入居契約
兼
特定施設等利用契約
重要事項説明書
（一時金方式【終身払い】の場合）
株式会社
日立博愛ヒューマンサポート
1
重 要 事 項 説 明 書 (一 時 金 方 式 【 終 身 】 の 場 合 )
記 入 年 月 日 2 0 1 8 年 7 月 1 日 記 入 者 名 塩 見 健 治 所 属 ・ 職 名 取 締 役 社 長 １ ． 事 業 主 体 概 要 種 類 個 人 ／ 法 人 種 類 営 利 法 人 名 称 （ ふ り が な ） か ぶ し き か い し ゃ ひ た ち は く あ い ひ ゅ ー ま ん さ ぽ ー と 株 式 会 社 日 立 博 愛 ヒ ュ ー マ ン サ ポ ー ト 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 〒 810-0034 福 岡 県 福 岡 市 中 央 区 笹 丘 一 丁 目 25 番 7 号 連 絡 先 電 話 番 号 092-738-5260 FAX番 号 092-738-5259 メ ー ル ア ド レ ス ps-sasaoka＠ hitachi-hakuai.co.jp ホ ー ム ペ ー ジ ア ド レ ス http://www.ps-sasaoka.com/company/index.htm1 代 表 者 氏 名 塩 見 健 治 職 名 取 締 役 社 長 設 立 年 月 日 平 成 1 6 年 1 1 月 2 5 日 主 な 実 施 事 業 ※ 別 添 １ （ 事 業 主 体 が 福 岡 市 内 で 実 施 す る 他 の 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ）2 ２ ． 有 料 老 人 ホ ー ム 事 業 の 概 要 （ 住 ま い の 概 要 ） 名 称 （ ふ り が な ）ふ ぃ ら ん そ れ い ゆ さ さ お か フ ィ ラ ン ソ レ イ ユ 笹 丘 所 在 地 〒 810-0034 福 岡 市 中 央 区 笹 丘 一 丁 目 25 番 7 号 主 な 利 用 交 通 手 段 最 寄 駅 福 岡 市 営 地 下 鉄 「 六 本 松 」 駅 よ り 西 鉄 バ ス へ 乗 り 継 ぎ 交 通 手 段 と 所 要 時 間 西 鉄 バ ス 「 友 泉 中 学 校 前 」 バ ス 停 下 車 徒 歩 約 3 分 （ 2 2 0 ｍ ） 西 鉄 バ ス 「 田 島 」 バ ス 停 下 車 徒 歩 約 5 分 （ 3 6 0 ｍ ） 連 絡 先 電 話 番 号 092-738-5260 FAX番 号 092-738-5259 ホ ー ム ペ ー ジ ア ド レ ス http://www.ps-sasaoka.com/ 管 理 者 氏 名 塩 見 健 治 職 名 取 締 役 社 長 建 物 の 竣 工 日 平 成 2 0 年 2 月 1 5 日 有 料 老 人 ホ ー ム 事 業 の 開 始 日 平 成 2 0 年 3 月 1 日 （ 類 型 ） １ 介 護 付 （ 一 般 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を 提 供 す る 場 合 ） ２ 介 護 付 （ 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を 提 供 す る 場 合 ） ３ 住 宅 型 ４ 健 康 型 １又は２に 該 当 す る 場 合 介 護 保 険 事 業 者 番 号 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 事 業 所 【 福 岡 市 指 定 第 4 0 7 1 0 0 2 7 5 4 号 】 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 事 業 所 【 福 岡 市 指 定 第 4 0 7 1 0 0 2 7 5 4 号 】 指 定 し た 自 治 体 名 福 岡 市 事 業 所 の 指 定 日 2015 年 4 月 1 日 指 定 の 更 新 日 （ 直 近 ） 2015 年 4 月 1 日
3 ３ ． 建 物 概 要 土 地 敷 地 面 積 5,649.85 ㎡ 所 有 関 係 １ 事 業 者 が 自 ら 所 有 す る 土 地 ２ 事 業 者 が 賃 借 す る 土 地 抵 当 権 の 有 無 １ あ り ２ な し 契 約 期 間 １ あ り 2009 年 11 月 1 日 ～ 2055 年 3 月 31 日 ２ な し 契 約 の 自 動 更 新 １ あ り ２ な し 建 物 延 床 面 積 全 体 9,181.96 ㎡ う ち 、 老 人 ホ ー ム 部 分 8,374.67 ㎡ 耐 火 構 造 １ 耐 火 建 築 物 ２ 準 耐 火 建 築 物 ３ そ の 他 （ ） 構 造 １ 鉄 筋 コ ン ク リ ー ト 造 ２ 鉄 骨 造 ３ 木 造 ４ そ の 他 （ ） 所 有 関 係 １ 事 業 者 が 自 ら 所 有 す る 建 物 ２ 事 業 者 が 賃 借 す る 建 物 抵 当 権 の 設 定 １ あ り ２ な し 契 約 期 間 １ あ り （ 2009 年 11 月 1 日 ～ 2055 年 3 月 31 日 ） ２ な し 契 約 の 自 動 更 新 １ あ り ２ な し 居室の状況 居 室 区 分 １ 全 室 個 室 ２ 相 部 屋 あ り 最 少 人 部 屋 最 大 人 部 屋 ト イ レ 浴 室 ま た は ｼｬﾜｰ室 面 積 戸 数 ・ 室 数 区 分※ タ イ プ １ A－ 1 有 ／ 無 有 ／ 無 24.72 ㎡ ～ 27.69 ㎡ 52 室 一 般 居 室 個 室 タ イ プ ２ A－ 2 有 ／ 無 有 ／ 無 43.72 ㎡ 2 室 一 般 居 室 個 室 タ イ プ ３ A－ 3 有 ／ 無 有 ／ 無 34.26 ㎡ 2 室 一 般 居 室 個 室 タ イ プ ４ B－ 1 有 ／ 無 有 ／ 無 24.72 ㎡ ～ 26.40 ㎡ 19 室 一 般 居 室 個 室 タ イ プ ５ B－ 2 有 ／ 無 有 ／ 無 21.54 ㎡ ～ 21.78 ㎡ 2 室 一 般 居 室 個 室 タ イ プ ６ B－ 3 有 ／ 無 有 ／ 無 42.40 ㎡ ～ 42.96 ㎡ 2 室 一 般 居 室 個 室 タ イ プ ７ S－ 1 有 ／ 無 有 ／ 無 51.33 ㎡ ～ 53.60 ㎡ 9 室 一 般 居 室 個 室 タ イ プ ８ S－ 2 有 ／ 無 有 ／ 無 71.14 ㎡ 1 室 一 般 居 室 個 室
