(ABPC), Carbenicillin (CBPC), Surbenicillin (SBPC), Piperacillin (PIPC), Cephalexin (CEX), Cefaclor (CCL), Cephalothin (CET), Cefazolin (CEZ), Cefotia

血 液 培養 か ら検 出 され る細 菌 の動 向 につ い て

Key words: Blood culture, Trend of bacterial isolation, Increasing of staphylococcus, Use of new cephems

要 旨 1980年10月 か ら1983年3月 ま で の 期 間 に,帝 京 大 学 医 学 部 付 属 病 院 中 検 で 扱 っ た 入 院 患 者 の 血 液 培 養 に つ い て 検 討 を 加 え,次 の結 果 を 得 た.1)菌 陽 性 例 は1981年10月 か ら翌 年3月 に か け て の 期 間 の 頃 よ り,有 意 に 増 加 し て き て い る.2)ブ ド ウ球 菌 の 検 出 例 の 増 加 が 著 明 で,そ の 他 に 腸 球 菌 や 酵 母 様 真 菌 の 検 出 例 も 目立 つ.3)こ れ らの 検 出菌 と,使 用 さ れ て い た 抗 菌 物 質 との 関 係 を み る と,86.5%の 例 で 血 液 培 養 前24時 間 以 内 に 抗 菌 物 質 が 使 用 され て お り,73.8%の 例 で 使 用 され て い た 抗 菌 物 質 に 耐 性 を 示 す 菌 が検 出 され て い た.抗 菌 物 質 使 用 例 の60%は 併 用 例 で あ り,平 均2.5剤 が 使 用 さ れ て い た.4)最 近 開 発 さ れ た 広 域 ス ペ ク トラ ム の ペ ニ シ リン系 や セ フ ェ ム系 薬 剤 が 使 用 さ れ て い た 例 に も菌 陽 性 例 が 多 く,そ れ ら の 検 出 菌 は 使 用 され て い た 同 薬 剤 に 耐 性 と な っ た 菌,あ る い は 本 来 効 果 の 期 待 し難 い 菌 が ほ とん ど で あ っ た.5)ブ ドウ球 菌 が 検 出 さ れ た 例 で は,使 用 さ れ て い た 抗 菌 物 質 に 耐 性 を 示 さ な い 菌 が 多 くみ ら れ,そ れ ら の 症 例 の 多 くはIVH施 行 例 で あ っ た.ま た,酵 母 様 真 菌 が 検 出 され た 例 も,多 くはIVH施 行 例 で あ っ た.6)ア ミ ノ配 糖 体 薬 使 用 例 に お い て も,使 用 さ れ て い た ア ミ ノ配 糖 体 薬 に 感 性 を 示 す 菌 の 検 出例 が 多 く,こ の種 の 抗 生 物 質 を 使 用 し な け れ ば な ら な い 患 者 の 病 態 に も よ る が,現 行 の ア ミ ノ配 糖 体 系 抗 生 物 質 の 使 用 法 に も一 考 を要 す る点 が あ る の で は な い か と推 察 され た. 緒 言 数 多 く の い わ ゆ る 第 三 世 代 の セ フ ェ ム系 薬 剤 が,一 般 の 臨 床 医 に 使 用 され る よ うに な って か ら 1年 有 余 を 経 過 した.一 般 に,第 三 世 代 の セ フ ェ ム系 薬 剤 は,従 来 の セ フ ェム 系 薬 剤 に比 して 抗 菌 力 が優 れ て い る だ け で は な く,抗 菌 域 も拡 大 し て お り,こ れ ら の 薬 剤 が 臨 床 に 繁 用 さ れ る よ うに な って くる と,生 体 内 細 菌 叢 の み な らず,自 然 界 の 菌 叢 の バ ラ ン ス も変 動 す る こ とが 予 想 され る. そ の 結 果,ど の よ うな事 態 が 生 ず る か に つ い い て は,な お数 年 の 観 察 を必 要 とす る で あ ろ うが,こ れ ら の新 しい セ フ ェム系 薬 剤 が 使 用 され 始 め た 年 代 の 病 原 細 菌 の 動 向 を,こ れ らの薬 剤 が 比 較 的 早 く使 用 さ れ る大 学 病 院 に お い て,血 液 培 養 か ら検 出 され る細 菌 の 面 か ら捉 えて お くの も意 味 の 無 い こ とで は な い と考 え,報 告 す る. 材 料 お よ び調 査 方 法 1.調 査 対 象 お よ び調 査 期 間 1980年10月 よ り1983年3月 ま で の2年6ヵ 月 の 期 間 に,帝 京 大 学 医学 部 附 属 病 院 中 央 検 査 部 細 菌 検 査 室 に お い て 行 った,当 院 入 院 患 者 か らの 血 液 培 養 を 調 査 対 象 と した. 2.調 査 方 法 調 査 に 先 立 ち,本 論 文 で 述 べ られ る薬 剤 につ い て は,次 の()内 に示 した 略 称 を 用 い る こ と と

し た.Cloxacillin (MCIPC), Ampicillin

別 刷 請 求先:(〒173)板 橋 区加 賀2-11-1

100 感 染 症学 雑 誌 第58巻 第2号

(ABPC), Carbenicillin (CBPC), Surbenicillin (SBPC), Piperacillin (PIPC), Cephalexin (CEX), Cefaclor (CCL), Cephalothin (CET), Cefazolin (CEZ), Cefotiam (CTM), Cefoper-azone (CPZ), Cefsulodin (CFS), Cefotaxime

