「提出書類一覧表」 □応募事前手続等 □応募申込手続き【受付期間】平成 28 年 7 月 22 日(金)～7 月 28 日(木) No. 提 出 書 類 様式 説 明 提出部数 確 認 正 副 ３ （仮称）南舞鶴放課後児童クラ ブ運営法人応募申請書 様式 3 １ ４ 宣誓書 様式 4 １ ５ 法人の概要 様式 5 １ ６ 法人の定款 任意 様式 １ ７ 就業規則、給与規程及び給与表 任意 様式 １ ８ 法人現況報告書(写し) 平成 25 年度～平成 27 年度分 様式の 写し 各 法 令 の 規 定 に よ り所 轄庁へ提出した分 １ ９ 履歴事項全部証明書 機関 発行 登記簿謄本 １ 10 納税証明書 機関 発行 未 納 の な い こ と の 証明 ⇒法人納税証明書(その 3 の 3)及び法人市民税の 納税証明書 １ 11 （仮称）南舞鶴放課後児童クラ ブ事業計画書（１）～（１０） 様式 6 １ 12 （仮称）南舞鶴放課後児童クラ ブ事業 収支計画書 様式 7 平成 28 年度 平成 29・30 年度（想定） １ No. 提 出 書 類 様式 説 明 提出部数 確 認 正 副 １ 応募説明会・現地見学会参加申 込書 様式 1 締切：7 月 7 日（木） １ ２ 質問書 様式 2 締切：7 月 12 日（火） E-mail でのみ受付。応募 法人に一括して返送 １
(様式 1)
（仮称）南舞鶴放課後児童クラブの開設に伴う
運営法人応募説明会・現地見学会参加申込書
平成 年 月 日 舞 鶴 市 長 様 法人所在地 法 人 名 所属・職名 担当者氏名 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 E-mail ｱﾄﾞﾚｽ 応募説明会・現地見学会への参加を下記のとおり申し込みます。 □ 応募説明会（応募を予定されている法人は必ず出席してください） 参加予定者氏名 □ 現地見学会（出席を義務付けるものではありません） 参加予定者氏名 ※ 参加を希望される□欄に✔を入れてください。 ※ この申込書は、平成 28 年 7 月 7 日（木）午後 1 時必着です。持参、Fax、E-mail のい ずれかで提出してください。 E-mail で提出される場合の送付先： [email protected](様式 2)
質 問 書
平成 年 月 日 法 人 名 資 料 名 募集要項・提出書類・その他（ ） 質問項目 内 容 ※質問項目は、本様式 1 枚につき 1 問とし、簡潔に記載してください。 E-mail に添付し、 [email protected] へ送付してください。 質問受付期間 平成 28 年 7 月 8 日(金)～7 月 12 日(火)(様式 3)
（仮称）南舞鶴放課後児童クラブの開設に伴う
運営法人応募申請書
平成 年 月 日 舞 鶴 市 長 様 (申請者) 所 在 地 法人の名称 代表者氏名 ㊞ 仮称 南舞鶴放課後児童クラブの開設に伴う運営法人の募集にあたり、選考を 受けたいので、下記の書類を添えて申請します。 記 【添付書類】 （１）宣誓書（様式 4） （２）法人の概要（様式 5） （３）法人の定款 （４）就業規則、給与規程及び給与表 （５）法人現況報告書(平成 25～27 年度分) （６）履歴事項全部証明書(正本のみ) （７）納税証明書(収益事業を行っている場合のみ 正本のみ) （８）放課後児童クラブ事業計画書(様式 6) （９）放課後児童クラブ事業収支計画書(様式 7) （10）その他必要な書類 事 務 担 当 者 役 職 氏 名 電 話 ＦＡＸ E-mail(様式 4)
宣 誓 書
平成 年 月 日 舞 鶴 市 長 様 (申請者) 所 在 地 法人の名称 代表者氏名 ㊞ 仮称 南舞鶴放課後児童クラブの開設に伴う運営法人の募集に係る申請にお いて、下記の事項すべての条件を満たすことに相違ないことを宣誓します。 なお、貴市からの求めに応じ、提出書類の記載内容や応募資格の確認のため の調査に全面的に協力することに同意するとともに、この宣誓が虚偽であった ことが判明した場合又はこの宣誓に反した場合は当方が不利益を被ることにな っても、異議を申し立てることは一切ありません。 記 （１）舞鶴市内において、社会福祉事業等の経営実績を有すること。 （２）放課後児童クラブを円滑に安定して運営をするための必要な資力があり、 長期的に事業実施をすることができること。 （３）法人及びその代表者並びに役員が次の事項に該当しないこと Ａ 成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ないもの Ｂ 禁固以上の刑に処されている者 Ｃ 舞鶴市暴力団排除条例(平成 24 年条例第 23 号)第 2 条第 3 号に掲げる暴 力団員等又は同条第 4 号に掲げる暴力団密接関係者である者 Ｄ 市又は他の地方公共団体から、地方自治法(昭和 22 年法律第 67 号)第 244 条の 2 第 11 項の規定による指定管理者の指定の取り消しを受け、その取 り消しの日から 3 年を経過しない者 Ｅ 事業経営において、過去 5 年間のうちに重大な法令等違反がある者（様式 5）
法 人 の 概 要