4 タ イ プ ９ S－ 3 有 ／ 無 有 ／ 無 49.14 ㎡ ～51.50 ㎡ 5 室 一 般 居 室 個 室 共 用 施 設 共 用 便 所 に お け る 便 房 13 ヶ 所 う ち 男 女 別 の 対 応 が 可 能 な 便 房 1 ヶ 所 う ち 車 椅 子 等 の 対 応 が 可 能 な 便 房 12 ヶ 所 共 用 浴 室 9 ヶ 所 個 室 9 ヶ 所 大 浴 場 0 ヶ 所 共 用 浴 室 に お け る 介 護 浴 槽 8 ヶ 所 個 浴 3 ヶ 所 機 械 浴 3 ヶ 所 ス ト レ ッ チ ャ ー 浴 (特 別 浴 室 ) 1 ヶ 所 そ の 他 （ ミ ス ト 浴 ） 1 ヶ 所 食 堂 １ あ り ２ な し 入 居 者 や 家 族 が 利用できる調理設備 １ あ り ２ な し エ レ ベ ー タ ー １ あ り （ 車 椅 子 対 応 ） ２ あ り （ ス ト レ ッ チ ャ ー 対 応 ） ３ あ り （ 上 記 １ ・ ２ に 該 当 し な い ） ４ な し 消 防 用 設 備 等 消 火 器 １ あ り ２ な し 自 動 火 災 報 知 設 備 １ あ り ２ な し 火 災 通 報 設 備 １ あ り ２ な し ス プ リ ン ク ラ ー １ あ り ２ な し 防 火 管 理 者 １ あ り ２ な し 防 災 計 画 １ あ り ２ な し そ の 他 ・ 居 室 の タ イ プ に よ っ て 異 な り ま す が 、 各 居 室 に は シ ャ ワ ー ル ー ム ま た は 一 般 浴 槽 が 付 い て い ま す 。 ・ ロ ビ ー 、 応 接 室 、 特 別 応 接 室 、 健 康 管 理 室 、 静 養 室 、 機 能 訓 練 室 、 生 活 相 談 室 、 ラ ウ ン ジ 、 コ ミ ュ ニ テ ィ ル ー ム 、 浴 室 、 特 別 浴 室 、 展 望 浴 室 、 ガ ー デ ン テ ラ ス 、 メ ー ル コ ー ナ ー 、 サ ン ル ー ム 、 中 庭 、 ゲ ス ト ル ー ム 、 ト ラ ン ク ル ー ム 、 駐 車 場 等 （ 注 ） 下 線 部 の 施 設 は 使 用 料 が 必 要 で す 。 ・ 一 般 居 室 の ト イ レ 、 及 び 共 用 施 設 、 廊 下 に 手 す り を 配 置 し て い ま す 。 ・ ご 入 居 者 の 安 全 の た め 、 エ レ ベ ー タ ー 内 、 各 フ ロ ア 廊 下 に 監 視 カ メ ラ を 設 置 し て い ま す 。 ４ ． サ ー ビ ス の 内 容 （ 全 体 の 方 針 ） 運 営 に 関 す る 方 針 ＜ 企 業 理 念 ＞ 「 心 に 寄 り 添 う 上 質 な お も て な し 」 ・ 入 居 者 と ご 家 族 の 幸 せ を 常 に 考 え ま す 。 ・ 親 を 想 う 気 持 ち 、 子 を 想 う 気 持 ち ど ち ら も 大 切 に し た い と 考 え ま す 。 ・ 信 頼 と 人 間 力 で 想 い を つ な げ ま す 。 ・ 笑 顔 と 感 謝 が あ ふ れ る ホ ー ム を 作 り ま す 。 サ ー ビ ス の 提 供 内 容 に 関 す る 特 色 ・ 博 愛 会 病 院 と の 緊 密 な 医 療 連 携 ・ 24 時 間 365 日 看 護 師 常 駐 ・ 認 知 症 専 用 フ ロ ア 完 備
5 入 浴 、 排 せ つ 又 は 食 事 の 介 護 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 食 事 の 提 供 １ 自 ら 実 施 (一 部 委 託 ) ２ 委 託 ３ な し 洗 濯 、 掃 除 等 の 家 事 の 供 与 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 健 康 管 理 の 供 与 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 安 否 確 認 又 は 状 況 把 握 サ ー ビ ス １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 生 活 相 談 サ ー ビ ス １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し （ 介 護 サ ー ビ ス の 内 容 ） 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 加 算 の 対 象 と な る サ ー ビ ス の 体 制 の 有 無 個 別 機 能 訓 練 加 算 １ あ り ２ な し 夜 間 看 護 体 制 加 算 １ あ り ２ な し 医 療 機 関 連 携 加 算 １ あ り ２ な し 看 取 り 介 護 加 算 １ あ り ２ な し 生 活 機 能 向 上 連 携 加 算 １ あ り ２ な し 退 院 ・ 退 所 時 連 携 加 算 １ あ り ２ な し 若 年 性 認 知 症 入 居 者 受 入 加 算 １ あ り ２ な し 栄 養 ス ク リ ー ニ ン グ 加 算 １ あ り ２ な し 身 体 拘 束 廃 止 未 実 施 減 算 １ あ り ２ な し 入 居 継 続 支 援 加 算 １ あ り ２ な し 口 腔 衛 生 管 理 体 制 加 算 １ あ り ２ な し 認 知 症 専 門 ケ ア 加 算 (Ⅰ ) １ あ り ２ な し (Ⅱ ) １ あ り ２ な し サ ー ビ ス 提 供 体 制 強 化 加 算 (Ⅰ )イ １ あ り ２ な し (Ⅰ )ロ １ あ り ２ な し (Ⅱ ) １ あ り ２ な し (Ⅲ ) １ あ り ２ な し 人 員 配 置 が 手 厚 い 介 護 サ ー ビ ス 実 施 の 有 無 １ あ り （ 入 居 者 数 と 介 護 ・ 看 護 職 員 の 配 置 率 ） 要 支 援 3.0:1 要 介 護 1.5： １ ２ な し （ 医 療 連 携 の 内 容 ） 医 療 支 援 ※ 複 数 選 択 可 １ 救 急 車 の 手 配 ２ 入 退 院 の 付 き 添 い ３ 通 院 介 助 ４ そ の 他 （ ） 協 力 医 療 機 関 １ 名 称 特 定 医 療 法 人 財 団 博 愛 会 博 愛 会 病 院 住 所 福 岡 市 中 央 区 笹 丘 一 丁 目 28 番 25 号 (当 ホ ー ム の 向 か い 側 ) 診 療 科 目 内 科 ・ 整 形 外 科 ・ 消 化 器 内 科 ・ 循 環 器 内 科 ・ 呼 吸 器 内 科 ・ リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科 ・ リ ウ マ チ 科 協 力 内 容 ・ 緊 急 対 応 ・ 年 一 回 の 健 康 診 断 ・ 他 の 医 療 機 関 に 入 院 を す る 場 合 の 紹 介 な ど （ 注 ）医 療 費 及 び 入 院 に か か わ る 費 用 は 入 居 者 の 自 己 負 担 で す 。
