<症 例 報 告>
感 冒症 状 を契 機 に発 症 した下 垂 体 卒 中の1例
山田 明弘
土井
貴明
小國
孝
川本
龍一
<要 約> 下 垂 体 卒 中 は, 発 症 の 誘 因 が 不 明 の こ と が 多 い. 今 回, 老 年 者 下 垂 体 腺 腫 に お い て, 感 冒症 状 か ら腺 腫 内 出血 を引 き起 こ した1例 を経 験 した の で 報 告 す る. 症 例 は, 74歳, 女 性. 1997年6月19日 よ り発 熱, 眉 間 か ら前 頭 部 に か けて の頭 痛 を訴 え, 嘔 気 を 自覚 し, 嘔 吐 を認 め た. 近 医 に て感 冒 の 診 断 で 内服 加 療 され た が 症 状 は軽 快 せ ず, 食 思 不 振 も 自覚 す る た め, 精 査 加 療 目 的 で6月21日 当 科 入 院 とな っ た. 入 院時 の神 経 学 的 所 見 で は, 瞳 孔 は左 眼 は 散 瞳 し, 対 光 反 射 は左 眼 は消 失, 右 眼 は 遅 延 して い た. 彼 女 は 両 眼 と も上 転 が 困 難 で あ っ た. 入 院 時 検 査 所 見 で は 白血 球 は6,700/μl, CRP 16.2mg/dl, 腰 椎 穿 刺 で は総 蛋 白97mg/dl, 総 細 胞 数82/μlで リ ンパ 球 が 主 体 で あ っ た. 臨 床 症 状 と腰 椎 穿 刺 の 所 見 よ り当初 は 中枢 神 経 の ウ イ ル ス 感 染 症 と診 断 し γ-グロ ブ リ ン を投 与 した. 第16病 日 よ り動 眼神 経 麻 痺 の 症 状 で あ る左 眼 瞼 下 垂 と複 視 を 約2週 間 認 め た が, 経 過 観 察 で 神 経 症 状 は 改 善 した. 第23病 日のMRI像 か ら下 垂 体 卒 中 が 強 く疑 わ れ た. 下 垂 体 腺 腫 内 の血 腫 が 吸 収 さ れ, 圧 迫 に よ り麻 痺 して い た動 眼 神 経 機 能 は 改 善 され た と推 察 で き た. 第 71病 日に 施 行 した Hardy 手術 時 の摘 出標 本 の組 織 所 見 か ら下 垂 体 卒 中 の確 診 に 至 っ た. 高 齢 者 で, 頑 固 な頭 痛 と嘔 気, 嘔 吐, 発 熱 に加 え外 眼 筋 麻 痺 の 症 状 を認 め た場 合 に は, 下 垂 体 卒 中 の発 症 を鑑 別 に加 え る 必 要 が あ り, この 疾 患 を 病 初 期 に 診 断 す るの は難 しい と考 え られ た. Key words: 感 冒, 下垂 体 卒中, 外眼 筋麻 痺 (日老 医誌 1999; 36: 817-821) は じ め に 下垂体卒 中 は, 既 存の下垂体腺腫 の容積 が増大 す るこ とに よ り発症 し, 急性 の頭痛, 嘔吐, 脳神経 症状, 内分 泌異常 な どを引 き起 こす. 下垂体 卒中の誘 因は, 頭 部外 傷, 上気道感染 による咳, くしゃみ, 血管造 影, 下垂 体 ホルモ ン負荷試験, 動脈硬 化症 な どに よる急性 発症 が報 告 されてい るが, ほ とん どの症例 では, 明瞭 な誘 因な く 発症 してい る. 下垂 体卒 中 は早期 に診 断す る ことは難 し い疾患 であ る といわれ る. 高齢者 で下垂体 に明瞭 な腺腫 を認 めな くて も, 感 冒症状 か ら下垂体 卒中 を発症 す る可 能性 を考慮 す るこ とが必要 であ る. 本 症例 では頭痛, 嘔気, 嘔吐 と動眼神経 麻痺 を症状 と して下垂体 卒中 を, 頭 部X線, MRIに よ り診 断 し, Hardy 手術 に よる摘 出標 本 の組織所見 よ り病理学 的 に も確 認 で きたので報告 す る. 症 例 症例: 74歳, 女 性. 主 訴: 頭 痛. 既 往 歴: 45歳 で子 宮 筋 腫 手 術, 54歳 か ら高 血 圧, 50歳 で 閉経. 健 康 児3人 出 産. 家 族 歴: 血 縁 に 内分 泌 疾 患 患 者 は い な い. 現 病 歴: 1997年6月19日 よ り38℃台 の 発 熱, 眉 間 か ら 前 頭 部 に か け て の 頭 痛, 嘔 気, 嘔 吐 を認 め た. 近 医 を 受 診 し感 冒 の診 断 で 内服 加 療 さ れ た が, 21日 同 症 状 が 軽 快 せ ず, 食 思 不 振 も加 わ っ た た め, 精 査 加 療 の た め 当科 入 院 と な っ た. 入 院 時 現 症: 身 長 は142.8cm, 体 重 は45.0kgと 小 柄 で あ っ た. 体 温36.8℃. 意 識 は 清 明. 脈 拍72/分 ・整. 血 圧94/50mmHg. 眼 球 結 膜 に貧 血 な く, 眼 球 結 膜 に 黄 疸 な し. 瞳 孔 は左 眼 は散 瞳 し, 対 光 反 射 は消 失, 右 眼 は遅 延 して い た. 眼球 運 動 は両 眼 と も上 転 に制 限 が あ っ た. 頸 部 に 腫 瘤 は触 知 せ ず, 心 肺 所 見 に 異 常 な し. 腹 部 は平 坦 か つ 軟. 上 下 肢 に 浮 腫 は な し. 神 経 学 的所 見 で 項 部 硬 直 な し. 入 院 時 検 査 所 見 (Table 1): 白血 球 は6,700/μl, 尿 酸 2.6mg/dl, BUN 6.3mg/dl, Cr 0.58mg/dl, Na 134mEq /l, K 3.7mEq/l, Cl 99mEq/l, CRP 16.2mg/dl, 腰 椎 穿 刺 (第8病 日) で は 総 蛋 白97mg/dl, 総 細 胞 数82/μl で62%は 単 核 球 で あ っ た. 腹 部 超 音 波, CTで は 肝 胆 膵 A. Yamada, T. Doi, T. Oguni, R. Kawamoto: 町 立 野 村 病院 内 科