(平成 28 年 4 月現在) 法 人 名 代 表 者 名 所 在 地 設立年月日 従 業 員 数 常勤職員 名、 非常勤職員 名 法人の沿革 法人の 基本理念 基本理念 に基づく これまでの 事業実績 主な 事業内容 ○第 1 種社会福祉事業 ○第 2 種社会福祉事業(様式 6) 法人名 （仮称）南舞鶴放課後児童クラブ 事業計画書 １．放課後児童クラブの目的及び運営方針 クラブの役割、児童の育成支援の基本的な考え方など、運営の基本方針を記入 してください。基本方針の周知・徹底方法・職員の育成方法等も記入してくだ さい。
法人名 （仮称）南舞鶴放課後児童クラブ 事業計画書 ２．子どもの育成支援の内容 （１）基本的な育成支援の内容 ※育成支援の内容の一部として、スポーツ活動や宿題の学習支援等を行うこと は可能です。これについては、市が定める利用者負担金とは別に、利用する保 護者から実費を徴収して実施する計画とすること。 （２）子どもの発達過程を踏まえた育成支援における配慮事項 （３）障がいのある子どもへの対応 （４）特に配慮を必要とする子どもへの対応 （５）保護者との連携 （６）育成支援に含まれる職務内容と運営に関わる業務
法人名 （仮称）南舞鶴放課後児童クラブ 事業計画書 ３．クラブの運営体制 （１）職員体制（配置人数等） （別紙、人員配置計画書、指揮命令系統がわかる組織図、勤務シフト計画 表等を添付すること） （２）職員の配置 職員総数 （ ）人 内訳 常勤（ ）人 非常勤（ ）人 その他（ ）人 （３）利用定員、子どもの集団の規模（支援の単位） （４）開所する日及び時間 （５）通常の事業の実施地域（利用できる小学校区の範囲の考え方） （６）送迎用車両（運転手含む）の確保に係る事項 （７）労働環境整備 （８）会計管理及び情報公開
(様式 6 関係) （仮称）南舞鶴放課後児童クラブ 事業計画書 人員配置計画書 法人名 役職 担当業務内容 知 識 、 資 格 、 実 務 経 験 年 数 など 雇用形態 職員の 年齢層 1 週間の 勤務時間 備考 常勤 非常勤 その他 施設長 庶 務 会計 主任 支援員 副主任 支援員 支援員 ※ 募集要項の内容を確認し、必要な職員を記入してください。 ※ 配置する職員すべてについて記入してください。必要に応じて行を追加してください。 ※ 知識、資格、実務経験年数は実際に配置する予定職員を想定の上、記入してください。(実 務経験年数は、平成 28 年 4 月 1 日現在で記入) ※ 職員の雇用形態は、実務に勤務する職員を想定して該当する欄に○印を記入してください。 ※ 常勤職員とは、週 40 時間程度勤務し、貴法人が複数年にわたり雇用する職員とします。非 常勤は常勤ではなく臨時に契約する職員とします。 ※ 施設に勤務する職員を除き、法人の本部などで施設の管理・運営にかかわる人員を置く場 合は、備考欄にその旨記入してください。 ※ 本表とは別に指揮命令系統のわかる組織図、事業運営に係る勤務シフト表(標準 1 ヶ月、Ａ 4 縦版、任意様式)の案を作成し、提出してください。
法人名 （仮称）南舞鶴放課後児童クラブ 事業計画書 ４．学校及び地域との連携体制 （１）小学校との連携 （２）幼稚園、保育所（園）との連携 （３）地域（小学校で実施する放課後児童クラブを含む）や関係機関との連携 （行事・交流等も含む）
法人名 （仮称）南舞鶴放課後児童クラブ 事業計画書
５．緊急時等（けがや病気等）における対応方法 （１）緊急時(けが・急病等)の対応と防止策
法人名 （仮称）南舞鶴放課後児童クラブ 事業計画書
６．非常災害対策
法人名 （仮称）南舞鶴放課後児童クラブ 事業計画書 ７． 施設、設備・備品等の管理の考え方 （１）施設（建物）、敷地内の管理 （２）設備、備品等の管理 （３）清掃・ゴミ処理
法人名 （仮称）南舞鶴放課後児童クラブ 事業計画書 ８．衛生管理・安全対策・防犯対策 （１）衛生管理（感染症や食中毒対策等） （２）安全対策（児童の来所・帰宅時の安全確保等） （３）防犯対策（不審者対策等）
法人名 （仮称）南舞鶴放課後児童クラブ 事業計画書 ９．職場倫理及び事業内容の向上の取組みに関する事項 （１）職場倫理の明文化 ・児童の人権、人格の尊重、児童虐待等の行為の禁止、差別的行為の禁止、守秘義務の 遵守、個人情報の適切な取扱、保護、保護者との信頼関係の構築、事業の社会的責任や 公共性の自覚等について記載してください。 （２）事業内容の向上の取組みに関する事項（職員のあり方、研修、運営の計 画、実行、評価、見直等し） （３）利用者等からの要望や苦情対応、情報共有、市との連携
法人名 （仮称）南舞鶴放課後児童クラブ 事業計画書 １０．運営を受託する優位性 （１）・運営の効率化や他サービスとの連携、利用者の視点に立った安心・安全性、利便性・ 子育て支援サービスの質の向上等について提案してください。 （２）放課後児童クラブ室は、保育室ＡとＢを予定していますが、乳児室などを利用して、 子どもの福祉に関わる事業サービスの展開を実施するなどについて提案してください。 （３）市内の中・高校生や舞鶴高専等教育機関の生徒を放課後児童支援員の補助的・ボラ ンティア的な役割で運営に参加させ、利用児童との異年齢交流を図るなどの取組みについ て提案してください。 （４）その他にもあれば提案してください。
(様式 7)
