届出書等の記入例 以下に 主な届出書等の記入例を示します 他の届出については ここに記載されているもの を参考にして 正しく 分かりやすく記入してください 掲載記入例 : 様式第 5 公共下水道使用開始届 様式第 6 特定施設設置届出書 < 添付書類 > 別紙 1 特定施設の構造 別紙 2 特定施設

届

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書

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例

以下に、主な届出書等の記入例を示します。他の届出については、ここに記載されているもの を参考にして、正しく、分かりやすく記入してください。 掲載記入例： 様式第 5「公共下水道使用開始届」 様式第 6「特定施設設置届出書」 ＜添付書類＞ 別紙 1「特定施設の構造」 別紙 2「特定施設の使用の方法」 別紙 3「汚水等の処理の方法」 別紙 4「下水の量及び水質」 別紙 5「用途別用水使用量」 ＜添付図面＞ 図-1「工場又は事業場の付近の見取図」 図-2「工場又は事業場の建物の配置図」 図-3「特定施設等主要機器の配置図」 図-4「特定施設の構造図」 （特定施設の製造者又は設置・施工業者から図面を入手してください。） 図-5「特定施設の操業系統図」 図-6「汚水処理施設の構造図」 図-7「汚水処理の系統図」 図-8「事故時の連絡体制」 （工場・事業場内の連絡体制に加えて、水質事故通報届出様式を参考に所管庁へ の連絡体制図を作成してください。）

様式第 5（特定施設設置事業場用）

公共下水道使用開始届

平成○○年８月１日 （市町村長） 様 届出者 住 所 ○○市○○町○○○番地 氏名又は名称及び法人にあ ○○株式会社 ってはその代表者の氏名 代表取締役 ○○太郎 印 電話番号 ○○○－ △△△ ― □□□□ 次のとおり公共下水道の使用を開始するので、届け出ます。 排除場所 敷地東側 排水口数 １口 開始年月日 平成○○年１１月１日 特定施設 の種類 ７１ 自動式車両洗浄施設 備考 １ 届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、 押印を省略することができる。 ２ 「特定施設の種類は、水質汚濁防止法施行令（昭和 46 年政令第 188 号）別表第一及び ダイオキシン類対策特別措置法施行令（平成 11 年政令第 433 号）別表第二に掲げる施設種別の 号番号及び名称を記入すること。

（１） （１） （１） （１）公共下水道使用開始届（様式第公共下水道使用開始届（様式第公共下水道使用開始届（様式第公共下水道使用開始届（様式第5555））） ） ａ ａａ ａ 届出年月日届出年月日届出年月日届出年月日 届出する工場又は事業場の所在地を管轄する市町村へ提出する日付を記入すること。 ｂ ｂｂ ｂ 提出先提出先提出先提出先 各公共下水道管理者あてとすること。 ｃ ｃｃ ｃ 届出届出届出届出者者者者 個人事業の場合は、工場又は事業場の名称、事業者の住所・氏名・電話番号を記入 し、押印すること。 法人の場合は、法人の名称・本社の所在地・代表者氏名・電話番号を記入し、代表者 印を押印すること。 なお、届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合 は、押印を省略することができる。 ｄ ｄ ｄ ｄ 排除場所排除場所排除場所排除場所 汚水を下水道に排除する排水口（公設枡）の位置を記入すること。 ｅ ｅ ｅ ｅ 排水口数排水口数排水口数排水口数 汚水を下水道に排除する排水口の数を記入すること。 ｆ ｆ ｆ ｆ 開始年月日開始年月日開始年月日開始年月日 下水道の使用開始予定年月日を記入すること。 ｇ ｇ ｇ ｇ 特定施設の種類特定施設の種類特定施設の種類特定施設の種類 特定施設の種類は、水質汚濁防止法施行令（昭和 46 年政令第 188 号）別表第一及び ダイオキシン類対策特別措置法施行令（平成 11 年政令第 433 号）別表第二に掲げる 施設種別の号番号及び施設の名称を記入すること。