に は異 常 は なか っ た. 入 院 時 か らの 経 過: 入 院 時 か ら の 経 過 をFig. 1に 示 す. 検 査 成 績 か ら中枢 神 経 の ウ イ ル ス 感 染 症 と診 断 し, 第9病 日か ら γ-グロブ リ ン5g/日 の 投 与 を開 始 した. 翌 日に は 体 温37.0℃と 解 熱 し, 頭 痛 は軽 快 した. 感 冒 症 状 は認 め な く な っ た が, 第15病 日か ら複 視 を第20病 日か ら は左 眼 瞼 下 垂 と血 清 ナ トリ ウ ム の低 下 を認 め た. 神 経 症 状 は 経 過 観 察 で 漸 次 軽 快 し た. 第23病 日 のMRIで は下 垂 体 部 分 はT1, T2と も high intensity を 示 し て い た (Fig. 2). 頭 部CT (第4病 日) で は, 下 垂 体 腺 腫 は 明 瞭 で は な か っ た が, 側 方X-p (Fig. 3, 第23病 日)) で は ト ル コ鞍 の皮 質 が 腫 瘍 に よ り圧 迫 され 菲 薄 化 し, 動 眼 神 経 症 状 と併 せ て 下 垂 体 卒 中 と診 断 した. 頭 痛, 意 識 障 害 等 の 重 篤 な脳 圧 充 進 症 状 が な く, 摂 食 も3∼5割 あ る た め 様 子 を観 察 して い た. 第28病 日 に は 血 清 浸 透 圧 は260 mOsm/kg, 血 清 ナ トリ ウ ム は122mEq/l, 尿 浸 透圧 は505 mOsm/kg, 尿 中 Na52mEq/l, Ccr 86.6ml/min, 血 清 コ ルチ ゾ ル7.2mg/dlで あ り, 下 垂 体 卒 中後 の syndrome
Table 1 Labor data on admission
Fig. 1 clinical course symptoms
headache
ptosis of left eyelids double vision administration piperacillin sodium γ-globulin 1g/day 5g/day
of inappropriate antidiuretic hormone (以 下SIADHと 略 す) と診 断 した. 動 眼 神 経 麻 痺 の 改 善 した 第37病 日下 垂 体 負 荷 試 験 を 実 施 し た. 下 垂 体 ホ ル モ ン の 反 応 は ACTH, コ ル チ ゾ ル, TSHは 反 応 が あ りFSH, LHは 反 応 が 鈍 く, peak は そ れ ぞ れ120分 の22.1mIU/ml, 8.0 mIU/mlで あ っ た. GH, PRLは い ず れ も反 応 が 低 下 し て い た. 内 分 泌 学 的 に 非 機 能 下 垂 体 腺 腫 と診 断 した. 第 71病 日 に 減 圧 目 的 で Hardy 手 術 を 施 行 した. 摘 出 標 本 の 組 織 像 (Fig. 4) は, 壊 死 に 陥 っ た 腫 瘍 組 織 が 既 存 の 蜂 巣 構 造 を示 唆 して お り, 病 理 学 的 に 下 垂 体 卒 中 と診 断 した, 術 後7日 目の 下 垂 体 ホ ル モ ン の 基 礎 分 泌 で はGH 0.27ng/ml, LH 1.7mIU/ml, FSH 14mIU/mlと 低 値 を 示 し たが 他 は 正 常 だ っ た. 考 察 本 症 例 は 感 冒症 状 で あ る頭 痛, 嘔気, 嘔 吐, 発 熱 に加 え 外 眼 筋 麻 痺 の 症 状 で 下 垂 体 卒 中 を発 症 した と考 え られ る. 下 垂 体 卒 中 の 診 断 が 発 症 早 期 よ り特 定 され た 報 告 は 近 年 医 原 性 の もの が 少 な か らず み られ るが, 誘 因 が 明 瞭 で な い 自然 発 症 で 発 症 早 期 で 診 断 に至 る もの は 少 な い. 高 齢 者 で は本 例 の よ う に, 下 垂 体 腺 腫 が 比 較 的小 さ な病
Fig. 2 The 23rd sick day. Both T1-weighted (left 1.0T, SE 500/15) and T2-weighted (right 1.0T, SE 3,500/90) transaxial MR images show high-intensity area at the hypophysis.