(CTX), Ceftizoxime (CZX), Ceftazidime (CAZ), Ceftriaxone (CTRX), Cefmetazole (CMZ), Latamoxef (LMOX), Minocycline (MINO), Tiamphenicol (TP), Gentamicin

(GM), Tobramycin (TOB), Amikacin

(AMK), Erythromycin (EM), Lincomycin (LCM), Fosfomycin (FOM), ST &M(ST)

調 査 期 間 をTable1の よ うに6ヵ 月毎 に 分 け, 本 学 医 学 部 附 属 病 院 に お け る 使 用 薬 剤 の 動 向 か ら,1)1981年10月 か ら1982年3月 ま で の 期 間 を, 従 来 の ペ ニ シ リン や セ フ ェ ム 系 薬 剤 に 替 って, PIPCやCTM,あ る い はCMZが 使 用 さ れ 始 め た 時 期 と して と らえ,そ れ に対 応 す る期 間 と して, 前 年 度 の1980年10月 か ら1981年3月 ま で の期 間, 2)1982年4月 か ら1982年9月 ま で の 期 間 を, CTX, CZX, LMOXな どが 使 用 され 始 め た 期 間 と して と ら え,そ れ に 対 応 す る期 間 と して,前 年 度 の1981年4月 か ら1981年9月 ま で の 期 間,3)こ れ らの 時 期 に お け る菌 の検 出 状 況 が,一 時 的 な現 象 で あ るか ど うか を 確 か め る 目的 で,上 述 した 調 査 期 間 に 続 く一 番 最 近 の1982年10月 か ら1983年3 月 まで の 期 間 に つ い て も調 べ た. 上 記 期 間 中 に血 液 培 養 が 施 行 され た 患 者 につ い て は,検 査 依 頼 伝 票 と,本 学 中 央 病 歴 室 に 保 管 さ れ て い る入 院 カル テ よ り,そ の 患 者 の 診 断 名 や 使 用 して いた 抗 菌 物 質 等 に つ い て の調 査 を 行 い,血 液 培 養 時 の患 者 の 状 況 に つ い て も把 握 す る こ と と した.ま た,同 一 患 者 よ り,短 期 日の うち に何 回 か の 検 体 が提 出 され,そ の 中 か ら同種 の 菌 が検 出 され て い る もの に つ い て は,1症 例 と して 処 理 し た. 3.血 液 培 養 の方 法 1981年9月 ま で の 血 液 培 養 は,主 と し てcoo-ked meat培 地(栄 研)と 混 合 希 釈 培 養 で 行 い,

1981年10月 以 降 は,Blood culture bottleのBrain

heartinfusion培 地 とThioglycollate培 地(い ず れ も シ ス テ ム 「ロ シ ュ」)で 行 っ た.培 養 期 間 は1 週 間 と し,そ の 間,連 続 観 察 を行 って い る.ま た, 検 体 の採 取 は す べ て病 棟 に お い て 行 なわ れ て い る が,検 体 が 中 央 検 査 部 に 提 出 され た 際 に,あ ら か じ め ゴ ム栓 の 検 体 注 入 穿 刺 部 を 無 菌 綿 棒 で ぬ ぐ っ て培 養 して お き,万 一,こ の穿 刺 部 よ り菌 が 検 出

され,そ れ がBlood culture bottle内 か ら検 出 さ

れ た 菌 と同 一 の菌 種 で あ る場 合 に は,病 棟 医 と よ く相 談 し,原 則 と して は,菌 陽 性 例 か ら除 外 した. 4.検 出 され た 細 菌 の 同 定 法 検 出 され た 細 菌 の 同 定 は,原 則 と してBergey's manual(第8版1))の 分 類 に 従 った.た だ し,1982 年1月 よ り1983年1月 まで の 間 に 検 出 され た コア グ ラー ゼ 陰 性 の ブ ドウ球 菌 に つ い て は,日 水 のID テ ス ト・SP-18解 析 プ ロ フ ァイ ル2)に従 って,さ ら に詳 細 に 菌 種 を 分 類 した. 5.各 種 抗 生 物 質 に対 す る感 受 性 測 定 法 血 液 培 養 に よ り検 出 され た 菌 は,す べ て凍 結 乾 燥 して 保 存 さ れ て い る が,感 受 性 測 定 に 際 し て は,感 受 性 測 定 用broth(日 水)で 増 菌 し,3代 継 代 培 養 した後,そ れ ぞ れ の 選 択 培 地 に再 度 広 げ て か ら,1コ ロニ ー を 釣 菌 して感 受 性 測 定 に 供 した. 感 受 性 の 測 定 方 法 は,日 本 化 学 療 法 学 会 標 準 法3) に 準 じた. 結 果 1.血 液 培 養 に よ る菌 陽 性 例 の 推 移 調 査 期 間 中 に扱 った血 液 培 養 の 検 体 数 な ら び に 菌 陽 性 例 は,Table1の 通 りで あ る.入 院 患 者 よ り提 出 され る検 体 は年 次 的 に増 加 して い る が,こ れ は,当 病 院 で 扱 う入 院 患 者 数 が年 次 的 に増 加 し つ つ あ る こ と と一 致 して い る.そ の中 に占め る血 液 培 養 の割 合 は,む しろ,入 院 患 者 を あ る程 度 制 限 して いた1980年 代 の 方 が 高 い が,同 一 症 例 よ り 同種 の 菌 が検 出 され た場 合 を 除 く と,Table2の よ うに な り,菌 陽 性 例 は,各 調 査 期 間 毎 に そ れ ぞ れ12.0%, 15.1%, 21.6%, 29.4%お よ び26.4% とな り,一 番 最 後 の1982年10月 か ら1983年3月 ま で の 期 間 を除 い て は増 加 傾 向 に あ る.各 期 間 毎 に 比 較 し たx2検 体 で,明 らか に有 意 の差 が み られ る の は,1982年4月 以 降 の 最 近 の2年 間 で あ る. Table1とTable2の 血 液 培 養 検 体 数 の 比 を と