様式第 6

特定施設設置届出書

平成○○年８月１日 ○○市長 様 届出者 住 所 ○○市○○町○○○番地 氏名又は名称及び法人にあ ○○株式会社 ってはその代表者の氏名 代表取締役 ○○ 太郎 印 電話番号 ○○○－ △△△ ― □□□□ 下水道法第 12 条の第 3 第 1 項（下水道法第 25 条の 10 第 1 項において準用する同法第 12 条の 3 第 1 項）の規定により、特定施設の設置について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の名称 ○○給油所 ※整理番号 工 場 又 は 事 業 場 の 所 在 地 ○○市○○町○○○番地 ※受理年月日 年 月 日 特定施設の種類 71 自動式車両洗浄施設 ※施設番号 △特定施設の構造 別紙 1 のとおり。 ※審査結果 △ 特 定 施 設 の 使 用 の 方 法 別紙 2 のとおり。 ※備考 △汚水の処理の方法 別紙 3 のとおり。 △下水の量及び水質 別紙 4 のとおり。 △用水及び排水の系統 別図のとおり。 備考 １ 届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、 押印を省略することができる。 ２ △印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利 用すること。 ３ ※印の欄には、記入しないこと。 ４ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格 A4 と すること。

（２） （２） （２） （２）特特特定施設設置届出書（様式第特定施設設置届出書（様式第定施設設置届出書（様式第定施設設置届出書（様式第6666）））） ａ ａａ ａ 届出年月日届出年月日届出年月日届出年月日 届出する工場又は事業場の所在地を管轄する市町村へ提出する日付を記入すること。 ｂ ｂ ｂ ｂ 提出先提出先提出先提出先 各公共下水道管理者あてとすること。 ｃｃｃ ｃ 届出届出届出届出者者者者 個人事業の場合は、工場又は事業場の名称、事業者の住所・氏名・電話番号を記入 し、押印すること。 法人の場合は、法人名・本社の所在地・代表者氏名・電話番号を記入し、代表者印 を押印すること。 なお、届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合 は、押印を省略することができる。 ｄ ｄ ｄ ｄ 工場工場工場工場又は事業場の名称又は事業場の名称又は事業場の名称 又は事業場の名称 届出に係る工場又は事業場の名称を記入すること。 ｅ ｅ ｅ ｅ 工場又は事業場の所在地工場又は事業場の所在地工場又は事業場の所在地工場又は事業場の所在地 届出に係る工場又は事業場の所在地を記入すること。 ｆ ｆ ｆ ｆ 特定施設の種類特定施設の種類特定施設の種類特定施設の種類 特定施設の種類は、水質汚濁防止法施行令（昭和 46 年政令第 188 号）別表第一 及びダイオキシン類対策特別措置法施行令別表第二に掲げる施設種別の号番号及び施 設の名称を記入すること。

別紙 1

特定施設の構造

施 設 名 （特定施設番号） ７１ 自動式車両洗浄施設 （ ） （ ） （ ） 型 式 ＡＣＷ－００３０ 主要寸法 幅 3,800mm 高 2,800mm 奥 2,400mm 能 力 処理能力 10 台/h 所要時間 6 分/台 設 置 数 １ 基 基 基 新 設 変 更 の 着 手 予 定 完 成 予 定 使用開始予定 ○○年○月○日 □□年□月□日 △△年△月△日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 その他参考事項 関連図面：図-1「付近の見取り図」 図-2「建物の配置図」 図-3「特定施設等主要機器の配置図」 図-4「特定施設の構造図」

