変形性膝関節症の運動療法に関するシステマティックレビュー

運 動 器 理 学 療 法 研 究

部

会

変

形

性 膝 関節

症

の

運

動

療 法

に

関す

る シ ス

テ

マ

_テ

_ィ

ッ

ク レ ビ

ュ

ー

＊

小 澤

淳

也

1

）

木 藤 伸 宏

］

）

森

山

英 樹

2

）

金 村 尚 彦

3

）

田

中

亮

1

） は じ め に 　 高 齢 者 の 運 動 器 疾 患 に おい て

，

変 形 性 膝 関 節 症 （

Os

しeoarthritis　of　

the

　

knee

：以 下

，

膝

OA

）の発 生 頻 度は極 め て

高 く

，

自覚

症 状 を

有 す

るものは 約

1

．

OOO

万 人

，

自覚 症 状の ない

_{潜 在 的}

な患

者

を

含

め るとその数は約

3

，

000

万 入と推 定され る1｝

。

平

成

19

年

に

策定

さ れ た

「

新 健康

フロ ン ティア戦 略

」

2

） で は

，

健康 寿

命

の延

伸

に

向

け

，

予 防 を重

視

し た健

康

づ く り を進 めるた めに

，

官

民 あ げて の国 民 運 動を展 開 することの必要

性

が 説 かれ

，

中でも骨

・

関 節 系 疾 患では大 腿 骨 頸 部 骨 折

，

脊 椎圧迫 骨 折

，

腰 痛と ともに膝 痛 （特に膝

OA

）の予 防

・

治 療が

，

介 護 予 防の対 策 と して重 要 視 さ れている

。

「介 護 予 防の推 進に向 け た運 動 器 対 策に関 する検 討 会 」1）で は

，

介 護 予 防に向 けた運 動 器 疾 患 対 策の調 査 研 究 課 題 が 講 じ られてお り

，

その巾で

，

膝 痛 （膝

OA

）の 発 症

・

重 症 化 を

．

予 防 するた めには 「至 適 運 動

・

生 活 指 導 プロ トコ

ー

ルの開発 」 が 課題 と され てい る

。

　 膝

OA

患 者 を 対 象と し た 理学 療 法あ るい は 運動 療 法 効 果 を 調査し た 臨床研究は数 多く存 在し

．

網 羅 的

・

体系的 に 文献 を収 集

・

分析し た システマ テ ィッ ク レ ビュ

ー

3

−

5）_や

_，

_{複 数} の研究結 果 を統合 し て統 計学 的 解析を 行 なっ た メ タアナ リ シ ス 6

”

S）_が 報 告さ れ ている。 その中で

，

様々な 方 法

・

強 度の筋力 増 強 運 動6

−

7｝

，

様々 _{な 有}

_酸

_{索 運 動}

「

，）

　

7）

，

_{水 中運 動}5）7）

，

_歩行6｝7 ） が疼

痛

や移 動 能

力 向

上に 効 果 的である こ とが 複 数のメ タ アナ リ シ ス により示さ れてお り

，

運 動 療 法が膝

OA

患 者の身 体 機 能に 及ぼす 効 果に関して は強い根 拠 が 示 されて い る

。

し かし

，

実 際 の臨 床 現 場で行わ れて いる運 動 療 法は多 様であ り

，

上記の方 法 に加 え

，

関節 可 動 運 動やバ _{ラン ス}

・

_{協 調 性 獲 得 を 目的と し た運} 動 療 法

，

さ らに は物 理 療 法

，

徒 手 療 法や鍼 治 療 な ど

，

様

々な介 入が実 施 さ れて い る

9

）

，

，

　

そこで く調 査

1

＞ では

，

過 去

5

年に出 版 された

論

文の中で

，

＊

　

Exercise

　

Therapy

　

for

　

Osteoarthrilis

　qf　the　

Knce

：

ASystematic

　

Review1

） 広 島 国 際 大 学 保 健 医 療 学 部 理 学 療 法 学 科

　 （〒739

−

2695 広 島 県 東 広 島 1

”

［了黒 瀬 学 園 台

555

−

36

〕

　

JuBya

　

Ozawa

，

　

PT

，

　PhD

，

　Nobuhiro 　Kito

，

　

PT

，

　PhD

．

　

Ryo

　

Tanaka

，

　

PT

，

　

Pl1D

：

Dcpartnent

　of　

PhysicaL

　

Therapy

，

　

Faculty

　of　

Health

　

Science

，

　

Hiroshima

　Internatioual　Univcrslty

2

〕広島大学 大 学 院 保健 学研 究 科

　

Hideki

　

Moriyama

．

　

PT

，

　

PhD

：

Graduate

　

School

　

of　

Heatth

　

Sciences

，

　

Hiroshima

　

Univcrsitv

3

）埼 玉県立 大学保健 医 療福祉学 部

　

Naohike

　

Kaneillura

，

　

PT

，

　

PhD

：

School

〔，f　

Hc

甜

th

　and　

Social

　

Servic

／es

，

　

Saita

皿a 　

PrefecturaL

　

University

　キ

ー

ワ

ー

ド：変 形 性 膝 関節症

，

運動 療 法

，

シス テ マ テ ィッ クレビュ

ー

wa

　