Table 1. Changes of frequency of bacterial positive cases on blood culture in 1980 to 1983

Table 2.Changes of frequency of bacterial positive cases on blood culture in 1980 to 1983*

* _{: Cases that same bacteria was isolated repeatedly were excepted from the total amount.}

Table 3. Gram positive bacteria isolated from blood culture in 1980 to 1983.

る と,当 病 院 に お い て は 血 液 培 養 は 同 一 人 に対 し 平 均1.7回 程 度 行 わ れ て い る こ とに な る.し か しな が ら,1検 体 当 りか ら検 出 され る菌 種 数 を み る と, 複 数 菌 の検 出例 は,各 期 間 と も1.1菌 種 程 度 で あ り,特 に 複 数 菌 の検 出例 が増 加 し て い る とい う確 証 は つ か め な か った. 2.検 出 さ れ た 菌 種 の 動 向 血 液 培 養 に よ り検 出 さ れ た 菌 の う ち,グ ラ ム 陽 性 に 染 ま る 菌 に つ い て の 動 向 はTable3に 示 し た.x2検 定 を 行 う と,Staiphylococcus aureus (x2= 17.0739, p= 0.0424)お よ び コ ア グ ラ ー ゼ 陰 性 の ブ ド ウ球 菌(x2= 9.8871, p= 0.0424)で は,

102 _{感 染 症 学 雑誌 第58巻 第2号}

Table 4. Gram negative bacteria isolated from blood culture in 1980 to 1983

1982年4月 か ら 同 年9月 以 降 で の 増 加 傾 向 が 目 立 っ た.そ の 他 にStreptococcus faecalis(x2= 9.4202,p=0.0514)やYeastlikecel1と し た 酵 母 様 の 真 菌 群(X2=6.9826,p=0.1366)で も,推 計 学 的 に 有 意 の 差 と は な ら な か っ た が,1982年4月 以 降,検 出 件 数 が 増 加 し つ つ あ る と い う 印 象 を 受 け る 結 果 で あ っ た. グ ラ ム 陰 性 桿 菌 に つ い て の 動 向 は,Table4に 示 し た.1982年10月 以 降 に お け る,Escherichia coli(x2=10.3747,p=o.0346)の 検 出 率 が,推 計 学 的 に や や 有 意 で あ る こ と と,グ ラ ム 陰 性 桿 菌 全 体(X2=12.3411,p=0.0150)と し て の 検 出 率 が, 1981年10月 以 降 の 各 期 間 に お い て 多 い と い う結 果 で あ っ た. 3.血 液 培 養 に よ り検 出 さ れ た 菌 と,そ の 際 使 用 さ れ て い た 抗 菌 物 質 1981年10月 以 降 の 血 液 培 養 施 行 例 に つ い て,病 歴 カ ル テ を 調 査 し,そ の 記 載 か ら 見 て,血 液 培 養 時 の24時 間 前 ま で の 間 に 使 用 さ れ て い た 抗 菌 物 質 と検 出 菌 と の 関 係 をFig.1に _{示 す .図 中 に は,数} 種 の 抗 菌 物 質 が 併 用 さ れ て い た 症 例 も 含 ま れ て い る が,こ こ で は,使 用 さ れ て い た 個 々 の 抗 菌 物 質 と検 出 さ れ た 菌 と の 関 係 で 示 し て あ る.Saureus が 検 出 さ れ た 症 例 で は,PIPCやCTXが 使 用 さ れ て い る 場 合 が 多 く,そ の 他 にLMOX,GM, TOBお よ び 抗 菌 物 質 を 使 用 し て い な い 例 で の 検 出 例 も や や 目 立 つ.コ ア グ ラ ー ゼ 陰 性 の ブ ド ウ 球 菌 の 検 出 さ れ た 症 例 で は,ABPC,PIPC,LMOX お よ びCCLが 使 用 さ れ て い た 例 が 目 立 ち,そ の 他CET,CEZ,CMZ,MINOが 使 用 さ れ て い た 例 で も 本 菌 の 検 出 が み ら れ る. Streptococcus pneumoniaeやotherstre-ptococcusと し た 腸 球 菌 を 除 く そ の 他 の 連 鎖 球 菌 が 検 出 さ れ た 症 例 で は,"使 用 せ ず"の 欄 の 検 出 例 が 目 立 つ が,LancefieldのD群 に 属 す る,い わ ゆ るEn孟mcoccusは,LMOX使 用 例 で の 検 出 率 が 高 い の が 目立 ち,そ の 他TOB使 用 例 で も検 出 さ れ て い る. E.coliも"使 用 せ ず"の 欄 で の 検 出 例 が 多 い が, CPZ使 用 例 で の 検 出 も み ら れ る.KlebsielhzspP. はMCIPCやABPC使 用 例 で の 検 出 が や や 目 立 っ.Sermtia _{spp .は,LMOX使 用 例 で の 検 出 が や} や 目立 つ.Reu40monasaeruginosaは,ABPC, CFSお よ びTOB使 用 例 で の 検 出 例 が 多 く,そ の 他 に,PIPC,LMOX使 用 例 で の 検 出 例 が や や 目 立 っ.otherpseu40monasと し た 緑 膿 菌 以 外 の P3eu40monas属 で は,LMOX使 用 例 で の 検 出 例 が 多 く,次 い でAMK使 _{用 例 で の 検 出 が 目立 っ .} Acinetobacterは,TOB使 用 例 で の 検 出 例 が 最 も 多 く,次 い でPIPCやLMOX使 用 例 で の 検 出 が