（３） （３） （３） （３）特定施設の構造（別紙特定施設の構造（別紙特定施設の構造（別紙特定施設の構造（別紙11）11））） ａ ａａ ａ 施設名（特定施設番号）施設名（特定施設番号）施設名（特定施設番号）施設名（特定施設番号） 施設名は、「（２）特定施設届出書 f 特定施設の種類」に同じ。 同一の構造のものが複数ある場合は、まとめて記入してもかまわない。 特定施設番号は、特定施設すべてに通し番号を付して記入すること。 ｂ ｂ ｂ ｂ 型式型式型式型式 カタログ等により、その設備のメーカー名、呼び名、型式、年式、形状等を記入す ること。 ｃ ｃ ｃ ｃ 主要寸法主要寸法主要寸法主要寸法 その設備のタテ、ヨコ、奥行き等の主要寸法を記入すること。 ｄ ｄ ｄ ｄ 能力能力能力能力 その設備の最大容量、時間当たり最大生産量、処理能力等代表的な数値を記入する こと。 ｅ ｅ ｅ ｅ 設置数設置数設置数設置数 その設備の設置台数を記入すること。 ｆ ｆ ｆ ｆ 新設変更の着手予定新設変更の着手予定新設変更の着手予定新設変更の着手予定 ｇ ｇ ｇ ｇ 完成予定完成予定完成予定完成予定 ｈ ｈ ｈ ｈ 使用開始予定使用開始予定使用開始予定使用開始予定 設置届又は構造等変更届の場合、当該届出に係る特定施設の着手、完成、使用開始 のそれぞれの予定年月日を記入すること。 なお、原則として届出受理日から 60 日を経過した後でないと、工事に着手できない ので注意すること。 また、届出の内容が適切である場合には、60 日の実施制限を短縮できる。 ｉ ｉ ｉ ｉ その他参考事項その他参考事項その他参考事項その他参考事項 その他届出に係る特定施設の構造について、参考となるべき事項があれば記入する こと。 ※ 構造等変更にあっては、変更しようとする事項について、変更前と変更後の内容を 対照できるように記入すること。

別紙 2

特定施設の使用の方法

施 設 名 （特定施設番号） ７１ 自動式車両洗浄施設 （ ） （ ） （ ） 使 用 時 間 7 時から 19 時まで 連続・ 時間ごと 随時（ 時間／日） 時から 時まで 連続・ 時間ごと （ 時間／日） 時から 時まで 連続・ 時間ごと （ 時間／日） 季節的変動の概要 なし 原材料の種類 一日当たり使用量 及び使用方法 洗剤 0.14 ㍑/日 ﾜｯｸｽ 0.8 ㍑/日 排水・残渣等の扱い グ リ ス ト ラ ッ プ 処 理 後 、 公 共 下 水 道 へ 排 除。 残さは業者へ委託 その他参考事項 残さ回収業者 「○○○サービス」 TEL ： ○ ○ ○ ― △ △ △△－□□□□ 関連図面：図-3「特定施設等主要機器の配置図」 図-5「特定施設の操業系統図」

（４）特定施設の使用の方法（別紙 （４）特定施設の使用の方法（別紙 （４）特定施設の使用の方法（別紙 （４）特定施設の使用の方法（別紙2222）））） ａ ａａ ａ 施設名施設名施設名施設名 別紙 1 の記入方法に同じ。 ｂ ｂ ｂ ｂ 使用時間使用時間使用時間使用時間 該当する特定施設の通常の状態における 1日の使用開始時刻、終了時刻及び実使用時 間を記入すること。 連続使用の場合は「連続」に○をし、断続運転の場合は何時間毎かを記入すること。 ｃ ｃｃ ｃ 季節的変動の概要季節的変動の概要季節的変動の概要季節的変動の概要 該当する特定施設の使用に当たり、季節的変動がある場合には、その状況を簡略に記 入すること。 ｄ ｄｄ ｄ 原材料の種類、１日当たりの使用量及び使用方法原材料の種類、１日当たりの使用量及び使用方法原材料の種類、１日当たりの使用量及び使用方法原材料の種類、１日当たりの使用量及び使用方法 該当する特定施設を含む作業工程において、使用するすべての原材料（消耗資材を含 む。）の種類、１日当たりの平均的使用量及び具体的な使用方法を記入すること。 ｅ ｅｅ ｅ 排水・残渣等の扱い排水・残渣等の扱い排水・残渣等の扱い排水・残渣等の扱い 該当する特定施設から発生する排水や残渣の処理、処分方法について記入すること。 業者委託の場合は、その業者の名称及び連絡先電話番号を「その他参考事項」の欄に記 入すること。 例：「汚水処理施設使用」、「無処理で下水道へ排除」、「残渣は業者委託回収」 ｆ ｆｆ ｆ その他参考事項その他参考事項その他参考事項その他参考事項 その他届出に係る特定施設の使用について、参考となるべき事項があれば記入する こと。 ※ 構造等変更にあっては、変更しようとする事項について、変更前と変更後の内容 を対照できるように記入すること。