OA

に対し保 存

療法

と して運動 療 法を

含

ん だ

治療 介

入 を

行

っ て い るランダム化 比 較 試 験

（

Randomized

　control 　

triat

；

RCT

）

ある い は比較 臨 床 試 験 （

Controlled

　clinical　

trial

；

CCT

＞の研 究 論 文 を網 羅 的

・

体系 的に抽 出し

，

論 文 巾で採 用さ れて い る運 動 療 法の種 類や介 入 方 法の近 年の傾 向につ い て調 査 した

。

ま た

，

＜調 査

2

＞ では

，

膝

OA

に対 する運 動 療 法として臨 床 場 面で実

施

され る こと も

多 く

，

さ らに膝

OA

の治 療

効

果 を 調べ た

RCT

研 究の介 入 方 法 とし て選 択される こと も多い筋 力 増 強 を取 り上

げ

．

介

入

効

果を調べ た

。

さ ら に ここ で は

，

膝

OA

に

対

する 運動 療 法の効 果 判 定に使用 さ れて いる評 価スケ

ー

ルに着目 し

，

そ れぞれの評 価 項 目に つ い て調 査を行っ た

。

膝

OA

が原 因 となっ て生じ る要 介 護 状 態び）予 防や

，

膝

OA

の発 症

・

重 症 化 を予 防 するた めの至 適 な運 動 方 法の開 発 が 課 題とさ れてい る現 在

，

運 動 療 法の効 果 を どの視 点 か ら評 価 し

，

評価 指 標に何 を 選 択 して判 定 するか が 介 護 予 防や膝

OA

の発 症

・

進行 予 防の エ ビ デン スを提 示 する上で重 要 と なる

。

今回

，

この

2

つ _{の調 査}か ら

，

現在の膝

OA

に対す る 運動 療 法の研究に 関 す る 学 術 的 な潮 流 と

，

我々が今後

CCTIRCT

研 究 に よっ て解明すべ き 課 題 に つ い て 考察す る

。

方 　 　 法

1．

論 文の検 索 　 本 研 究のテ

ー

マ に関連 する文献 を

，

デ

ー

タベ

ー

ス （

PubMed

，

The

　

Cochrane

　

Library

，

　

PEDro

） を用い て検 索 を行い 収集 し た

。

検 索 条 件の設 定につ い て

，

PubMed

で は検索語 に exercise

therapy

［

MeSHI

　

AND

　

knee

　osteoarrhritis ［

MeSHi

を 用い た

。

Cochrane

　

library

お よ び

PEDrQ

で は 「exercise 」「

therapyj

「

knee

」「

osteoarthritis

」

を

検索

語とし

，

抄 録のある論 文 に限 定 した

。

研 究の対 象はヒ ト

，

種 類はい _ずれの デ

ー

タベ

ー

ス の検 索 に おい ても

RCT

もしくは

CCT

に限 定 した

。

論 文の言 語 は 英

語

に 限

定

し

，

出版 年 月 日は

2005

年か ら

2009

年

11

月

30

日まで と し た

。

2

．

論 文の選 別

　

検索の結 果

，

PubMed

では

61

編

，

　

Cochrane

　

librarv

では

86

編

，

PEDro

で は

36

編の論 文が抽 出さ れ た （図

1

）

。

そのう ち

，

重

複

する論 文と本 文の言語 が 英 語でない論 文 を除 外 した

。

さ ら にこれ らの論 文の抄 録を読み

，

1

） 被 験 者 が 膝

OA

でない

，

2

_）

運

動療 法

の

効

果を調べ た研 究でない

，

3

） 人工膝 関 節 手 術 施 行 後 を

，

適 格 基

準

に 合致し ない論 文と して 除 外 した。 残っ た

78

590

理 学 療 法 学 　 第

37

巻 第

8

号

画醗 丞

61

編）

，

PE

_⊇

_堕（

36

編）

，

Cochrane

　

library

（

86

編 ）に よる 検 索

…

除 外

1

）重 複 論 文

2

）言 語 が 英 語で無いもの

3

）膝

OA

でない

4

）介入方法が 運動療 法でない

5

）人 工膝 関節手術施行後 教 育

・

指導

睡蓬蠶薩蠶羅靉蠶蠱蘯覊蘯

1

蠶靉蠶毳覊蘯靉

蠡靉鑼 　

n

＝

12

L

金茎壼

精 読 （

78

編 ） 関節注 射

_{驪 靆蠶靈鑾靉 霾蠶 靉 蠶 蠶鑼}

・

・

1

・ ホ・ トパ・ク

驪 靈靉 飜 靉

・

・

5 除外

1

）変形性股 関 節症 を含む

2

）運 動療法 効果 の検討でない

1

糯

_灘

_轟

_盟

_一

_」

9yst

・m・ti・ ・e・

i

・ W 鞭 用 し

庸

文画綱

ree

波

1

羅璽蠶靈靉

糶

・

・

5 体 重 管 理

薩蘿蠶 覊 龝

・

・

4 電 気 刺 激

飃靉蠶翻

・

・

3 針 治 療

鹽

鑾靉

・

・

2 図

1

　調査

1

の資料 収 集 選 択 過 程 超 短 波

覊

・

・

2

．

調査

t

に使用した論文 （

55

編） 除外

1

）筋力増 強以外の介入を含む

2

）介入が 筋力増 強でない

3

）水 中 運 勳

4

）対 照 群 との比 較 を 含 ま ない

Sy

・

t

・

m

 

9Yi

・_Ψに

_{鯉 レ耋邀}

（

11

編）

］

　　 　　

図

2

　

調 査

2

の資 料

収集

選 択 過

程

編の論 文の全 文 を精 読 し た 後

，

1

） 膝

OA

患 者 と変 形 性 股 関 節 症 患 者 が 混

在

する

，

2

）運動 療 法 効果の検討 で ない_{論 文}

，

3

_）運 動 方 法が不明

，

4

）

study 　

_protocol

を 適格基準に 合 致 し ない 論 文 と し て除外 し た

。

その結 果

，

計

55

編の論文を く 調査

1

＞ に 使 用し た

．

＝

　

＜調 査

2

＞ で は

，

膝

OA

に対 する筋 力 増 強の

効

果につ い て の検 討 を 目 的と し た。 筋 力 増 強のみの介 入 効 果に関する論 文に 限 定 す る た め

，

＜調 査

1

＞で使 用 し た 論 文

55

編か らさら に

1

）

筋 力 増強 以外の介 入 を含 む

，

2

） 介 入 方 法 が 筋 力 増 強でない

，

3

） 水 中 運 動

，

4

） 対照群 （介人前 あるい は非 運 動 群 ）との比 較 を 含 ま ない も の

，

を適 合 基 準に合 致し ない 論 文と して除 外 した

。

その結果

，

計

n

編 を く 調査

2

＞ で 対象と す る論 文と した （図

2

＞

。

そ の 他

_鑼

・

・

2

　　　−一

　