Fig. 1 Antimicrobial agents administered within 24hrs before blood culture to bacterial-positive cases 目 立 ち,ま た,CET使 用 例 で の 検 出 例 も あ る. Yeastlikecellと し たCandida等 の 真 菌 類 は, ABPC,LMOX,MCIPC,CTX,FOMな ど を 使 用 し て い た 例 か ら の 検 出 例 が 多 く,そ の 他 にPIPC, CMZ,AMKな ど の 使 用 例 が 目立 つ. 以 上 の 成 績 か ら,抗 菌 物 質 使 用 状 況 に つ い て 菌 種 別 に ま と め る と,Table5の よ う に な る.結 局, 抗 菌 物 質 を 使 用 し な く て 菌 が 検 出 さ れ た 例 が,抗 菌 物 質 を 使 用 し て い て 菌 が 検 出 さ れ た 例 を 上 廻 っ た の は,SpneumoniaeとotherstnPtococcusの み で あ っ た.合 計 欄 を 見 て も,抗 菌 物 質 を 使 用 し て い た 例 か ら 菌 が 検 出 さ れ た の は86.5%で あ り, そ の う ち2種 以 上 の 抗 菌 物 質 が 使 用 さ れ て い た 症 例 が,60.0%を 占 め る と い う成 績 で あ っ た.ま た, 抗 菌 物 質 を 併 用 し て い た 例 に つ い て,何 種 類 の 薬 剤 が 使 用 さ れ て い た か を 調 べ た と こ ろ,平 均4.2剤 あ る い は4.5剤 も 併 用 さ れ て い る と い う の が, AcinetobacterとBacteroidesg fragilisの 検 出 例 で あ っ た. そ れ ぞ れ の 抗 菌 物 質 使 用 例 に つ い て,そ れ ぞ れ の 薬 剤 が 単 独 に 使 用 さ れ て い た か あ る い は 併 用 さ れ て い た か に つ い て 調 べ た 成 績 を,Table6に 示 す.い ず れ の薬 剤 で も併 用 例 が 多 い が,こ と に ア ミ ノ配 糖 体 系 抗 生 物 質 が 使 用 され て い た例 で は, 100%他 の 抗 菌 物 質 と併 用 さ れ て い た.併 用 され た 頻 度 の 低 か っ た 薬 剤 はCEXやCCLの よ う な 経 口 用 セ フ ェム 剤,あ る い はMINOやTPで あ った が,そ れ ら は いず れ も患 者 の 状 態 が 比 較 的 良好 で あ って,IVHや 留 置 カ テ ー テ ル が 施 行 さ れ て い る も の,あ る い は 免 疫 不 全 状 態 に あ る よ うな 特 殊 な疾 患 に 対 して 予 防 的 に用 い られ て い た 薬 剤 で あ った.ま た,CEZで は 単 独 使 用 例 が 多 く CETで は 併 用 例 が 多 い と い うの も興 味 深 い こ と で,P.aeruginosa以 外 の グ ラ ム陰 性 桿 菌 に も効 力 を 有 す る と言 わ れ て い るPIPCやCPZで は,併 用 例 は60%台 で比 較 的 少 な い が,CBPCやSBPC あ るい はCFSの よ うに,主 と して1Raeruginosa に しか 抗 力 を有 し な い薬 剤 の 場 合 に は,併 用 され て い る場 合 が 多 い の も注 目 に値 す る. -一方_{,新 し く開 発 され た い わ ゆ る第 二 世 代,第} 三 世 代 と言 わ れ る セ フ ェ ム系 薬 剤 の うち,比 較 的 使 用 頻 度 の 高 い も の に つ い て み る と,CTM, CTX,CZX,CMZ,LMOXは い ず れ も併 用 率 が 70%以 上 と高 い こ とが 注 目さ れ る.

104 _{感 染症 学 雑誌 第58巻 第2号}

Table 5. Correlation of bacteria isolated from blood culture with the antimicrobial agents administered to patients within 24 hrs before the culture.

4.検 出 され た 菌 の 各 種 抗 生 物 質 に対 す る感 受

性

血 液 培 養 に よ り検 出 され た 細 菌 の うち,い くつ

か の 抗 生 物 質 に つ い て 同 時 に感 受 性 を 測 定 し得 た 菌 株 の 成 績 を 以 下 に示 す.