6 協 力 医 療 機 関 2 名 称 松 本 整 形 外 科 医 院 住 所 福 岡 市 中 央 区 笹 丘 一 丁 目 34 番 2 号 診 療 科 目 整 形 外 科 ・ リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科 ・ リ ウ マ チ 科 協 力 内 容 受 診 、 入 院 治 療 な ど 協 力 歯 科 医 療 機 関 1 名 称 た け さ き 歯 科 住 所 福 岡 市 中 央 区 笹 丘 一 丁 目 25 番 7 号 (当 ホ ー ム 内 ) 協 力 内 容 歯 の 健 康 診 断 、 噛 合 せ 調 整 、 往 診 対 応 な ど 。 協 力 歯 科 医 療 機 関 2 名 称 医 療 法 人 五 洋 会 前 田 歯 科 ク リ ニ ッ ク 住 所 福 岡 市 中 央 区 六 本 松 四 丁 目 9 番 22 号 協 力 内 容 歯 の 健 康 診 断 、 口 腔 内 管 理 、 往 診 対 応 な ど 。 （ 入 居 後 に 居 室 を 住 み 替 え る 場 合 ） 入 居 後 に 居 室 を 住 み 替 え る 場 合 １ 静 養 室 へ 移 る 場 合 ２ 介 護 居 室 へ 移 る 場 合 ３ そ の 他 （ 認 知 症 対 応 フ ロ ア へ の 住 み 替 え ） 判 断 基 準 ・ 手 続 き の 内 容 退 院 後 や 日 常 生 活 上 で 一 時 的 に 見 守 り を 要 す る 場 合 な ど に 、 一 時 静 養 室 で 介 護 を 行 い ま す 。 静 養 室 へ 移 る 場 合 に は 、 1.主 治 医 の 意 見 を 聴 き ま す 。 2. 入 居 者 の 意 思 を 確 認 し ま す が 、 入 居 者 本 人 の 意 思 の 確 認 が 困 難 な 場 合 は 、 身 元 引 受 人 の 同 意 を 得 ま す 。 追 加 の 費 用 は 必 要 あ り ま せ ん 。 こ の 場 合 一 般 居 室 の 利 用 権 は 継 続 し ま す 。 2 階 の 認 知 症 対 応 居 室 へ の 住 み 替 え 等 、 居 室 の 住 み 替 え に よ り 、 入 居 者 の 権 利 や 利 用 料 金 等 に 関 し 重 大 な 変 更 が 生 じ る 場 合 は 、 次 の 各 号 に 掲 げ る す べ て の 手 続 き を 行 い ま す 。 そ れ ぞ れ の 手 続 き は 書 面 に て 確 認 し ま す 。 1.主 治 医 の 意 見 を 聴 き ま す 。 2. 緊 急 や む を 得 な い 場 合 を 除 い て 一 定 の 観 察 期 間 を 設 け ま す 。 3. 住 み 替 え 後 の 居 室 及 び 生 活 支 援 サ ー ビ ス 等 の 内 容 、 権 利 の 変 動 、 居 室 の 変 更 に 伴 う 費 用 負 担 の 増 減 等 に つ い て 入 居 者 及 び 身 元 引 受 人 に 説 明 を 行 い ま す 。 4. 入 居 者 の 同 意 、 あ る い は 入 居 者 本 人 の 意 思 の 確 認 が 困 難 な 場 合 は 、 身 元 引 受 人 の 同 意 を 得 ま す 。 追 加 的 費 用 の 有 無 １ あ り ２ な し 居 室 利 用 権 の 取 扱 い 従 来 の 居 室 の 利 用 権 （ 終 身 ） か ら 、 新 し い 居 室 の 利 用 権 （ 終 身 ） に 移 行 し ま す 。 そ の 場 合 、 住 み 替 え 時 点 の 償 却 後 前 払 金 残 高 を 居 室 面 積 に よ り 精 算 し 返 還 し ま す 。 （ 管 理 規 程 別 表 Ⅶ 「 ２ 階 の 居 室 へ 住 み 替 え る 場 合 の 精 算 方 法 」 参 照 ） 前 払 金 償 却 の 調 整 の 有 無 １ あ り ２ な し
7 従 前 の 居 室 と の 仕 様 の 変 更 面 積 の 増 減 １ あ り ２ な し 便 所 の 変 更 １ あ り ２ な し 浴 室 の 変 更 １ あ り ２ な し 洗 面 所 の 変 更 １ あ り ２ な し 台 所 の 変 更 １ あ り ２ な し そ の 他 の 変 更 １ あ り （ 変 更 内 容 ） 居 室 の タ イ プ に よ っ て 仕 様 が 異 な る 場 合 が あ り ま す 。 ２ な し （ 入 居 に 関 す る 要 件 ） 入 居 対 象 と な る 者 【 表 示 事 項 】 自 立 し て い る 者 １ あ り ２ な し 要 支 援 の 者 １ あ り ２ な し 要 介 護 の 者 １ あ り ２ な し 留 意 事 項 ・ 原 則 と し て ご 入 居 時 に 満 65 歳 以 上 の 方 （ 二 人 入 居 の 場 に お い て も 、 ど ち ら も ご 入 居 時 満 65 歳 以 上 ） ・ 二 人 入 居 の 場 合 は 、 原 則 と し て 夫 婦 、 兄 弟 姉 妹 、親 子 で あ る こ と ・ 健 康 保 険 、 介 護 保 険 に 加 入 さ れ て い る 方 ・ 身 元 引 受 人 を 立 て る こ と が で き る 方 ・ 自 傷 ・ 他 害 の 恐 れ の な い 方 ・ 当 ホ ー ム の 入 居 判 定 基 準 を 満 た さ れ た 方 以 上 の す べ て に 該 当 す る こ と を 、 入 居 時 の 要 件 と し て い ま す 。 契 約 の 解 除 の 内 容 1.入 居 者 が 逝 去 し た 場 合 （ 二 名 の 場 合 は 、 ど ち ら も 逝 去 し た 場 合 ） 2.入 居 者 か ら 契 約 解 除 が 行 わ れ た 場 合（ 解 約 予 告 30 日 ） 3.事 業 者 か ら 契 約 解 除 が 行 わ れ た 場 合（ 解 約 予 告 90 日 ） 主 な 解 除 理 由 ・入 居 申 込 書 に 虚 偽 の 事 項 を 記 載 す る 等 の 不 正 手 段 に よ り 入 居 し た と き ・月 払 い の 利 用 料 、そ の 他 の 支 払 い を 正 当 な 理 由 な く し ば し ば 遅 滞 す る と き ・ 入 居 契 約 書 第 20 条 （ 禁 止 ま た は 制 限 さ れ る 行 為 ） の 規 定 に 違 反 し た と き ・ 入 居 者 の 行 動 が 他 の 入 居 者 の 生 命 に 危 害 を 及 ぼ し 、 又 は 、そ の 危 害 の 切 迫 し た 恐 れ が あ り 、か つ 有 料 老 人 ホ ー ム に お け る 通 常 の 介 護 方 法 及 び 接 遇 方 法 で は こ れ を 防 止 す る こ と が で き な い と き 等 そ の 他 は 、 入 居 契 約 書 を ご 参 照 く だ さ い 。 事 業 主 体 か ら 解 約 を 求 め る 場 合 解 約 条 項 前 述 の と お り 。 解 約 予 告 期 間 90 日 入 居 者 か ら の 解 約 予 告 期 間 30 日