　

．

．

　

　

　

　

　

　

　

1

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

．

．

　

1

−．

　

　

　

　

　

　

　

　

　

1　

　

　

　

　

　

　

　

　

．

　

　

」

　

−

　 　 on　　　　　　　5％　　　　　　10％　　　　　　15％　　　　　　20％　　　　　　25％ 図

3

膝

OA

のリハ _{ビ リ テ}

ー

ショ ンとして運 動

療 法

　 　 　 と併 用 する介 入の種 類 筋力増 強

結 　 　果

＜調 査

1

；_膝

OA

に

対

’

する運

動療法

の

提 供方法

につ いて ＞

1

．

膝

OA

に対 する リハ ビ リテ

ー

ショ ン介入の数お よび種 類

　

膝

OA

の治

療

として運

動療 法

を含 む 論 文

55

編

lo

−

64

〕の うち

，

運動 療 法に加え

，

運 動 療 法 以 外の介 入 を含む論 文は

36

編 （

65

％）で あっ た

。

その内 訳 につ い て

．

疾 患 や 対 処法に 関する教 育

・

指 導 （

12

編

，

22

％）

，

ビアルロ ン酸

．

グルコ サ ミ ンなどの 関節 内注 射 （

10

編

，

18

％）

，

ホ ッ トパ ッ ク

，

超 音 波 （そ れぞ れ

5

編

，

9

％）

，

体 重

管

理

（

4

編

，

7

％

）

，

電

気

刺 激 （

3

編

，

5

％）の 順で多かっ た

（

図

3

）

。

2

．

膝

OA

に対 する運 動 療 法の

．

数 およ び種 類 有 酸 素 運 動 n

＝

43

ストレ ツ チ

爨驪覊鑿

n

・

la 協調性 運 動

_鑿

_{蠶 蠶驪}

・

・

1t

・・M 運 動

鑼

・

・

5 中 甌 働

贐翻

・

・

5

水 中運 動

騾

・

＝

・ ・・療法

瞭

硼

・

その他

蠶覊蠶

・

・

1

・

　　　　　　　

I

　

　

　

　

　

　

　

I

　

　

　

　

　

　

　

I

　

　

　

　

　

　

．

1

　

．

．

　

．

　

　

．

．

　

．

　

　

　

　

．

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

一

　 　 　 　 〇％　　　10％　　20％　　30％　　40覧　　50監　　　60％　　　70監　　80％　　　90魅 　 　 　 図

4

　 膝

OA

に対 する運 動 療 法の種 類 　 対 象となる論 文

55

編の うち

．

運 動 療 法を 含 む 群 は

88

群 で あっ た

。

そのう ち

，

運 動 療 法 介 入の数 は

，

1

種 類のみ が

28

編 （

51

％）／

38

群 （

43

％）

，

2

種 類 が

17

編 （

13

％）／

27

群

（

31

％

）

，

3

種 類 が

12

編 （

22

％

）

／

13

群

（

ユ

5

％

）

，

4

種 類

が

2

編

（

4

％

）

／

2

群 （

2

％）

，

不明が

8

編

（

15

％

）

／

8

群

（

9

％

）

であっ た

。

　

運 動 療 法の

種

類の内 訳につ _{い て}

，

_{筋 力}

_増強 が

43

編

（

78

％）／

en

群 〔

45

％）で もっ と も多く

，

次い で 有 酸 素 運動

18

編 （

33

％）／

27

群 （

19

％）

，

ス トレッ チ

ll

編 （

20

％）／

13

群 （

9

％）

，

協 調 性 運 動

11

編 （

20

％）

Al

　

ge

_（

8

％

）

，

RO

へ生運 動

5

編 （

9

％〉／

8

群 （

6

％）

，

太極 拳をベ

ー

スと し た 中 国式運動

5

編 （

9

％）／

5

群 （

4

％）

，

水 中運 動

4

編 （

7

％

）

／

4

群

（

3

％

）

，

徒 手療 法

3

編 （

5

％）／

3

群 （

2

％） の順 で あっ た （図

4

）

。

表

1

膝

OA

に対 する筋 力 増 強の主観的 評 価 に よ る ア ウ ト カムと介入効 果のサマ リ

ー

（

ll

編

，

14

群 ） ア ウ ト カム

有 意

な

改善

あ

り

論 文 数 （論 文 数／全 編）

　

群数

．

（改 善 群 ／全 群

）

参照 改 善 無 し 　参 照 疼 痛

WOMAC

（

pain

）

Lequesne

　

il

ユ

dex

_（

pain

_）

VAS

こわばり　

WOMAC

（stiffness） 身 体 機 能 精 神

WOMAC

（

functi

〔m｝

Lequesne

　

index

（負ユnction ）

SF

−

36

（

physical

COmponent 　summary _）

SF

−

36

｛

r〔｝

le

−

physical

）

SF

．

36

（mental component 　summary ）

CES

−

Dsatisfaction

　

indcx

97

132018

1

112111

82

％

64

％ ％ ％

92718

％

91

％

73

％

9

％ ％ ％

9918

％

9

％

9

％

9

％

127

143108

i

011

　

0

　

01

％ ％

28

∩ 38

100

％

100

％

10Q

％

77

％

80

％

100

％

0

％

100

％

33

％

0

％

0

％

100

％

21a

，

21b

，

31a

　

31b

，

38

，

39

，

48

　 　

2720

，

21a

，

21b

，

27

21a

，

21b

，

48

2

ユa

，

21b

，

30，

31a

，

31b

，

39

，

　 　 　 　