T1 T2
Fig. 3 Lateral skull X-p shows clearly ballooned Sella Turcica.
Fig. 4 We can see adenoma on the left. This tumor consisits of honey-comb structure with hemorrhage. On the right we see granulomatous tissue and
変 で あ る 場 合, 感 冒 症 状 に加 え外 眼 筋 麻 痺 症 状 や 視 力 低 下 な ど を認 め る場 合 に は詳 細 な神 経 学 的所 見, 腰 椎 穿 刺, CT, MRI等 の 画 像 診 断 を積 極 的 に行 う こ とで 初 め て診 断 が 可 能 と な る と考 え られ た. 下 垂 体 卒 中 発 症 誘 因 は不 明 の こ とが 多 い が, これ ま で に は頭 部 外 傷1), 血 管 造 影2), 下 垂 体 前 葉 ホ ル モ ン分 泌 刺 激 試 験 後3), 放 射 線 療 法4)な どが あ る. 本 例 は, 外 傷 の 既 往 は な く, 下 垂 体 腫 瘍 の 検 査, 加 療 中 で は な く, 卒 中 に よ り初 め て 下 垂 体 腺 腫 の 存 在 が 確 認 で き た. 本 例 にお い て も下 垂 体 卒 中 の誘 因 は特 定 で きな か っ た. 下 垂 体 卒 中 の 発 症 機 序 に は 定 説 は な い. Dawson ら5) は, 上 気 道 感 染 に よ る 咳 と く しゃ み の繰 り返 しか ら一 過 性 腫 瘍 内 圧 充 進 に よ る 腺 腫 内 循 環 不 全 を, Rovit ら6)は 腫 瘍 の 容 量 増 大 に よ り, 下 垂 体 柄 部 を物 理 的 に圧 迫 し虚 血 に 至 る と考 え て い る. Fraiolis ら7)は腫 瘍 の 血 管 へ の 直 接 浸 潤 を, Cardoso ら8)は腫 瘍 内 毛 細 血 管 内 皮 の 脆 弱 性 を重 視 して い る. Sussman ら9)は下 垂 体 血 管 へ の ア テ ロー ム性 塞 栓 を指 摘 して い る. 本 例 で は 高 齢 発 症 で あ る の で, 腫 瘍 の発 育 は緩 慢 で 腫瘍 血 管 へ の刺 激 は少 な く経 過 して きた もの と考 え られ る. 腫 瘍 血 管 の 易 出血 性 と ア テ ロー ム性 の 動 脈 硬 化 を基 礎 と して卒 中 に 至 っ た と考 え られ る. 卒 中後 も下 垂 体 ホ ル モ ン は年 齢 相 応 に は分 泌 が あ る10)ことか ら も, 下 垂 体 柄 部 の血 行 は保 た れ て い た と 考 え ら れ る. 自然 発 症 した 下 垂 体 卒 中 を 早 期 に診 断す る の は難 しい とい わ れ る. 下 垂 体 腫 瘍 の存 在 が 既 知 の 時, 外 傷 な どの 明 らか な原 因, 下 垂 体 負 荷 試 験 等 の 検 査 に よ り腫 瘍 血 管 内圧 の 亢 進 が 危 惧 され る場 合, 出 血 性 素 因 が あ る場 合, 視 床 下 部-下 垂 体-副 腎 皮 質 系 の ホ ル モ ン機 能異 常 が 存 在 す る場 合 に は合 併 症 と して本 症 を念 頭 に置 か な けれ ば な らな い. 本 例 は, 感 冒 症 状 か らの 自然 発 症 で あ る た め に, 卒 中 と して初 め て 下 垂 体 腫 瘍 の存 在 を確 認 で きた. Car-doso11) ら に よ る と下 垂 体 卒 中 に よ る 臨 床 症 状 は血 腫 が 下 垂 体 側 方 の 海 綿 静 脈 洞 に及 ぶ と外 眼 筋 の 神 経 麻 痺 症 状 を 呈 す る. 上 方 に血 腫 が 流 入 し圧 力 が か か る と視 神 経 麻 痺, 瞳 孔 不 同, 脳 幹 に 至 る と意 識 レベ ル の 変 化, 筋 の 緊 張, 呼 吸, 対 光 反 射 に 異 常 を認 め る. 血 腫 が 視 床 下 部 に至 れ ば, 低 血 圧, 体 温 上 昇, SIADHを 発 症 す る と い わ れ る. 入 院 時 の 診 断 は感 冒 で あ るが, 入 院 時 か ら血 圧 の低 下 が あ り, 神 経 症 状 と して左 眼 は散 瞳 し, 対 光 反 射 は 消 失, 右 眼 は 遅 延 を認 め, 眼 球 運 動 は 両 眼 と も 上 転 に 制 限 が あ っ た. 他 に神 経 学 的 に髄 膜 刺 激 症 状 や 四 肢 の 運 動, 知 覚神 経は正常で病 的反射 も認 めなか った. 鑑別診 断 と し てクモ膜 下 出血, 髄膜 炎が主 な もので, 他 に脳 出血, 球 後視神経 炎, 脳幹部梗 塞, 側頭動脈 炎, 眼筋麻痺性 の偏 頭痛, 海綿静脈洞血栓 症があ げ られた. 原因精査 のため にMRIを 実 施 し下 垂体病 変 の存 在 を確 認 し下垂 体卒 中 と診 断 した. これ らを考慮 に入れ下垂体 卒 中 と診断 した. 本例 は腫瘍 のサ イズ も比 較的小 さ く, 卒 中発 症前 には複 視や両耳側 半盲等 の症状 が欠如 していた ため確定診 断を 得 るのに苦 慮 した. 74歳 の高齢で感 冒症状 を契機 に発症 した下垂体卒 中を 経験 した. 高齢 者の感 冒症 状で は本例 の ように下垂体 卒 中 を発症 してい る場合 があ り, 高齢者 での頑 固な頭痛 と, 嘔気, 嘔 吐, 発 熱 に加 えて外 眼筋麻痺 や視力低 下 な どの 症 状が観察 された場合 には下垂体卒 中 を鑑別 に加 えて診 断 を進 める必 要があ る と考 え られ た. 文 献
