場合（⑤に該当す る場合を除く。 ）又は関税暫定措置法施行令第 10 条の３ の規定に基づく TPP11
項目 欄 記載要領 ２ 区分
Ａ申告 申告官署－東京税関本関 納税地－東京都 Ｂ申告 申告官署－東京税関本関 納税地－東京都 Ｃ申告 申告官署－東京税関本関 納税地－神奈川県 Ｄ申告
① 承認を受けた者は、積込承認期間終了後、積 込承認税関からの積込関係書類（税関へ提出 した書類を除く）の提示の求めに応じて書類を
なお、情報処理センターで処理しているなど保存場所以外の場所に保管等されている場合、保
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If the above mentioned goods, exempted from customs duty and internal tax, are offered for use other than the personal use of yourself or your family, within 2 years after the
