全文
住 所 委任者
（甲） 氏 名
所 在 事 業 者 名 （乙）
代 表 者 名 電 話 番 号
記 1
2
口座番号（普通）
信用金庫 信用組合
甲からは、当該住宅改修に要した費用のうち、白河市高齢者にやさしい住まいづくり 助成事業において、その助成金の額を除いた費用を受領します。
受任者及 び受取人
乙は、甲が白河市高齢者にやさしい住まいづくり助成事業を利用するにあたり、下記のとおり 受領委任により取り扱うことに同意します。
農業協同組合
本店 支店 出張所 支所 銀行
第１号様式
高齢者にやさしい住まいづくり助成金の受領に関する委任状
年 月 日
甲は、白河市高齢者にやさしい住まいづくり助成事業において、その助成金の受領に関する 権限を全て乙に委任します。
振込口座 ※施工業者 又は代表者 の名義に限る
ふ り が な
口座名義人
振込先金融機関
乙は、甲から上記の住宅改修費を受領したときは、甲に対し領収書を交付します。 白河市長
印
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