40

，

48

27

20

48

44

38

，

44

44

姐

44

総 合 的 その他

WOMAC

（

全

項

日

）

JKOMSF

−

₃₆

_{（全 項 目）}

9

］obal　assessment

2111

％ ％ ％

18999

％

2111

100

％

100

％

100

％

loo

％

20

，

482

 

20

※文 献

21

，

31

は条 件の異な る筋力 増 強 群 を

2

群 含 む 　 また

，

介 入 手 段に運 動 療 法のみ を用いた群 を 含む論 文は

55

編中

36

編 （

63

％）であ り

，

単

…

の運 動 療 法 を介 入に用い た論

文

は

18

編 （

32

％

）

であっ た

。

＜

調

査

2

：

_膝

OA

の

筋力増強

に よ る

治療効果

につ _いて ＞

　

ta

　

OA

に対し

，

筋力

増強のみ を

治療

介 入 とし た群 を

含

む論 文 は

11

編

20）21）2ア）30）31）38

−

40）44）48 ｝SO）_{で あ} っ た

。

筋力増

強の

方法

は

，

膝関節 屈伸 筋 群の等 張性

・

等尺 性 ト レ

ー

ニ ン グ が

5

編

，

膝関節 屑 仲 筋群の等速 性 運動 （トルクマ シン）

4

編 膝

・

股関 節屈 伸 筋 群の closed 　

kinetic

　chain 運動

（

レッ グ プ レスお よ び shutde

mini ）が

4

編

，

　

biofeedback

を利 用し た筋 力 増 強

1

編

，

電気 刺 激 を利 用 した 筋 力 増 強

1

編であっ た

。

1．

膝

OA

に対 す る 筋 力 増 強の 主 観 的 評 価 に よ るア ウトカムと 　 介 入 効 果 （表

1

） 　 膝

OA

の運 動 療 法の効果判 定に使 用さ れ た主 観的 評価項 目 は

，

身 体 機 能

10

編 （

91

％＞

r

疼 痛

9

編 （

82

　Lfe）

，

精 神 機 能

2

編 （

18

％）の順で多かっ た

。

その内 訳につ _{い て}

，

_{身 体 機 能で}

は

Western

　

Ontario

　

McMaster

　universities 　

Arthritis

　

index

（以 下

WOMAC

）

for

　

functlon

が

8

編 で もっ と も多 く

，

次い で

Lequesne

　

index

_（

function

_）

．

　

SF

−

36

_（

_physical

　cQmponent summary

．

　role

−

_physicaD

がと もに

1

編で

使

用 さ れ てい た

。

身

体 機 能に関 する介 入効 果につ い ては全

13

群 中

10

群 （

77

％）で

有 意 な改 善 が 示された

。

　疼 痛

につ いて は

，

WOMAC

　

for

　

_pain

_が

7

_編で もっ と も

多

く

，

次い で visua ］analog 　scale が

3

編で使 用さ れてい た

。

疼 痛に関

す

る

効 果

は全

13

群 申

12

群

（

92

％

）

で

改

善が示さ れ た

。

精神機

能に関 する評 価は

2

編で

使

用さ れ

，

介

入の有 効 性が示さ れ たの は

3

群 中

1

群

（

33

％

）

のみであっ た

。

2

．

膝

OA

に対 する筋 力 増強の客 観 的 評価に よ るア ウ トカムと 　 介 人 効 果 （表

2

） 　 膝

OA

の筋 力 増 強運動の効 果 判 定に使 用された客 観 的評 価 項 目 は

，

歩 行 能 力

10

編 （

91

％ ）

，

下 肢 筋 力

9

編 （

82

％）

，

関 節 位 置 覚

3

編 （

27

％）の順で多 かっ た

。

歩 行 能力に関 する評 価 項 目 の内 訳 は

，

歩 行 速 度

8

編

，

階 段 昇 降

7

編

，

スポンジ上 歩 行

4

編

，

8

の字 歩 行

3

編の順で多かっ た

、

、

移動能 力に 関 す る介入

効

果に つ い て

，

33

群中

30

群 （

91

％）で 有 効 性 が 示 さ れ た

。

筋 力では

，

12

群 中

10

群 （

83

％）で有 意な改 善が示さ れ た

。

関節 位置覚に つ い て

，

4

群 中

2

群 （

50

％）で筋 力 増強の介人効果 が 認 め ら れ た

。

　考 　 　察

　

過 去

5

年 間 に報 告 さ れ た 膝

OA

の運 動 療 法 効 果に関

す

る論 文のう ち

，

筋 力 増 強 や 有 酸 素 運動とい っ た 運動 療 法に加 え

．

教

592

理 学 療 法 学 　 第

37

巻 第

8

号 表

2

膝

OA

に対 する筋 力 増 強の客 観 的 評 価に よ るア ウ トカム と介 入 効 果のサマ リ

ー

（

11

編

，

14

群 ） ア ウ トカ ム 有 意な改 韓あ り 改善 無し

論

文 数

（

論 文 数／全編 ） 群 数

　

（改 善 群／全 群 ） 参 照 参照 筋 力 ピ

ー

ク トルク 関 節可動 域 （

ROM

） 歩 行 能 力 （バラン スを 含 む） 関 節 位 置覚 歩 行 速 度 階 段

figure

　eight ス ポンジ

．

F．

ス テ ッ プ テス ト （バ _{ラン ス）} 再 現角 度 誤差

9

1IO8

7341

3

運 動 力 学 的 評 価 　 膝 内 反モ

ー

メン ト　 　

1

X

線 写 真 関節 裂 隙 狭 小

1

82

％

9

％

91

％

73

％

64

％ ％ ％

7

だ

U ワ

臼

39

％

27

％

9

％

9

％

10

3010

956

〔｝

2

00

83

％

100

％

91

％

91

％

90

％

100

％

100

％

0

％

50

％

G

％

0

％

21a

，

21b

_，

27

_，

30a

　