8 体 験 入 居 の 内 容 １ あ り 内 容 ： 1 泊 2 日 1 0 , 8 0 0 円 ( 税 込 ) ２ な し 入 居 定 員 111 人 ５ ． 職 員 体 制 （ 職 種 別 の 職 員 数 ） 職 員 数 （ 実 人 数 ） 常 勤 換 算 人 数 ※ 合 計 常 勤 非 常 勤 管 理 者 1 1 0 1 生 活 相 談 員 2 2 0 1 直 接 処 遇 職 員 81 51 30 62.2 介 護 職 員 63 36 27 45.6 看 護 職 員 18 15 3 16.6 機 能 訓 練 指 導 員 3 3 0 3 計 画 作 成 担 当 者 2 2 0 2 栄 養 士 2 2 0 2 調 理 員 12 3 9 10.7 事 務 員 11 10 1 10.6 そ の 他 職 員 13 2 11 8 １ 週 間 の う ち 、 常 勤 の 従 業 者 が 勤 務 す べ き 時 間 数 38.2 時 間 ※ 常 勤 換 算 人 数 と は 、当 該 事 業 所 の 従 業 者 の 勤 務 延 時 間 数 を 当 該 事 業 所 に お い て 常 勤 の 従 業 者 が 勤 務 す べ き 時 間 数 で 除 す る こ と に よ り 、当 該 事 業 所 の 従 業 者 の 人 数 を 常 勤 の 従 業 者 の 人 数 に 換 算 し た 人 数 を 言 い ま す 。 （ 資 格 を 有 し て い る 介 護 職 員 の 人 数 ） 合 計 常 勤 非 常 勤 社 会 福 祉 士 0 0 0 介 護 福 祉 士 37 34 3 実 務 者 研 修 の 修 了 者 2 1 1 初 任 者 研 修 の 修 了 者 5 0 5 介 護 支 援 専 門 員 5 4 1 （ 資 格 を 有 し て い る 機 能 訓 練 指 導 員 の 人 数 ） 合 計 常 勤 非 常 勤 看 護 師 又 は 准 看 護 師 理 学 療 法 士 1 1 作 業 療 法 士 2 2 言 語 聴 覚 士 柔 道 整 復 士 あ ん 摩 マ ッ サ ー ジ 指 圧 師 は り 師 き ゅ う 師
9 （ 夜 勤 を 行 う 看 護 ・ 介 護 職 員 の 人 数 ） 夜 勤 帯 の 設 定 時 間 （ 17:00～ 9:30） 平 均 人 数 最 少 時 人 数 （ 休 憩 者 等 を 除 く ） 看 護 職 員 2 人 1 人 介 護 職 員 4 人 3 人 （ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 の 提 供 体 制 ） 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 利 用 者 に 対 す る 看 護 ・ 介 護 職 員 の 割 合 契 約 上 の 職 員 配 置 比 率 要 介 護 ａ 1.5： １ 以 上 ｂ 2.0： １ 以 上 ｃ 2.5： １ 以 上 要 支 援 ｄ 3.0： １ 以 上 実 際 の 配 置 比 率 （ 記 入 日 時 点 で の 利 用 者 数 ： 常 勤 換 算 職 員 数 ） 1.14:1 （ 職 員 の 状 況 ） 管 理 者 他 の 職 務 と の 兼 務 １ あ り ２ な し 業 務 に 係 る 資 格 等 １ あ り 資 格 等 の 名 称 ２ な し 看 護 職 員 介 護 職 員 生 活 相 談 員 機 能 訓 練 指 導 員 計画作成担当者 常 勤 非 常 勤 常 勤 非 常 勤 常 勤 非 常 勤 常 勤 非 常 勤 常 勤 非 常 勤 前 年 度 １ 年 間 の 採 用 者 数 3 1 14 7 0 0 2 0 0 0 前 年 度 １ 年 間 の 退 職 者 数 2 1 8 6 0 0 0 0 0 0 業 務 に 従 事 し た 経 験 年 数 に 応 じ た 職 員 の 人 数 １ 年 未 満 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 １ 年 以 上 ３ 年 未 満 0 0 0 6 1 0 0 0 1 0 ３ 年 以 上 ５ 年 未 満 0 0 2 8 1 0 0 0 0 0 ５ 年 以 上 10年 未 満 2 1 13 7 0 0 2 0 1 0 10年 以 上 13 2 19 2 0 0 1 0 0 0 従 業 者 の 健 康 診 断 の 実 施 状 況 １ あ り ２ な し
10 ６ ． 利 用 料 金 （ 利 用 料 金 の 支 払 い 方 法 ） 居 住 の 権 利 形 態 １ 利 用 権 方 式 ２ 建 物 賃 貸 借 方 式 ３ 終 身 建 物 賃 貸 借 方 式 利 用 料 金 の 支 払 い 方 式 １ 全 額 前 払 い 方 式 ２ 一 部 前 払 い ・ 一 部 月 払 い 方 式 ３ 月 払 い 方 式 ４ 選 択 方 式 １ 全 額 前 払 い 方 式 ２ 一 部 前 払 い・一 部 月 払 い 方 式 ３ 月 払 い 方 式 年 齢 に 応 じ た 金 額 設 定 １ あ り ２ な し 要 介 護 状 態 に 応 じ た 金 額 設 定 １ あ り ２ な し 入 院 等 に よ る 不 在 時 に お け る 利 用 料 金 （ 月 払 い ） の 取 扱 い １ 減 額 な し ２ 日 割 り 計 算 で 減 額 ３ 不 在 期 間 が 16 日 以 上 の 場 合 に 限 り 、 生 活 サ ポ ー ト 費 を 1/2 に 減 額 利 用 料 金 の 改 定 条 件 物 価 変 動 、 人 件 費 上 昇 に よ り 、 改 正 す る 場 合 が あ る 。 手 続 き 運 営 懇 談 会 の 意 見 を 聞 く 。 （ 利 用 料 金 の プ ラ ン ・ 税 込 ） プ ラ ン １ プ ラ ン ２ 入 居 者 の 状 況 要 介 護 度 要 介 護 1 要 介 護 1 年 齢 85 歳 75 歳 居 室 の 状 況 床 面 積 24.7 ㎡ 24.7 ㎡ 便 所 １ 有 ２ 無 １ 有 ２ 無 浴 室 (シ ャ ワ ー の み ) １ 有 ２ 無 １ 有 ２ 無 台 所 (ミ ニ キ ッ チ ン ) １ 有 ２ 無 １ 有 ２ 無 入 居 時 点 で 必 要 な 費 用 前 払 金 16,580,000 円 23,220,000 円 敷 金 0 円 0 円 月 額 費 用 の 合 計 円 円 家 賃 円 円 サ ー ビ ス 費 用 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 費 用 ＊ 1 割 負 担 の 場 合 18,661 円 18,661 円 介 護 保 険 外 食 費 64,476 円 64,476 円 管 理 費 99,360 円 99,360 円 介 護 費 用 64,800 円 64,800 円 生 活 サ ポ ー ト 費 ― ― 光 熱 水 費 実 費 (水 道 料 金 は 管 理 費 に 含 み ま す ) 実 費 (水 道 料 金 は 管 理 費 に 含 み ま す ) そ の 他 都 度 払 い サ ー ビ ス あ り 都 度 払 い サ ー ビ ス あ り