Fig.2に は,Saureus17株 _{の 成 績,Fig .3に は,}

コア グ ラ ー ゼ陰 性 ブ ドウ球 菌51株 の成 績 を 示 す_. この 両 者 を 比 較 す る と,い くつ か の対 比 的 な現 象 が 見 られ た.す な わ ち,Saureusで はABPCに 100μg/mlま た は そ れ 以 上 のMICを 示 す 菌 株 が 多 くみ られ る の に対 し,コ ア グ ラ ーゼ 陰 性 の ブ ド ウ球 菌 で は,6.25∼25μg/mlに ピ ー クを 有 す る耐 性 菌 の グ ル ー プは 存 在 す る も の の,100μg/m1ま た は そ れ 以 上 のMICを _{示 す 菌 株 は 少 な い .そ し} て逆 に,MCIPCやMDIPCに100μg/mlま た は そ れ 以 上 の耐 性 を 示 す 菌 株 が 多 い.セ フ ェム系 薬 剤 に 対 す る感 受 性 で は,Saureusは,CEZに100 μg/m1ま た は そ れ 以 上 のMICを 示 す 菌 株 が 多 い の に対 し,コ ア グ ラー ゼ 陰 性 ブ ドウ球 菌 に は,そ の よ うなMICを _{示 す 菌 は 少 な い.LMOXあ るい} はCZXに は,い ず れ の ブ ドウ球 菌 で も耐 性 を 示 す 菌 株 が 多 い.ま た,ア ミ ノ配 糖 体 薬 に お い て も, コ ア グ ラ ー ゼ 陰 性 ブ ドウ球 菌 の方 にKM ,GMお よびTOBに 高 度 耐 性 を示 す 菌 株 が 多 い とい う結 果 で あ った.CLDMに 対 して は,い ず れ の ブ ドウ 球 菌 で も感 性 菌 が 多 い. ま た ブ ドウ球 菌 に つ い て,日 水 のIDテ ス ト ・ SP18に よ る 分 類 を 行 っ た結 果 で は,Table7に 示 した よ うに,S.epidermidisの 検 出 頻 度 が 最 も高 く,次 い でSaunusと い う順 で あ った.こ れ らの 菌 種 別 にみ た各 種 抗 生 物 質 に 対 す る感 受 性 成 績 の 詳 細 に つ い て は,別 に記 す 予 定 で あ る. 検 出 され た グ ラ ム陰 性 桿 菌 の 各 種 抗 生 物 質 に対 す る感 受 性 成 績 は,Fig.4とFig.5に 示 す.こ れ

Table 6. Antimicrobial agents administered to patients at time of bacterial isolation from blood culture.

Table 7. Species of genus Staphylococcus isolated from blood culture.

106 感 染症 学 雑 誌 第58巻 第2号

Fig. 2 Susceptibility distribution of Staphylococcus aureus to Antimicrobial agents.

Fig. 3 Susceptibility distribution of coagulase negative Staphylococci to

Antimicrobial agents51 strains

らの 成 績 は,今 ま で諸 家 に よ り報 告 され て きた 各 種 菌 の各 種 抗 生 物 質 に 対 す る感 受 性 の 特 徴 を,そ の ま ま物 語 って い る もの で あ る が,検 討 した 抗 生 物 質 に意 外 と感 受 性 の 良 い 株 も あ る と い う結 果 で あ っ た. 5.検 出 菌 と使 用 され て い た 抗 生 物 質 との 関 係 各 種 抗 生物 質 に対 す る感 受 性 分 布 よ り,感 性 側 と耐 性 側 に 分 布 す る2峰 性 の 谷 間 と な る薬 剤 濃 度

Fig. 4 Susceptibility of organisms isolated from blood culture to antimicrobial agents

●: E. coli 〇: Klebsiella spp. ▲: Enterobacter spp.

△: Proteus spp. x:  Serratia spp, ○:Aeromonas

Fig. 5 Susceptibility of organisms isolated from blood culture to antimicrobial agents.