別紙 3

汚水等の処理の方法

汚水処理施設名 (汚水処理施設の番号) 油水分離槽 （ ） （ ） 着 工 予 定 完 成 予 定 使用開始予定 ○○年○月○日 □□年□月□日 △△年△月△日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 汚 水 処 理 設 備 概 要 汚水処理の方法 自然分離式（４槽） 種類・型式 沈殿式油水分離槽 能 力 有効容量 2,000 ㍑ 汚水処理施設の 使 用 時 間 ７時から１９時まで 連続・ 時間ごと 随時（時間／日） 時から 時まで 連続・ 時間ごと （ 時間／ 日） 時 か ら 時 ま で 連続・ 時間ごと （ 時間／日） 季節的変動の概要 なし 汚 水 の 処 理 に 要 す る 薬 品 等 消 耗 資 材 の 一 日 当 た り 用 途 別 使 用 量 残渣の量及びその 処 理 方 法 産 業 廃 棄 物 処 理 業 者に委託 排 除 場 所 敷地東側 公共下水道 その他参考事項 関連図面：図-3「特定施設等主要機器の配置図」 図-6「汚水処理施設の構造図」 図-7「汚水処理の系統図」

（５） （５）（５） （５）汚水等の処理の方法（別紙汚水等の処理の方法（別紙汚水等の処理の方法（別紙汚水等の処理の方法（別紙3333）））） ａ ａ ａ ａ 汚水処理施設名汚水処理施設名汚水処理施設名汚水処理施設名 事業場に設置している汚水処理施設の一般的な名称を記入すること。 ｂ ｂ ｂ ｂ 着工予定着工予定着工予定着工予定 ｃ ｃｃ ｃ 完成予定完成予定完成予定完成予定 ｄ ｄ ｄ ｄ 使用開始使用開始使用開始使用開始 汚水処理施設を新設・変更する場合、それぞれ該当する日付を記入すること。 ｅ ｅ ｅ ｅ 汚水の処理の方法汚水の処理の方法汚水の処理の方法汚水の処理の方法 該当する汚水処理施設による汚水処理の方法の一般的な名称を記入すること。 ｆ ｆ ｆ ｆ 種類・型式種類・型式種類・型式種類・型式 該当する汚水処理施設の種類、型式を記入すること。 ｇ ｇ ｇ ｇ 能力能力能力能力 該当する汚水処理施設の最大容量、時間当たりの最大処理能力等代表的な数値を記 入すること。 ｈ ｈ ｈ ｈ 汚水処理施設の使用時間汚水処理施設の使用時間汚水処理施設の使用時間汚水処理施設の使用時間 汚水処理施設の通常の状態における 1 日の使用開始時刻、終了時刻及び実使用時間 を記入こと。 ｉ ｉ ｉ ｉ 季節的変動季節的変動季節的変動季節的変動 該当する汚水処理施設の使用に当たり、季節的変動がある場合には、その状況を記 入すること。 ｊ ｊ ｊ ｊ 汚水の処理に要する薬品等消耗資材の汚水の処理に要する薬品等消耗資材の汚水の処理に要する薬品等消耗資材の汚水の処理に要する薬品等消耗資材の1111日当たり用途別使用量日当たり用途別使用量 日当たり用途別使用量日当たり用途別使用量 汚水等の処理に用いる薬品等があれば、その用途別の 1 日当たりの使用量を記入す ること。 ｋ ｋ ｋ ｋ 残渣の量及びその処理方法残渣の量及びその処理方法残渣の量及びその処理方法残渣の量及びその処理方法 汚水の処理によって生ずる汚泥等の 1 日当たりの種類別生成量とその処理の方法を 具体的に記入し、業者委託の場合は、その業者の名称及び連絡先を「その他の参考事 項」の欄に記入すること。 ｌ ｌ ｌ ｌ 排除場所排除場所排除場所排除場所 工場又は事業所から下水道に排除されるすべての排水口に通し番号を付し、その番 と概略の位置を記入すること。 ｍ ｍ ｍ ｍ その他の参考事項その他の参考事項その他の参考事項その他の参考事項 当該汚水処理施設に接続する特定施設の通し番号を記入すること。 その他、汚水等の処理に関して参考になる事項があれば、記入すること。