11 （ 利 用 料 金 の 算 定 根 拠 ） 費 目 算 定 根 拠 家 賃 当 ホ ー ム の 開 発 費 、土 地・建 物 の 賃 借 料 、大 規 模 修 繕 費 、借 入 利 息 事 務 管 理 費 等 を 基 礎 と し て 算 定 し て い ま す 。 敷 金 － 介 護 費 用 要 支 援 者 3.0人 及 び 要 介 護 者 1.5人 に 対 し 、 週 38.75時 間 の 常 勤 換 算 で 介 護 ・ 看 護 職 員 を 1人 配 置 す る た め の 費 用 と し て 、 介 護 保 険 給 付 及 び 利 用 者 負 担 に よ っ て 賄 え な い 額 に 充 当 す る も の と し て 合 理 的 な 算 出 根 拠 に 基 づ い て 算 定 し て い ま す 。 要 支 援 者 ・ 要 介 護 者 （ 一 人 当 た り ） 毎 月 64,800円 (60,000円 ＋ 税 4,800円 ) 生 活 サ ポ ー ト 費 入 居 者 が 自 立 の 場 合 に お い て 、緊 急 、臨 時 的 、又 は 一 時 的 に 入 浴 、排 泄 、食 事 等 の 介 護 そ の 他 の 日 常 生 活 上 の 世 話 、機 能 訓 練 及 び 療 養 上 の 世 話 に 要 す る 人 件 費 等 の 費 用 で す 。 自 立 者 （ 一 人 当 た り ） 毎 月 32,400円 (30,000円 ＋ 税 2,400円 ) 管 理 費 事 務 管 理 部 門 の 人 件 費 、 事 務 費 、 共 用 施 設 ・ 居 室 の 維 持 管 理 費 及 び 居 室 の 水 道 代 で す 。 一 人 入 居 の 場 合 毎 月 99,360円 (92,000円 ＋ 税 7,360円 ) 二 人 入 居 の 場 合 毎 月 149,040円 (138,000円 ＋ 税 11,040円 ) 食 費 食 事 サ ー ビ ス 提 供 に 係 る 人 件 費 、食 材 費 、消 耗 品 費 、光 熱 水 費 を 含 む 基 本 コ ー ス (通 常 の お 食 事 が で き る 方 )と し て 、 毎 月 64,476円 (61,560 円 ＋ 税 2,916円 )で す 。 ・上 記 金 額 は 、1日 3食 30日 利 用 の 場 合 の 目 安 で あ り 、実 際 に 喫 食 し た 下 記 金 額 が 積 算 さ れ ま す 。 朝 食 670円 (620円 ＋ 税 50円 ) 昼 食 670円 (620円 ＋ 税 50円 ) 夕 食 713円 (660円 ＋ 税 53円 ) ・お 食 事 を さ れ な い 場 合 も 、毎 月 の 食 費 の 一 部 と し て １ 人 あ た り 9,720 円 （ 9,000円 +税 720円 ） を い た だ き ま す 。 こ れ は 、 厨 房 運 営 基 本 料 （ 厨 房 の 運 営 維 持 の た め 必 要 な 費 用 ） で す 。 ま た ご 希 望 に 応 じ て 、 お 飲 み 物 代 972円 /月 （ 900円 +税 72円 ） お や つ 代 1,944円 /月 （ 1,800 円 +税 144円 ） を い た だ き ま す 。 ・ 食 べ 物 の 咀 嚼 が 困 難 な 方 、 食 事 療 法 が 必 要 な 方 に は そ れ ぞ れ 別 の コ ー ス を 用 意 し て い ま す 。 光 熱 水 費 居 室 内 の 電 気 代 は 、 個 別 の 外 部 契 約 に よ る 実 費 負 担 と な り ま す 。 居 室 の 水 道 代 は 、 管 理 費 に 含 ま れ ま す 。 利 用 者 の 個 別 的 な 選 択 に よ る サ ー ビ ス 利 用 料 ・ 電 話 料 金 、 NHK受 信 料 、 電 気 代 、 新 聞 購 読 料 な ど の 個 人 契 約 に 基 づ く 支 払 い は 入 居 者 の ご 負 担 に な り ま す 。 ・ 別 添 2「 介 護 サ ー ビ ス 等 の 一 覧 表 」 を ご 参 照 く だ さ い 。 ・ 別 添 3「 有 料 サ ー ビ ス 一 覧 表 」 を ご 参 照 く だ さ い 。 な お 、 こ れ ら の サ ー ビ ス は 介 護 保 険 適 用 外 で す 。
12 （ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 に 関 す る 利 用 料 金 の 算 定 根 拠 ） 費 目 算 定 根 拠 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 に 対 す る 自 己 負 担 基 本 報 酬 、P5 に 記 載 す る 加 算 の 利 用 者 負 担 分 。 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 に お け る 人 員 配 置 が 手 厚 い 場 合 の 介 護 サ ー ビ ス （ 上 乗 せ サ ー ビ ス ） 上 掲 。 (前 払 金 の 受 領 ） 算 定 根 拠 老 人 福 祉 法 令 等 に 基 づ き 、 全 国 有 料 老 人 ホ ー ム 協 会 の 試 算 プ ロ グ ラ ム に よ り 算 定 し ま す 。 想 定 居 住 期 間 （ 償 却 年 月 数 ） 標 準 プ ラ ン 要 介 護・要 支 援 自 立 90 歳 ～ 48 ヶ 月 48 ヶ 月 85 歳 ～ 89 歳 60 ヶ 月 72 ヶ 月 80 歳 ～ 84 歳 72 ヶ 月 108 ヶ 月 75 歳 ～ 79 歳 84 ヶ 月 144 ヶ 月 70 歳 ～ 74 歳 96 ヶ 月 180 ヶ 月 65 歳 ～ 69 歳 108 ヶ 月 216 ヶ 月 償 却 の 開 始 日 入 居 日 の 翌 日 。 想 定 居 住 期 間 を 超 え て 契 約 が 継 続 す る 場 合 に 備 え て 受 領 す る 額 （ 初 期 償 却 額 ） 前 払 金 ご と に 異 な り ま す 。 初 期 償 却 率 15％ 返 還 金 の 算 定 方 法 入 居 後 ３ 月 以 内 の 契 約 終 了 ・ 入 居 日 の 当 日 か ら 三 月 以 内 の 契 約 解 除 の 場 合 又 は 逝 去 に よ る 契 約 解 除 の 場 合 は 、 受 領 済 み の 前 払 金 を 全 額 返 金 し ま す 。 た だ し 、 利 用 期 間 に 係 る 利 用 料 を 下 記 算 定 方 法 に 基 づ き 受 領 し ま す 。 前 払 金 ×想 定 居 住 期 間 償 却 率 （85％ ） ÷ 想 定 居 住 期 間 の 月 数 ÷30×（ 入 居 日 か ら 契 約 終 了 日 ま で の 実 日 数 ） ・「 想 定 居 住 期 間 を 超 え て 契 約 が 継 続 す る 場 合 に 備 え て 受 領 す る 費 用 」は 全 額 返 金 し ま す 。 ・ 月 払 い 利 用 料 に つ い て は 日 割 精 算 を 行 い ま す 。 ・ 必 要 な 原 状 回 復 費 用 が あ れ ば 受 領 し ま す 。 入 居 後 ３ 月 を 超 え た 契 約 終 了 ・想 定 居 住 期 間 内 に 入 居 契 約 が 終 了 し た 場 合 、 以 下 の 算 定 式 に 基 づ く 額 を 返 還 し ま す 。 前 払 金 ×想 定 居 住 期 間 償 却 率 （85％ ） ÷ （ 入 居 日 の 翌 日 か ら 償 却 期 間 満 了 日 ま で の 実 日 数 ） ×（ 契 約 終 了 日 か ら 償 却 期 間 満 了 日 ま で の 実 日 数 ） ・ 月 払 い 利 用 料 は 、 日 割 精 算 を 行 い ま す 。