を 求 め,そ の濃 度 以 上 のMICを 示 す 菌 を 耐 性 菌, そ の 濃 度 以 下 のMICを 示 す 菌 を 感 性 菌 と して, 検 出 され た 菌 と,そ の 時 使 用 され て いた 抗 生 物 質 との 関 係 をTable 8に 示 す.こ の 表 の合 計 欄 を み る と,S. aureusと コア グ ラ ー ゼ陰 性 ブ ドウ球 菌, お よ びS. pneumoniaeで は 使 用 さ れ て い た 抗 生 物 質 に感 性 で あ った 菌 の 頻 度 が 高 く,そ の 他, Aeromonasで も感 性 の 菌 が 検 出 され て い る.そ れ 以 外 の菌 で は,使 用 され て いた 抗 菌 物 質 に耐 性 を 示 す 菌 が 多 く,合 計 で は,73.8% (110/149)の 菌 が 使 用 され て い た 抗 菌 物 質 に耐 性 で あ る とい う結 果 で あ った.一 方,使 用 して い た 抗 菌 物 質 ご と に 検 出 され た 菌 の感 受 性 との関 係 を み る と,ABPC で 耐 性 の 菌 が比 較 的 少 な く,そ の 他 で は,CCLと ア ミノ酸 糖 体 のGMやTOB,そ れ にFOM等 で 感 性 で あ る菌 の検 出 例 が や や 多 い の が 目立 つ とい う結 果 で あ っ た. 考 察 抗 生 物 質 の 開 発 普 及 に伴 い,起 炎 菌 の 変 動 が起 こ り,感 染 症 が 変 遷 して きて い る こ とは す で に 多 くの 研 究 者 に よ り報 告 され て い る こ とで あ る9)10). 中 で も,敗 血 症 や 化 膿 性 髄 膜 炎 の起 炎 菌 は,そ れ らの 変 遷 を最 も よ く象 徴 す る も の と して,多 くの 報 告 が4)∼8)11)12)ある.私 達 は,こ れ らの 先 人 の業 績 を 踏 ま え た 上 で,こ の2,3年 の 間 に 急 速 に 開 発 さ れ た 広 域 ペ ニ シ リン系 薬 剤 あ るい は セ フ ェ ム系 薬 剤,中 で も,い わ ゆ る第 三 世 代 の セ フ ェ ム剤 と言 わ れ て い る薬 剤 が,臨 床 に使 用 され る に及 ん で, 再 び感 染 症 の起 炎 菌 が 変 動 す る時 代 に 入 るの で は な い か と考 え,そ の 過 渡 期 の動 態 を 把 握 して お く の も必 要 な こ と と考 え,こ の 調 査 並 び に 研 究 を 行 った もの で あ る. しか し な が ら,こ の よ うな 調 査 研 究 を 行 うの に あ た って,今 ま で とは 異 な る 留 意 が 必 要 で あ っ た.そ の一 つ は,血 液 培 養 や 髄 液 の 細 菌 検 索 に お い て さ え,検 出 され た菌 が た だ ち に 起 炎 菌 だ と言 え な い 症 例 が 非 常 に 増 え て き た と い う こ とで あ る.そ の 理 由 は,血 液 培 養 に お い て は,IVHや 尿 道 に カ テ ー テ ル を 留 置 す る 症 例 が 増 え て きた こ と,ま た,culture bottleの 普 及 に伴 い,従 来 の 血 液 培 養 の 方 法 に比 べ,よ り平 易 に,よ り無 菌 的 に 行 え る よ うに な った はず の 血 液 培 養 が,実 は そ う で は な く,ベ ッ ドサ イ ドで 不 完 全 な 消 毒 の ま ま安 易 に行 わ れ た り,あ るい はculture bottleの 内 部 の 陰 圧 と ゴ ム栓 の薄 さ とが 相 俟 って,汚 染 を 起 こ す 機 会 が 決 して 少 な くな い こ と,ま た,髄 液 培 養 で は,こ れ また 開 頭 手 術 とい う今 ま で の髄 液 とは 全 く異 った 環 境 下 に あ る検 体 が 増 加 し て きた こ と に よ る こ と な どが挙 げ られ る. この た め,本 調 査 研 究 に あ た っ て は,方 法 の項 で 述 べ た よ うに,検 体 の 入 ったculture bottleの チ ェ ック は,か な り厳 重 に 行 った が,そ れ で もな お 汚 染 との判 別 が つ か な い 菌 が 検 出 され る場 合 が 多 く,そ れ ら の例 は,原 則 と し て 除外 した.ま た, 繰 り返 し検 査 を 行 う こ と も重 要 な こ とで,再 度 血 液 培 養 を し て 確 認 さ れ て い る も の が 平 均1.7回 あ った とい う結 果 で あ った. も う一 つ の 問 題 は,同 一 患 者 か ら何 回 も同種 の 菌 が 検 出 され る症 例 が 増 加 し て きた こ とで あ る. 同 種 の菌 が 連 続 して検 出 され る場 合 は,こ れ を 一 症 例 と して 集 計 す る こ と が で き るが,例 え ば,治 療 を 加 え て 一 度 菌 が 陰 性 化 して い る に もか か わ ら ず,再 び検 出 され た場 合 とか,あ る い は 同種 の 菌 で あ って も感 受 性 パ タ ー ン が 異 な る菌 で あ る と か,比 較 的 短 い期 間 に異 種 の 菌 が 検 出 され る とい う よ う な場 合 に ど う判 断 す る か とい う こ とで あ る.本 調 査 研 究 に お い て は,同 一 人 か ら異 種 の菌 が検 出 され た場 合 は,Table 2に 加 え,同 一 人 か ら 感 受 性 パ タ ー ン が異 な る 同種 の菌 が 検 出 され て い る場 合 に は,Table 2の 集 計 か らは 除 外 した が, 使 用 抗 生 物 質 の 検 討 の 際 に は こ れ を 加 え る と い う,や や 複 雑 な処 理 を 行 っ た. この よ うに して 集 計 す る と,何 よ り も 目立 つ こ とは,い わ ゆ る第 三 世 代 の セ フ ェム系 薬 剤 が 臨 床 で 使 用 され 始 め た1982年4月 項 よ り,グ ラ ム陽 性 球 菌,こ とに ブ ドウ球 菌 の検 出率 が上 昇 し て き て い る と い う こ とで あ る.こ の こ とは,一 般 に第 三 世 代 の セ フ ェ ム系 薬 剤 が グ ラ ム陽 性 球 菌 に対 し, 抗 菌 力 が劣 る こ とか ら,あ る程 度 は 予 想 さ れ た こ とで あ った が,コ ア グ ラ ーゼ 陰 性 の ブ ドウ球 菌 の み な らず,Saunusに お い て も有 意 に増 加 して い た こ とは 予 想 外 の こ とで あ った.