3eb

．

31a

，

　 　

31b

，

39

，

40

，

6027

21a

，

21b

_，

27

_，

30a

_，

30b

_，

31a

_，

　 　

31b

，

　

39

，

40

，

48

2

旦a

，

2

．

lb

，

30a

，

30b

．

31a

，

31b

，

　 　 　

39

，

4

〔｝

，

48

　

30a

，

30b

，

3

］

．

a

　

31b

，

40

30a

，

30b

，

31a31b

，

39

，

40

30a

，

40

38

，

44

38

38

38

30b

，

393844

※文 献

21

，

30

，

31

は条 件の異な る筋 力増強群を

2

群含む 育

・

指導や 関節注射

，

物 理療法 な ど

，

運 動療 法以 外 の介 人 を 併用 し てい る論 文は

65

％ で あっ た

。

さ ら に

，

半 数以 上

（

56

％

）

の論 文 で 介 入 に 複 数の運 動療法 を 用い て お り

，

単

一

の運動 療 法

介

入 効 果 を 調べた論 文は比 較 的 少 なかっ た。 これは

，

本 研 究で 抽 出 された論 文 が

，

複 数の運 動 療 法

，

あるいは運 動 療 法と運 動 療 法 以 外の介 入との組 み 合わ せ に よ る 翻 乗 効 果 を調べるもの や

，

膝

OA

の保 存 療 法 を 数種 類の運 動 療 法

，

薬 物 療 法

，

教 育

・

管理 な ど か ら な る複 合 的パ ッケ

ー

ジ と し て提 供し

，

効果 を 判定 し てい るもの を多 く含むこと に よ る

。

膝

OA

に よ る機 能 障 害は

，

疼痛

，

筋機能 障 害

，

関節ロ∫動 障 害

，

感覚機 能 障 害 と多II皮 に わ た り

，

そ の結 果

，

さ ら な る

機能障害

や

活動制

限を引き

起

こす

。

し た がっ て

，

そ れ ぞ れの

機

能 障 害

，

能

力

障

害

に対し最 適な治 療プ ログラム を 立

案

する 上 で

，

多方

面か ら の

治療 的

戦

略

を 立 て る こ と は臨床上 必然である

。一

方で

，

複 数の治 療 介 入は治 療 効 果の 機 序の検 証 を複 雑にする

。

　 膝

OA

に対 する筋 力 増 強の評 価 指 標に つ い て

，

主観 的 評 価 で は身体 機 能

，

疼 痛 を 評価し た論 文が多 く

．

客 観 的 評価におい て は

移 動能力

と

筋 力

を

評

価した 論 文が

多

かっ た

。

ま た介 入 効 果 につ い て も

，

主

観

的 評価で は疼 痛

，

身 体 機 能で有 意 な改 善が示 さ れ てい る

も

の が

多 く （

そ れ ぞ れ

92

％ お よび

77

％

）

，

客 観

的 評 価に おい て も 移動 能 力お よ び筋 力で有 意な改 善 を示 す 論 文が多 かった

（

そ れ ぞ れ

91

％ お よび

83

％）

。

この結 果 は

．

先 行 研 究の メタアナ リ シス の結 果 7｝8〕と

一

致し た

。

1

．

介 護予 防へ の効果 　介 護 予 防 と は

，

「要 介 護 状 態の発 生 をできる限 り防 ぐ （遅ら せ る

）

こと

，

そ し て要 介 護 状 態にあっ て も その悪 化をで きる限 り防 ぐこ と」 （厚 生 労 働 省 　 介 護

．

予 防マ ニ ュ ア ル）と定 義さ れ る

。

要介 護 状 態 を引 き起こすのは生 活 自立 度の低 下であ り

，

身 体 機 能へ の予 防

・

向上 効 果 が 必 ずしも介 護 予 防に及ぼす効 果と

一

_{致し ない}

_。

_{介 護 予 防 効 果の}エ ビデ ン ス を構 築 するために必要 な 評 価 指 標と して

，

これ まで の疼 痛

，

筋 力

，

身 体 機 能といっ た心 身 機 能

，

身 体 構 造レベ ル の評 価はもちろ ん

FIM

，

　

Barthel

index

，

　

SF

−

36

_{な ど}の 活 動

，

参 加レベ ルの評 価 　さ らには 生 活 圏の変 化や自己 効 力 感 とい っ た 検 討 を行 うことで

，

生 活 自立 度 に及ぼす 項 目全 般 を評 価 する必 要がある

。

なお

，

今回 は対

象

論 文 を 英 語論文 に 限定し た た め

，

日 本独 自の制 度 基準で あ る 「要 介 護 度 」 を 評 価 基準と し た論文 は 抽 出 さ れ な かっ た

。

介護 予防 「運 動 器の機 能向上 」の効 果 を

，

運 動 機 能 だ け で な く

，

地 域 生 活の活 動変化の視 点 で 捉 え た評価指標 と して は

，

口本 理学療法 士協 会 が 開 発し た

E

・

SAS

（

イ

ー

サ

．

ス

）

が有効であ り

，

ア ウ

1・

カ ムと し ての積 極

IPr

勺な利 用が勧め ら れ る。

2

．

膝

OA

の発症

・

進 行へ の影 響 　 変 形 性 関節 症と は

，

関節 を構 成 する組 織の形 態に変 化を来た す疾 患である

。

膝

OA

では

，

初 期に関節 軟 骨 表 層が剥 離し

，

や がて軟 骨の亀 裂が 生 じ

．

さらに進 行 する と軟 骨は消 失し

．

軟 骨 下

骨

の

tSl

｛｝

，

破 壊 が 生 じ65 〕

，

こ の病 理 学 的 変 化 が 疼 痛

．

機 能 障 害

，

筋 力 低下 や移 動 能 力低 下 を 引 き起こす 原 因となる

。

し た がって

，

運

動

療

法

が 膝

OA

の進 行や

．

予 防に与 え る影 響 を 評価 す る 際

，

疼 痛や運 動 機 能の評価 だ けで は不 十 分であ り

，

膝 関 節の 病 理 学 的 変 化 自体に着 目 す る 必 要 が あ る

。

膝

OA

の形 態 学 的 評 価 指 標 とし ては

X

線や

MRI

があるが

，

本 研 究で は

，

　