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Abstract
A Case of Pituitary Apoplexy Approving as Severe Headache and Nausea
Akihiro Yamada, Takaaki Doi, Takashi Oguni and Ryuichi Kawamoto
The causes of pituitary apoplexy are unclear. We report a case of pituitary apoplexy presenting with headache and nau-sea. On June 17th, 1997 a 74-year-old woman had complained of retro-orbital headache, fever and vomiting. A cold was diag-nosed for which she recurred medication. In addition to the previous symptoms she was getting to lose appetite. She was admitted to our hospital for further examination and treatment on June 21.
On admission neurological examination showed left pupil mydriasis, the left eye had no light reflex and the right eye had only a slight response to the light. She could hardly move both eyeballs up. Laboratory data showed a normal white blood
cell count and the CRP was 16.2mg/dl. Lumbar puncture showed 97mg/dl total protein and 82 cells per μl, most of which were lymphocytes.
We diagnosed viral infection based on the evidence of clinical symptoms and lumbar puncture data. The patient was treated with γ-globulin and improved. From the 16th day of sickness we recognized symptoms of oculomotor paralysis and
the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone. On the 23rd day of sickness we strongly suspected pituitary apoplexy based on transaxial MR images. After absorption of intra-tumor hemorrhage, the oculomotor symptoms recurred. We fi-nally reached a diagnosis of pituitary apoplexy based on pathological material, MR images, symptoms and laboratory data.
We must think of pituitary apoplexy when we see an aged out-patient with severe headache, nausea, vomiting and ocu-lomotor paralysis. It was difficult to diagnose this disease in the early time course of the disease.
Key words: Common cold, Pituitary apoplexy, Oculomotor paralysis (Jpn J Geriat 1999; 36: 817-821)