13 前 払 金 の 保 全 先 １ 連 帯 保 証 を 行 う 銀 行 等 の 名 称 ２ 信 託 契 約 を 行 う 信 託 会 社 等 の 名 称 ３ 保 証 保 険 を 行 う 保 険 会 社 の 名 称 ４ 全 国 有 料 老 人 ホ ー ム 協 会 入 居 者 生 活 保 証 制 度 【（ 公 社 ） 全 国 有 料 老 人 ホ ー ム 協 会 】 ※ 当 社 倒 産 等 に よ り 、 全 ご 入 居 者 が 退 去 せ ざ る を 得 な く な り 、 入 居 契 約 が 解 除 さ れ た 場 合 に 保 証 の 対 象 と な り ま す 。倒 産 等 が 入 居 中 の 場 合 は「500 万 円 」 が 、 倒 産 等 が 入 居 契 約 終 了 後 か ら 6 ヶ 月 の 場 合 は 、「 前 払 い 金 未 償 却 残 高（500 万 円 を 限 度 ）」が 、ご 入 居 者 へ 支 払 わ れ ま す 。保 証 に 登 録 す る 際 に 必 要 と な る 拠 出 金 は 、 当 社 が 全 て 負 担 い た し ま す 。 ５ そ の 他 （ 名 称 ： ）
14 ７ ． 入 居 者 の 状 況 【 2018 年 7 月 1 日 現 在 】 （ 入 居 者 の 人 数 ） 性 別 男 性 23 人 女 性 66 人 年 齢 別 65 歳 未 満 0 人 65 歳 以 上 75 歳 未 満 4 人 75 歳 以 上 85 歳 未 満 11 人 85 歳 以 上 74 人 要 介 護 度 別 自 立 6 人 要 支 援 １ 8 人 要 支 援 ２ 5 人 要 介 護 １ 21 人 要 介 護 ２ 13 人 要 介 護 ３ 12 人 要 介 護 ４ 11 人 要 介 護 ５ 13 人 入 居 期 間 別 ６ ヶ 月 未 満 8 人 ６ ヶ 月 以 上 １ 年 未 満 12 人 １ 年 以 上 ５ 年 未 満 39 人 ５ 年 以 上 10 年 未 満 29 人 10 年 以 上 15 年 未 満 1 人 15 年 以 上 0 人 （ 入 居 者 の 属 性 ） 平 均 年 齢 88 歳 入 居 者 数 の 合 計 89 人 入 居 率※ 80.2％ ※ 入 居 者 数 の 合 計 を 入 居 定 員 数 で 除 し て 得 ら れ た 割 合 。一 時 的 に 不 在 と な っ て い る 者 も 入 居 者 に 含 む 。 （ 前 年 度 に お け る 退 去 者 の 状 況 ） 退 去 先 別 の 人 数 自 宅 等 1 人 他 の 有 料 老 人 ホ ー ム 1 人 介 護 保 険 施 設 （ ※ ） 0 人 そ の 他 の 社 会 福 祉 施 設 0 人 医 療 機 関 1 人 死 亡 者 16 人 そ の 他 0 人 前 解 約 の 状 況 施 設 側 の 申 し 出 0 人 入 居 者 側 の 申 し 出 3 人 (解 約 事 由 )入 院 1 名 、 自 宅 介 護 1 名 、 他 ホ ー ム 1 名 ※ 介 護 保 険 施 設 ・ ・ ・ 介 護 老 人 福 祉 施 設 （ 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム ）、 介 護 老 人 保 健 施 設 及 び 介 護 療 養 型 医 療 施 設
15 ８ ． 苦 情 ・ 事 故 等 に 関 す る 体 制 窓 口 の 名 称 １ ホ ー ム 運 営 部 長 宗 村 秀 子 電 話 番 号 0 9 2 - 7 3 8 - 5 2 6 0 対 応 し て い る 時 間 平 日 9 : 0 0 ～ 1 7 : 0 0 土 曜 9 : 0 0 ～ 1 7 : 0 0 日 曜 ・ 祝 日 9 : 0 0 ～ 1 7 : 0 0 定 休 日 な し 窓 口 の 名 称 ２ 公 益 社 団 法 人 全 国 有 料 老 人 ホ ー ム 協 会 電 話 番 号 0 3 - 3 5 4 8 - 1 0 7 7 対 応 し て い る 時 間 平 日 1 0 : 0 0 ～ 1 7 : 0 0 土 曜 休 み 日 曜 ・ 祝 日 休 み 定 休 日 土 、 日 、 祝 日 窓 口 の 名 称 ３ 福 岡 市 保 健 福 祉 局 高 齢 社 会 部 高 齢 者 サ ー ビ ス 支 援 課 電 話 番 号 0 9 2 - 7 1 1 - 4 3 1 1 ( 代 表 ) 対 応 し て い る 時 間 平 日 9 : 0 0 ～ 1 7 : 0 0 土 曜 休 み 日 曜 ・ 祝 日 休 み 定 休 日 土 、 日 、 祝 日 （ サ ー ビ ス の 提 供 に よ り 賠 償 す べ き 事 故 が 発 生 し た と き の 対 応 ） 損 害 賠 償 責 任 保 険 の 加 入 状 況 １ あ り 株 式 会 社 損 害 保 険 ジ ャ パ ン の 「 施 設 賠 償 責 任 保 険 」 ２ な し 介 護 サ ー ビ ス の 提 供 に よ り 賠 償 す べ き 事 故 が 発 生 し た 時 の 対 応 １ あ り 株 式 会 社 損 害 保 険 ジ ャ パ ン の 「 施 設 賠 償 責 任 保 険 」 ２ な し 事 故 対 応 及 び そ の 予 防 の た め の 指 針 １ あ り ２ な し （ 利 用 者 等 の 意 見 を 把 握 す る 体 制 、 第 三 者 に よ る 評 価 の 実 施 状 況 等 ） 利 用 者 ア ン ケ ー ト 調 査 、 意 見 箱 等 利 用 者 の 意 見 等 を 把 握 す る 取 組 の 状 況 １ あ り 実 施 日 2017 年 4 月 22 日 結 果 の 開 示 １ あ り ２ な し ２ な し 第 三 者 に よ る 評 価 の 実 施 状 況 １ あ り 実 施 日 2011 年 2 月 21 日 評 価 機 関 名 称 全 国 有 料 老 人 ホ ー ム 協 会 サ ー ビ ス 第 三 者 評 価 事 業 結 果 の 開 示 １ あ り ２ な し ２ な し