110 _{感 染 症 学 雑誌 第58巻 第2号} 一 方_{,第 三 世 代 の セ フ ェ ム系 薬 剤 の も う一 つ の} 弱 点 で あ る連 鎖 球 菌,こ とに,い わ ゆ るLancefield のD群 に属 す る腸 球 菌 の検 出 率 も高 ま るで あ ろ う と予 想 され た が,そ れ に 関 して は,確 か に 検 出件 数 は増 加 した もの の,推 計学 的 に有 意 で あ る とい う レベ ル まで に は 至 ら な か った.こ の他 に,酵 母 様 真 菌 の 検 出 が 高 率 に見 られ る よ うに な った の も 特 徴 で,こ とに コ ア グ ラ ー ゼ 陰 性 の ブ ドウ球 菌 と 酵 母 様 真 菌 が 検 出 され た 例 の ほ とん どが,IVHあ る い は尿 道 留 置 カテ ー テ ル を施 行 して い る症 例 で あ った.IVHの カ テ ーテ ル そ の も の が 細 菌 培 養 に 提 出 され た 症 例 で は,カ テ ー テ ル の 先 端 か らは 同 種 菌 が 必 ず 検 出 され て い る し,尿 道 に 留 置 カ テ ー テ ル が 施 行 され て い る例 で は,尿 か ら も同種 の-菌が 検 出 され て い る場 合 が 多 か った. こ の よ うな グ ラ ム陽 性 菌 の動 向 に 較 べ,グ ラ ム 陰 性 桿 菌 で は,E. coliを 除 い て特 に あ る菌 種 の検 出 率 が 有 意 に 高 ま っ て い る とい う傾 向 は 見 い だ さ れ て い な い が,全 体 の検 出 率 につ い て 調 べ る と, PIPC, CMZ,あ る い はCTMな どが 使 用 され 始 め た1981年 の10月 頃 よ り,血 液 培 養 で の 菌 陽 性 例 が 増 加 して き た とい う傾 向 が うか が え た. 一 方_{,使 用 さ れ て い た 抗 菌 物 質 と検 出菌 の 感} 受 性 の 関 係 を 調 べ る と,い くつ か の 注 目す べ き 事 実 が 見 い だ さ れ て き た.ま ず 第1に は,S. pneumoniaeの よ うに 耐 性 菌 の 出 現 頻 度 の 少 な い,い わ ば 古 典 的 な 菌 が 今 も な お 検 出 さ れ て お り,し か も,感 性 で あ る抗 生 物 質 が 使 用 され て い て も検 出 され て い る とい う こ とで あ る.こ れ らの 症 例 の 中 に は,免 疫 不 全 の状 態 に あ る患 者 も含 ま れ て い る が,そ の よ うな状 態 に あ る時 の抗 生 物 質 の 無 力 さ,あ る い は セ フ ェム系 薬 剤 の 抗 菌 力 の 弱 さを 考 え る べ きで あ ろ う. 第2に は,ブ ドウ球 菌 に お い て も検 出菌 の約 半 数 が,使 用 され て いた 抗 菌 物 質 に感 性 を 示 し て い た とい う こ とで あ る.こ の よ うな使 用 抗 生 物 質 と 感 受 性 成 績 との 不 一 致 は,前 述 した よ うに,汚 染 に よ る も の も 考 え ら れ る が,そ の 大 部 分 がIVH 施 行 例 で あ っ た とい う こ とを 考 え る時,血 管 内 に 異 物 が 存 在 す る 時 の 化 学 療 法 の 限 界 を も よ く知 る べ きで,こ れ らの 留 置 は,全 身 状 態 の 改善 と共 に な るべ く早 く抜 去 す るに 越 した こ とは な い こ とを 物 語 っ て い る と思 わ れ る. 第3に は,ア ミノ配 糖 体 系 抗 生 剤 使 用 例 に お い て 検 出 さ れ た 菌 に,感 性 を 示 す 菌 が 多 い こ とで あ る.も とよ りア ミ ノ配 糖 体 を 使 用 す る よ うな症 例 は,何 らか の器 質 的 障 害,あ る い は機 能 障 害 を 有 す る患 者 が 多 く,そ れ 自体 感 染 防 禦 力 が 低 下 して い る場 合 が 多 い の で あ る が,そ れ に して も,殺 菌 力 が 強 い と言 わ れ て い る ア ミノ配 糖 体 の 使 用 で 感 性 菌 が 検 出 され る とい う こ とは,ア ミノ配 糖 体 の 使 用 量 や 投 与 法 に も う少 し検 討 の 余 地 が あ る よ う に思 わ れ た. 第4に は,新 し く開発 され た ペ ニ シ リン系,セ フ ェム 系 薬 剤,こ と に,い わ ゆ る 第 三 世 代 の セ フ ェム系 薬 剤 が 使 用 され て い て も,所 詮 は 耐 性 菌 が 多 く検 出 され て い る とい う こ とが あ げ られ る. す なわ ち,Table 8を 見 る限 り,検 出 され た 菌 の 中 に は,本 来,こ れ らの第 三 世 代 の セ フ ェム系 薬 剤 に よ っ て は効 果 の 期 待 で きな い,い わ ゆ る腸 球 菌 や ブ ドウ糖 非 醗 酵 性 グ ラ ム陰 性 桿 菌 とい った 菌 が 検 出 され る場 合 もあ るが,本 来 効 果 の あ るべ き菌 が耐 性 と な っ て検 出 され る場 合 も あ る こ と は,注 目す べ きで あ ろ う. 以 上 の よ うに,こ れ ら の調 査 資 料 を眺 め て い く と,次 の よ うな こ とが 言 え よ う.よ り広 域 な 抗 菌 ス ペ ク トラ ム を有 して い る と して 開 発 さ れ て きた ペ ニ シ リンや セ フ ェム系 薬 剤 は,確 か に感染 症 に 対 す る強 力 な 武 器 の よ うに 見 え る が,実 際 に は, そ れ ら の抗 生 物 質 に既 に 耐 性 を 示 す 菌,あ る い は 本 来 効 果 が 期 待 で き な い菌 に 置 き換 え られ つ つ あ る こ と,そ して,そ の裏 に はIVH等,血 管 内 あ る い は 尿 道 とい う よ うな外 界 と通 ず る体 内 に カ テ ー テ ル を 留 置 す る こ とに よ っ て,更 に拍 車 が か け ら れ て い る と い う こ とに な る. これ らの 実 態 が どの よ うに変 化 して い くか は, 今 後 の調 査 を 待 た ね ば な ら な い が,そ の よ うな抗 生 物 質 が ヒ トに 使 用 され た 時,生 体 内 で は 今 まで よ りも広 範 な 激 し い菌 叢 の 変 動 が 起 こ る はず で あ る.そ して そ の 生 体 内 は,こ れ らの 抗 生 物 質 に 耐 性 で あ る か,あ る い は本 来 効 果 が期 待 で き な い 菌 に 一 時 的 に置 き換 え られ る は ず で あ る .こ の よ う