（６） （６） （６） （６）下水の量及び水質（別紙下水の量及び水質（別紙下水の量及び水質（別紙下水の量及び水質（別紙4444）））） ａ ａａ ａ 排水口番号排水口番号排水口番号排水口番号 工場又は事業場から下水道に排除されるすべての排水口に通し番号を付し、その番号 を記入し、それ以下の項目は排水口ごとの数値を記入すること。 ｂ ｂ ｂ ｂ 平均下水排除量／最大下水排除量平均下水排除量／最大下水排除量平均下水排除量／最大下水排除量平均下水排除量／最大下水排除量 ｃ ｃｃ ｃ 平均下水水質／最大下水水質平均下水水質／最大下水水質平均下水水質／最大下水水質平均下水水質／最大下水水質 工場又は事業場の一般的な操業状態における当該排水口からの 1 日当たりの平均及 び最大の下水排除量並びにその工場又は水質の汚染状態を記入すること。 水洗トイレの排水が合流する場合、水洗トイレの汚濁分は除いてよい。また、水質 汚濁状態については、届出書に環境計量証明書を添付して、水質欄は「別添のとおり」 と記入してもよい。 ※ 公共用水域に排出される部分は、排水口の欄に（参考）と記入し、排水経路、排水 の種別を摘要欄に記入すること。

別紙 5

用途別用水使用量

用 途 区 分 平均用水量 （m 3 ／日） 最大用水量 （m 3 ／日） 水 源 種 別 事務所生活水 １．０ ２．０ 上水道 特定施設等 ２．３ ３．７ 上水道 計 ３．３ ５．７ 備考 用途区分は、工場等の特定施設ごと及び一般工場用水、事務所系用水等に区分すること。

（７） （７） （７） （７）用途別用水使用量（別紙用途別用水使用量（別紙用途別用水使用量（別紙用途別用水使用量（別紙5555）））） ａ ａ ａ ａ 用途区分用途区分用途区分用途区分 当該届出に係る工場又は事業場の特定施設ごと及び一般工場用水、事務所系用水に区 分し、その区分名を記入すること。 ｂ ｂ ｂ ｂ 平均用水量平均用水量平均用水量平均用水量 ｃ ｃ ｃ ｃ 最大用水量最大用水量最大用水量最大用水量 当該用途区分ごとに、１日当たりの通常及び最大の用水量を記入すること。 ｄ ｄ ｄ ｄ 水源種別水源種別水源種別水源種別 当該用途区分ごとの取水状況について、上水道・地下水・河川水・湧水・温泉水等の 名称を記入すること。 （８）各種添付図面 （８）各種添付図面 （８）各種添付図面 （８）各種添付図面 図－1 工場又は事業場の付近の見取図 付近の目標物などを記入すること。 図－2 工場又は事業場の建物の配置図 事務所などの位置も記入すること。 図－3 特定施設等主要機器の配置図 主要機器や特定施設、汚水処理施設の配置を記入し、特定施設及び排水口にあっては、 別紙1及び別紙4で付した通し番号を記入すること。この図中には、上水の給水経路を 青色、井水の給水経路を緑色、排水の経路を赤色で記入すること。 図－4 特定施設の構造図 設備の主な部分の材質も記入する。カタログの写しでもよい。 図－5 特定施設の操業系統図 特定施設における主な作業の流れ図を描くこと。また、この図中には、発生汚水の水 量、水質を記入すること。 図－6 汚水処理施設の構造図 材質、主要寸法も記入すること。当該施設のカタログの写しでもよい。 図－7 汚水処理の系統図 汚水処理における主な作業の流れ図を描くこと。また、この図中には、処理前後の水 量、水質を記入すること。 図－８ 事故時の連絡体制図 工場・事業場内の連絡体制に加えて、水質事故通報届出様式を参考に所管庁への連絡 体制図を作成してください。