16 ９ ． 入 居 希 望 者 へ の 事 前 の 情 報 開 示 入 居 契 約 書 の 雛 形 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 管 理 規 程 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 事 業 収 支 計 画 書 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 財 務 諸 表 の 要 旨 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 財 務 諸 表 の 原 本 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 10． そ の 他 運 営 懇 談 会 １ あ り （ 開 催 頻 度 ） 年 1 回 ２ な し １ 代 替 措 置 あ り （ 内 容 ） ２ 代 替 措 置 な し 提 携 ホ ー ム へ の 移 行 有 料 老 人 ホ ー ム 設 置 時 の 老 人 福 祉 法 第 29 条 第 １ 項 に 規 定 す る 届 出 有 料 老 人 ホ ー ム 設 置 時 の 老 人 福 祉 法 第 29 条 第 1 項 に 規 定 す る 届 け 出 １ あ り ２ な し ３ サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 の 登 録 を 行 っ て い る た め 、 高 齢 者 の 居 住 の 安 定 確 保 に 関 す る 法 律 第 23 条 の 規 定 に よ り 、 届 出 が 不 要 高 齢 者 の 居 住 の 安 定 確 保 に 関 す る 法 律 第 ５ 条 第 １ 項 に 規 定 す る サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 の 登 録 １ あ り ２ な し 福 岡 市 有 料 老 人 ホ ー ム 設 置 運 営 指 導 指 針 「 ５.規 模 及 び 構 造 設 備 」 に 合 致 し な い 事 項 １ あ り ２ な し 合 致 し な い 事 項 が あ る 場 合 の 内 容 な し 。 「 ６ . 既 存 建 築 物 等 の 活 用 の 場 合 等 の 特 例 」 へ の 適 合 性 １ 適 合 し て い る （ 代 替 措 置 ） ２ 適 合 し て い る （ 将 来 の 改 善 計 画 ） ３ 適 合 し て い な い 福 岡 市 有 料 老 人 ホ ー ム 設 置 運 営 指 導 指 針 の 不 適 合 事 項 な し 。 不 適 合 事 項 が あ る 場 合 の 内 容 添 付 書 類 ： 別 添 １ （ 事 業 主 体 が 福 岡 市 内 で 実 施 す る 他 の 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ） 別 添 ２ （ 提 供 す る サ ー ビ ス の 一 覧 表 ）
17 本 重 要 事 項 説 明 書 の 説 明 日 年 月 日 説 明 者 署 名 私 は 契 約 を 前 提 と し て 本 重 要 事 項 説 明 書 の 説 明 を 受 け 、 そ の 内 容 を 理 解 の う え 承 諾 し ま し た 。 居 室 番 号 号 室 入 居 予 定 者 氏 名 署 名 代 理 人 の 場 合 は 入 居 予 定 者 と の 間 柄 【 】
18
別 添 １ 事 業 主 体 が 福 岡 市 内 で 実 施 す る 他 の 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表
介 護 サ ー ビ ス の 種 類 事 業 所 の 名 称 所 在 地 ＜ 居 宅 サ ー ビ ス ＞ 訪 問 介 護 あ り な し 訪 問 入 浴 介 護 あ り な し 訪 問 看 護 あ り な し 訪 問 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン あ り な し 居 宅 療 養 管 理 指 導 あ り な し 通 所 介 護 あ り な し 通 所 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン あ り な し 短 期 入 所 生 活 介 護 あ り な し 短 期 入 所 療 養 介 護 あ り な し 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 あ り な し フィランソレイユ笹丘 福岡県福岡市中央区笹丘１－２５－７ 福 祉 用 具 貸 与 あ り な し 特 定 福 祉 用 具 販 売 あ り な し ＜ 地 域 密 着 型 サ ー ビ ス ＞ 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 あ り な し 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 あ り な し 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 あ り な し 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 あ り な し 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 あ り な し 地 域 密 着 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 あ り な し 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 入 所 者 生 活 介 護 あ り な し 看 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 あ り な し 居 宅 介 護 支 援 あ り な し ＜ 居 宅 介 護 予 防 サ ー ビ ス ＞ 介 護 予 防 訪 問 介 護 あ り な し 介 護 予 防 訪 問 入 浴 介 護 あ り な し 介 護 予 防 訪 問 看 護 あ り な し 介 護 予 防 訪 問 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン あ り な し 介 護 予 防 居 宅 療 養 管 理 指 導 あ り な し 介 護 予 防 通 所 介 護 あ り な し 介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン あ り な し 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 あ り な し 介 護 予 防 短 期 入 所 療 養 介 護 あ り な し 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 あ り な し フィランソレイユ笹丘 福岡県福岡市中央区笹丘１－２５－７ 介 護 予 防 福 祉 用 具 貸 与 あ り な し 特 定 介 護 予 防 福 祉 用 具 販 売 あ り な し ＜ 地 域 密 着 型 介 護 予 防 サ ー ビ ス ＞ 介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 あ り な し 