X

線をア ウ トカ ム と した研 究は

1

編のみ鋤 であ り

，

軟 骨の変 化を 捉え ら れる

MRI

をア ウ トカムと し た研究 につ い て は わずか に 報 告 がある の み である43 ）50 〕

．

ま た

．

軌 骨変 性 を 評 価 す ること が で きる 生化 学 的 指 標と し て

，

type

　

H

　collagen 　cleavage

，

　cartilage

origometric 　matrix 　protein （

COMP

）16｝

66

〕

，

ケ ラタ ン硫 酸67） などが 知ら れ てい る が

．

運

動療 法

の

_効果

指標 と して使 用 さ れて い る もの は わずか で あ る

。

　

　

近・_tF

_，

。、

p

、rti。 。。

id

_（

D

_）

，

，epeat 　

_p

。

lym

。，

phi

、m　as＞

，

　

D

。ubl，

von 　

_Willebrand

　

_factor

　

_A

　

69

｝_といっ た 膝

OA

発 症に関 連 する遺

伝

子

領

域 が

発

見さ れ

．

膝

OA

の発 症 前の遺

伝

子 診 断に より罹

患

リスク を予

測 す

る こ とが可

能

とな

り

つ つ ある

。

これ までの

膝

OA

に対す る 運動

療 法効

果の

CCT

〆

RCT

研究は

，

疼 痛や

身体

機 能 低 下に対 する対 症 療 法と して の効 果のエ ビデ ン ス の蓄 積に 大 き く貢 献して きたもの の

，

病理学 的 見地 か ら見た膝

OA

の発 症

・

進 行予防に影 響 を 与 えるか 否 かに つ い て の検 詞

．

は不 十 分と

言

わ ざるを得 ない

。

_今

後

，

益々 の発 展が予 想 さ れるオ

ー

ダ

ー

メ イ ド医 療に向 け

，

ta

　

OA

_{患 者の生 活 機 能}の改

．

毒 だ けでな く

，

膝

OA

の発

症

予 防

，

す

な わ ち 膝 関節の病 的構 造へ _{の進 行の予 防 と} い

_う

_{視 点}か らの評 価が求め られ る

。

そのため に は

X

線

，

MRI

画 像な ど に よ る 膝 関節の形 態 学的 変化や

，

生化 学マ

ー

カ

ー

を 評 価指 標と し て 運動 療 法 効果 を検 討 する こ と で

，

膝

OA

の発 症予 防

・

遅 延へ の効 果の エ ビ デン ス を提 示で き る と考え る

。

文

献

1

） 厚 生 労 働 省

，

介 護 予 防の 推 進 に 向 けた運 動 器 疾 患 対 策 につ いて 　　　　報　書　

http

：〃wWw 皿

h

⊥w

．

go

．

jp

／shingレ

2008

／

．

e7

／sO701

−

5

上

tmi

（参 照 　　　

2008

．

07

）

2

） 文 部 科 学 省

．

新 健 康フロ ン_{テ ィ ア}戦 略　

http

：〃WIVIv

．

kanzei

．

go

．

jp

／

　　　

jp

．

fsingi／

kenkou

〆

dai3fsamkou2

．

_pdf（参 鯉員

2007

・

04

）

3

）坂 上　

．

昇：変 形 性 膝 関 節 症 治 療 に お け る 理 学 療 法のシス テマ

　　　　ティ ック レ ビュ

ー．

理学療 法

．

2006

；

23

：

920

−

928

．

4

）

_Janitvedt

　

G

，

　

Dalmr

　

KT

，

　etα

1

．

：

Physical

　

therapy

　

interventions

　

for

　　　 patients　with 　osteoarthritis 　of　the　

knee

：all〔｝vcrview 　of　systcmatic

　　　reviews

，

　

Phvs

　

Ther

．

2008

；

88

：

123

−

136

．

　

5

）　

Lange

　

AK

，

　

W

厂

annvanseele 　

B

，

　etα

1

．

：

Stre

囗gth　training　

for

　treatment

　　　　of 　osteoarthritis 　of 　the　

knee

；asyst

．

ematic 　review

．

　

A

］

・

thritis

　　　　

Rheum

．

2008

：

59

：

1488

−

］

．

494

．

6

）　

Bresseau

　

L

、

　

Pellamd

　

L

，

　_et　al

．

；

Efficacy

　_{of　aerob 工c　exercises}　

for

　　　　osteoarthrit 工s （part　II）1　meLa

−

analysis

．

　Phys 　Ther 　

Rev

．

2Q例；

9

；

　　　　

125

−

145

．

7

）　

Pel

⊥and 　

L

．

　

Brosseau

　

L

，

　etα

1

．

：

Etlicacy

　of 　streng 仕1ening 　exercises

　　　

for

　oszeoarthritis _（

_parL

　

I

_）：meta

・

analysis

，

　

Phys

　Ther 　

Rev

．

2004

：

6

； 　　　　

77

−

1

．

08

．

8

）　Fransen 　M

，

　McCQnnelt 　

S

；Exercise 　

for

　ostcoarthritis　Df　

the

　

knee

．

　　　　

Cochrane

　

Database

　

SysL

　

Rev

，

200S

：

CDO

σ

4376

．

9

） HoLden 　

MA

、

　

Nicho

且s　

EE

，

　et α

1

．

：

Physical

　

therapists

’

use 　of

　　　　

therapeutic

　exercise　

for

　

patients

　u

，

ith

　cHnicaL　

knee

　Dsteoarthritis

　　　　

in

　

the

　

