• 検索結果がありません。

記入例 [申請書]福祉用具購入費支給申請書(償還払い)|豊島区公式ホームページ

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2018

シェア "記入例 [申請書]福祉用具購入費支給申請書(償還払い)|豊島区公式ホームページ"

Copied!
1
0
0

読み込み中.... (全文を見る)

全文

(1)

別記第14号様式(第8条関係)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

フ リ ガ ナ トシマ ハナコ 性 別 被保険者番号

被 保 険 者 氏 名

豊島 花子 男 女

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

個人番号

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

生 月 日 明 大 昭 〇 〇月 〇日 介 護 要支援 1 2 要介護 1 2 3 4 5

提出(代行)者

住所 電話番号

氏名

指 定 事 業 者 名

(販 売 店) 〇〇福祉用具センタ 事 業 者 番 号 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0

福祉用具名

(種目及び商品名) 製造事業者名

購入金額

(税込 ) 購入日

種目 入浴補助用具

品名 入浴用い (株)とし 照会 15,600 成〇 〇月〇日

種目 品名

成 月 日

種目 品名

成 月 日

合 計 15,600

購入が必要 理由(用具 と 記載く い )

欄が不足 場合 裏面 記入してく い

豊島区長

記 とお 関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費 支給を申請し

〇 〇月 〇日

住 所 豊島区南池袋〇-〇-〇

申請者

氏 名 豊島 花子 印 電話番号 〇〇〇〇-〇〇〇〇

*申請者と口 名義人が相違 場合記入

福祉用具購入費 受領を[続柄: 氏名 ] 委任し 氏 名 印

振 込 先

とし

銀 行

信用金庫 信用組合

農 協

南 袋 池 支 店

支 払 額

自 己 負 担 額

差 引 支 給 額

普 通 当 番 号 1 2 3 4 5 6 7

備 考

フ リ ガ ナ トシマ ハナコ

口 名 義 人 豊島 花子 受 付 入 力 確 認

注意 ※太枠 を記入し 欄外 捨印を押して い

申請書 請求書(区所定様式) 領収証(本人氏名 品名 金額 複数品 場合 そ 訳を記載 レシ ト

不可) 購入し 福祉用具 パンフレット(購入品 価格が記載 てい も 特注 場合 設置後 写真

面図も必要)を添付して い

捨 印

具体的

記入

自署

押印して

豊島

豊島

記入見本

参照

関連したドキュメント

変更 更許 許可 可申 申請 請書 書( (第 第1 16 6号 号様 様式 式( (第 第5 59 9条 条関 関係 係) )) )の の備 備考 考欄

QRコード読込画面 が表示されたら、表 示された画面を選択 してウインドウをアク ティブな状態にした 上で、QRコードリー

被保険者証等の記号及び番号を記載すること。 なお、記号と番号の間にスペース「・」又は「-」を挿入すること。

[r]

事業所や事業者の氏名・所在地等に変更があった場合、変更があった日から 30 日以内に書面での

翻って︑再交渉義務違反の効果については︑契約調整︵契約

この届出者欄には、住所及び氏名を記載の上、押印又は署名のいずれかを選択す

障害福祉課 王子障害相談係 3908-1359 FAX 3908-5344 赤羽障害相談係 3903-4161 FAX 3903-0991 東京都保健政策部疾病対策課難病認定担当.