介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 あ り な し 介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 あ り な し 介 護 予 防 支 援 あ り な し ＜ 介 護 保 険 施 設 ＞ 介 護 老 人 福 祉 施 設 あ り な し 介 護 老 人 保 健 施 設 あ り な し 介 護 療 養 型 医 療 施 設 あ り な し19 2018年7月1日現在 要支援・要介護者 自立者への一時的介護サービス等 食事介助 なし あり なし あり なし あり 必要に応じて適時 排泄介助・おむつ交換 なし あり なし あり なし あり 必要に応じて適時 おむつ代 なし あり なし あり なし あり 実費負担 実費負担 入浴(一般浴)介助・清拭 なし あり なし あり なし あり 週4回目以降は3,240円/回・清拭1,080円/回 必要に応じて適時 特浴介助 なし あり なし あり なし あり 週3回目以降は3,240円/回 必要に応じて適時 身辺介助(移動・着替え等) なし あり なし あり なし あり 必要に応じて随時 必要に応じて適時 機能訓練 なし あり なし あり なし あり 通院介助(協力医療機関) なし あり なし あり なし あり 必要に応じて随時 必要に応じて適時 通院介助(協力医療機関以外) なし あり なし あり なし あり 1,620円/30分＋交通費実費 1,620円/30分＋交通費実費 居室清掃 なし あり なし あり なし あり 週3回目以降は2,160円/回（部分清掃は1,080円/回） 2,160円/回 リネン交換 なし あり なし あり なし あり 週2回目以降は1,080円/回 1,080円/回 日常の洗濯 なし あり なし あり なし あり 週4回目以降は540円/回 540円/回 居室配膳・下膳 なし あり なし あり なし あり 体調不良以外の個人的理由の場合216円/回 体調不良以外の個人的理由の場合216円/回 入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり なし あり なし あり 別途料金 別途料金 おやつ なし あり なし あり なし あり 別途料金 別途料金 理美容師による理美容サービス なし あり なし あり なし あり 実費負担（同一建物内のビューティサロン利用可） 実費負担（同一建物内のビューティサロン利用可） 買い物代行 ＊ネット注文を含む (イオン笹丘店・西鉄ストア) なし あり なし あり なし あり 週1回実施 1,080円/回 買い物代行(上記以外の場合) なし あり なし あり なし あり 週2回目以降は1,080円/30分+交通費実費 1,080円/30分+交通費実費 役所手続き代行 なし あり なし あり なし あり 月2回実施 1,080円/30分+交通費実費 金銭・貯金管理 なし あり なし あり なし あり 2,160円/月 2,160円/月 定期健康診断 なし あり なし あり なし あり 年2回 年2回 健康相談 なし あり なし あり なし あり 必要に応じて適時 必要に応じて適時 生活指導・栄養指導 なし あり なし あり なし あり 必要に応じて適時 必要に応じて適時 服薬支援 なし あり なし あり なし あり 必要に応じて適時 必要に応じて適時 生活のリズムの記録（睡眠・排便等） なし あり なし あり なし あり 必要に応じて適時 必要に応じて適時 移送サービス なし あり なし あり なし あり 入退院時の同行(協力医療機関) なし あり なし あり なし あり 必要に応じて適時 入退院時の同行(協力医療機関以外) なし あり なし あり なし あり 1,620円/30分＋交通費実費 1,620円/30分＋交通費実費 入院中の洗濯物交換・買い物 なし あり なし あり なし あり 協力医療機関は週2回、その他1,080円/30分＋交通費実費 協力医療機関は週2回、その他1,080円/30分＋交通費実費 入院中の見舞い訪問 なし あり なし あり なし あり 協力医療機関は週2回、その他1,080円/30分＋交通費実費 協力医療機関は週2回、その他1,080円/30分＋交通費実費 重要事項説明書添付資料 別添2 で、実施する サービス 介護サービス等の一覧表 健康管理サービス 特定施設入居 者生活介護費、 者生活介護費 生活サービス 等で、実施す 月額の利用料 介護サービス 入退院時・入院中のサービス 別途利用料を 徴収した上 で、実施する サービス 備 考 (金額は消費税8％を含む） 特定施設入居 るサ一ビス 各種一時金、
20 別添3 要支援・要介護者 自立者への一時的介護サービス等 ・清潔 清拭 週４回目以降 1,080円／回 1,080円／回 一般浴介助 週４回目以降 3,240円／回 3,240円／回 特浴介助 週3回目以降 3,240円／回 3,240円／回 ・通院介助 協力医療機関以外 1,620円／30分 交通費は実費 （付添い職員分を含む） 1,620円／30分 交通費は実費 （付添い職員分を含む） ・家事 居室清掃 週３回目以降 2,160円／回 2,160円／回 居室部分清掃（居室内一部分） 1,080円／回 1,080円／回 リネン交換 週２回目以降 1,080円／回 1,080円／回 洗濯 週４回目以降 540円／回 540円／回 ・代行 買い物 ＊ネット注文を含む （イオン笹丘店・西鉄ストア） 週1回実施 1,080円／回 買い物（上記以外の場合） 週2回目以降は1,080円／30分 交通費は実費 1,080円／30分 交通費は実費 ・食事 居室配膳・下膳 体調不良以外の個人的理由の場合 216円／回 配膳と下膳を含めて１回とします 体調不良以外の個人的理由の場合 216円／回 配膳と下膳を含めて１回とします ・外出介助 1,080円／30分 交通費は実費 （付添い職員分を含む） 1,080円／30分 交通費は実費 （付添い職員分を含む） ・入退院時、入院中のサービス 付添い、手続き（協力医療機関以外） 1,620円／30分 交通費は実費 （付添い職員分を含む） 1,620円／30分 交通費は実費 （付添い職員分を含む） 面会、洗濯、郵便物届け（協力医療機関以外） 1,080円／30分 交通費は実費 （付添い職員分を含む） 1,080円／30分 交通費は実費 （付添い職員分を含む） ・金銭管理 2,160円／月 2,160円／月 ・エクストラベッド貸出 1,080円／泊 1,080円／泊 ・トランクルーム利用 2,160円／月 2,160円／月 ・ゲストルーム利用 （ご家族・ご友人料金一律） 2,160円／泊・人 2,160円／泊・人 ・おむつ代 実 費 実 費 ・理美容（業者取次） 実費 同一建物内ヘアーサロンご利用時 実費 同一建物内ヘアーサロンご利用時 重要事項説明書添付用 項 目 備 考（金額は消費税８％含む） 2018年7月1日現在 （消費税8％を含む） 有料サービス費一覧表