United

　

kingdQm

：

in

　

line

　with 　current 　recommendations ？

　　　　

Ph

了sTher

．

2008

：

88

：

llW

−

ll2L

lO

）

Aglamis

　

B

，

　

Teraman

　

NF

，

　 et 　al

．

：

The

　effect 　of 　a 　

l2

．

week

　　　　supervised 　multicomponent 　exercise 　prQgra 皿 on 　

knee

　

OA

　

in

　　　　

Turkish

　women

．

　

J

　

Back

　

Musculoskelet

　

Rehabi

］

．

2008

；

2

】；／

21

−

128

．

U

）

An

　

B

，

　

Dai

　

K

，

　et 　al

．

：

Baduanjin

　al］eviates 　the　symptoms 　of 　

knee

　　　　osteoarthritis

．

　

J

　

AItern

　

Complement

　

Med

．

2008

；

14167

−

174

．

12

）

Bennell

　

KL

，

　

Hinman

　

RS

，

　et 　at

．

：

Efficacy

　of　

_{physiotherapy}

　　　　m をmagement 　of　

knee

　

j

〔）

int

　osteoarthritis ：arandemjsed

，

　dQub亅e 　　　　

blind

．

　ptaeebo　controlled 　trial

．

　

Ann

　

Rheum

　

Dis

，

2005

；

64

；

906

−

912

．

13

＞

Ccrin

　

N

．

　

Ay

τar 　

A

，

　et 　al

．

：

Comparil

〕g　

het

　pack

，

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’

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−

wave

　　　　

diathermy

，

　ultrasound

，

　alid　

TENS

　o【1　

isok

工11eti（：strength

，

　

pain

，

　　　　and 　

fu

！nctiona ］sLatus 　o正womcn 　_{with　osteoar し}

hritic

　

knees

_：a

　　　　single

．

blind

，

　randomizcd

，

　controlled 　tria［

．

　

Am

　

J

　Phys　

Med

　

Rehabil

．

　　　

2008

；

87

：

443

−

451

．

14

）



Chaipinyo

　

K

，

　

Karoensupcl

コarocn 　

O

二

No

　

d

廴

fference

　

bctween

　

home

・

　　　　

based

　strength 　training　tmd 　

home

−

based

　

ba

ユance　trainiog　Dn　

p

諭 l

　　　　

in

　patient

．

s　with 　

k

エlee　osteoarthritis ：arando ［nized　

tria

！

，

　

Aust

　

J

　　　

Physiother

，

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；

55

：

25

−

30

．

15 ）

Chen

　

KW

，

　

Perlman

　

A

，

　et　al

、

；

E

丘ects 　Df 　external 　qEgong　lherapy

　　　

〔

｝

nosteearthritis 　of　

the

　

knee

．

　

A

　τando11 〕

ized

　controllcd 　tria］

．

　

Clin

　　　

Rheumat

【

）且

．

2008

；27；

1497

−

15D5

．

16

）

Chua

　

SD

　

Jr

．

．

　Messier　

SP

．

　et

　

al

．

：

Effcct

　of　tLM　exercise 　and 　

dieturv

　　　

intervention

　on　serum 　

biemarkers

　

in

　everweight 　and 　obese 　adUlts

　　　with 　osreoal

・

thritis　of　the　

knee

．

　

Oszeoarthritis

　

Calrtilage

，

2008i

　

l6

：

］

7

〕

18

）

19

）

20

）

21

）

22

）

23

）

24

）

25

）

26

）

27

）

28

）

29

）

30

）

31

）

32

）

33

）

34

）

35

）

36

〕

1047

−

1053

．

Cochrane

　

T

，

　

Davey

　

RC

，

　et α

1

．

：

Randomised

　controned 　trial　of

the

　cost

−

effectiveness 　Qf　water

−

based

　therapy 　

for

　

Lower

　

limb

osteoarLhritis

．

　

He

訌

lth

　

Technd

　

Assess

．

2005

：

9

：

iii

−

iv

，

　

ix

−

x［

．

1

−

ll4

．

1

）eylc 〔

ID

，

．

4Lllis

〔m　

SG

，

　et α

1

．

：

Physical

　

therap

_｝

・

treatmcnt

effectiveness 　

for

　oszeozrthritis 　of　

the

　

knee

；arandom 工zed comPar 正son 　of　supervised 　c五rLicaヒexercise 　and 　marluaE 血erapy

procedures 　versus 　a 　

home

　exerdse 　program

，

　

Phys

　

Ther

．

2005

；

85

：

1301

−

1317

．

Diracoglu

　

D

，

　

Aydin

　

R

，

　et αた

EfEects

　o［

kinesthesia

　and 　

balance

exercises　

in

　

knce

　osteoarthritis

，

　

J

　

Chn

　

Rheumato1

．

2005

；

ll

；

303

−

3

ユ

0

．

Doi

　T

，

　Akai　

M

，

　etαi

．

；EfFect　of　

heme

　exercisc　of　quadrlceps 　Dn

k

肥 eoSteoarthritig

．

　compzred 　with 　nons ［eroi〔lal　antiin 且ammatory

drugs

：arandon 丘zed　co几

troUed

　trial

．

　

Am

　

J

？

hys

瓦

．

led

　

RehabiL

2008

：

87

：

258

−

269

．

Durmu

§

D

，

　

Alayli

　

G

，

　et α

1

．

：

Effects

　Df　

quadriceps

　eLectrical

stimulatioll 　program 　on　cliniじal 　

p

訊rameters 　

in

　the　

patients

　with

kr

しce　osteoartliritis

．

　

Clin

　

Rheumato1

．

2007

_：

26

：

674

−

678

．

FDcht

　

BC

，

　

Releski

　

WJ

，

　et　at

．

：

Exercise

，

　seげ

・

e缶cacy

，

　and 　mobilty

performance 　

in

　overweig ］1and 　obese 　ol

．

der

　adults 　with 　

knee

osteoarthriti 呂

．

　

Arthritis

　

Rheum

．

2005

_：

53

：

659

−

665

．

Foster

　

NE

，

　

Thomas

　

E

，

　et α

1

．

：

Acupuncture

　as　an　adlunct 　to

exer じ

ise

　

based

　

physiotherapy

　

for

　osteoarthritis　of　

the

　

knec

：

randomised 　controlled　trial

．

　

BMJ

，

2007

；

335

：

436

．

Foy

　

CG

，

　

Penninx

　

BW

，

　et　al

．

：

Long

−

tcrm

　exerclse　

thcrapy

　resdves

ethnic

　

d

丗erenccs

　

in

　

baseEine

　

health

　

status

　

in

　

older

　

adults

　

with

knee

　osteDarthritis

．

∫

．

．

．

．

、m　

Geriatr

　

So

じ

，

2005

；

53

：

1469

−

1475

．

Gil

］

SD

，

　

McBurney

　

H

，

　et 　al：

Land

−

based

　vcrsus 　pooレ

based

excrcise　

for

　

pcople

　awaiLing　

joh

’

it　repLaccment 　surgery 　of　the　

hip

or 　

knee

：results 　of 　a 　raエ且

dumized

　controlled 　trial

．

　

Arch

　

Phys

　

Med

Rehabil

．

2DO9

；

90

：

388

−

394

．

Huang

　

MII

，

　

Lill

　

YS

，

　et α

1

．

；

Use

　of　u［trasound 　to　

increase

effectiveness 　of　

isokinetic

　cxcrcise 　

ier

　

knee

　osLeoarthritls

．

　

Arch

Phys

　

Med

　

Rehabil

．

2005

；

86

：

1545

−

1551

．

Huang

　

MII

，

　

Yang

　

RC

，

　et　al

．

：

Preliminary

　restllts　of　

integrated

tber

臼py　

for

　

p

肌

lents

　wiて

h

　

knee

　osteoarthritis

．

　

Arthritls

　

Rheum

．

2005

；

53

；

8

］

2

−

820

．

Ilurley　MV

，

　

Walsh

　

NE

，

　et α

t

．

：

Clinica

⊥effectiveness 　of　a rehabilitation 　

program

　

integrating

　exerdse

，

　se［

f

−

management

，

and　active　coping 　strategies　

for

じ

hronic

　

knee

　Pain；ac ⊥uste 「

random ［ze飢rial

．

　

Ar

血ri巨s　

Rheum

．

20

〔］

7

：

57

；

L211

−

1219

，

Hur

⊥ey　

MV

，

　

Walsh

　

NE

，

　et α

1

．

；

Economic

　evaluation 　of　a rehabilitation 　program 　

integrating

　exercise

，

　self

・

managemcn しand active 　coPing 　strategies 　

for

　chronic 　

knee

　pain

．

　

Arthritis

　

Rheum

．

2007

；

57

：

1220

−

1229

．

Jan

　

MH

，

　

Lin

　

CH

，

　et 　a9

．

l　

Effects

　of 　weigbt

−

bearing

　versus no【lweight

・

bearing

　exerc ｛se　Qn　

function

，

　walking 　speed

，

　and

position　sense 　

in

　parLicipants 　with 　

knee

　ostcoarthr 工

tis

：a randomized 　cQntro 且

led

　

trial

，

　

Arch

　

Phys

　

Med

　

Rehabn

．

2009

；

90

：

897

−

904

．

jan

　

MH

．

　

Lin

　

JJ

，

ε‘認

．

l　

Investigation

　of　cLinica ⊥eff

’

ects　of　

high

−

and

Low

．

resistanee　training　

for

　patients　with 　

knee

　osteoarthritis ：a

ranClomized 　controlled　

trial

．

　

Phys

　

Ther

．

2008

；

88

：

427

−

436

．

Jan

　

MH

．

　

Tang

　

PF

，

　et　al

、

：

Efficacy

　of　a　target

−

rnaLching 　

foot

．

stcpPing 　cxercise 　on 　proprioception 　aエ1d 　

fullction

　

in

　patLents　with

knee

　os匸eoarthritis

，

　

J

　

Orthop

　

Sporls

　

Phys

　

Ther

．

2008

：

38

：

19

−

25

．

Jessep

　

SA

，

　

Walsh

　

I

　

E

，

　et　al

．

：

Long

一

仁erm 　clinical 　

bencfits

　and

costs　of　an　

inLegrated

　rehabilitation　programme 　compared 　with 〔川

tpatient

　

physiotherapy

　

for

　chronic 　

knee

　

_pain

．

　

Physiotherapy

．

2009

；

95

：

94

−

102

，

Kara

［osun 　

V

，

　

Unver

　

B

，

　et α

1

．

：

Intra

−

articular 　

hyaluranic

　acid

compared 　with 　progressive 　

knee

　exercises 　

in

〔｝steoarthritis　of　the

knee

；aprospcctive 　randomized 　trial　with 　

long

−

tcrm　

follow

．

up

．

RheumatDl

　

Int

、

2006

；

26

：

277

−

284

．

Kawasaki

　

T

，

　

Kurvsawa

　

H

，

　et　al

．

：Additive　ef 正ects　of　glucosamine or　risedronate 　

for

　the 　treatment 　of　ostcoarthritis 　of　the 　knce

combined 　wlth 　

homc

　cxercise ：aprospcctive 　randomized 　18

−

menth 　

tria

】

．

　

J

　

Bone

　

Miner

　

Metab

．

2008

；

26

：

279

−

287

．

Kawasaki

　T

，

　

Kurosawa

且

．

　et　al

．

：

Therapeutic

　

home

　exercise

vcrs巳s　

intraarticular

　

hyaLuronate

　

injection

　

f

【）r 　esteeurthritis 　of the 

knee

：

6

−

me ”

th

　

prospective

　randolnized 　open

−

labcled

　triai

，

　

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