な 菌 交 代 現 象 を 起 こ した ヒ トの 中 の何 人 か が,こ とに 感 染 防 禦 能 の 低 下 して い る人,あ るい は 異 物 を 体 内 に留 置 して い る人 に お い て,そ れ らの 菌 交 代 現 象 に よ り出 現 した 菌 に よ っ て発 症 あ る い は菌 血 症 を 起 こ して くる の で あ ろ う. し か しな が ら,そ れ らの 新 し い抗 生 物 質 に も, や が て は 耐 性 の 菌 が多 数 出 現 し,そ れ ら の耐 性 菌 が 生 体 内 に も棲 息 して く る よ うに な れ ば,こ れ ら の抗 生 物 質 を 使 用 して も,も は や 菌 交 代 現 象 あ る い は 菌 交 代 症 は 起 こ ら な く な る こ とが 予 想 さ れ る.ま さに,抗 生 物 質 と耐 性 菌 あ る い は感 染 症 の 変 遷 は,そ の繰 り返 しで あ っ た と思 え る し,そ の よ うな 意 味 で,私 達 の 調 査 研 究 に お い て,1982年 10月 か ら1983年3月 に か け て の 検 出率 が,そ の 前 の1982年4月 か ら9月 ま で の 前 期 に比 較 して や や 少 な くな っ て きて い る の は,推 計 学 的 に は 有 意 で は な い も の の,そ の前 兆 で あ るか も しれ な い の で あ る.今 後 と も,こ れ らの検 索 を続 け て い く必 要 が あ る と考 え る. 文 献

1) Buchanan, R. E. & Gibbons, N. E.: Bergery's

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3) 三 橋 進 也: 最 小 発 育 阻 止 濃 度 (MIC) 測 定 法 再 改 訂 に つ い て. Chemotherapy, 29: 76-79, 1981. 4) Eng, R. H. K., Wang, C., Person, A., Kiehn, T. E. & Armstrong, D.: Species identification of

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5) Marsik, F. J. & Brake, S.: Species

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6) Swenson, F. J. & Rubin, S. J.: Clinical sig-nificance of viridans streptococci isolated from blood cultures. J. Clin. Microbiol., 15: 725-727, 1982.

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112 感 染症 学 雑 誌 第58巻 第2号

Recent Trend of Organisms Isolated from Blood Cultures

Masatoshi KONNO, Sayoko KAWAKAMI*, Ritsuko NONOGUCHI,

Akira GOTO & Kimiko UBUKATA

Department of Clinical Pathology, Teikyo University, School of Medicine, 2-11-1, Kaga, Itabashi-ku, Tokyo, Japan

*Central Clinical Laboratory_{, Teikyo University Hospital}

Investigations for blood cultures from inpatients at Teikyo University Hospital between Oct. 1980 and Mach 1983 were carried out and the following results were obtained. The incidence of bacterial-positive blood culture has been significantly increasing since Oct. 1981. The species of organisms isolated from the culture with most rapidly increasing frequency were S. aureus and coagulase negative staphylococci. The time that isolation of the above organisms was increased coincided with the in-troduction to clinical side of new broad spectrum penicillins and cephems, so called third generation

antibiotics. Retrospective study of the state of antibiotic administration with reference to the isolated organisms clarified that 86.5% of the bacterial-positive patients had been administered antimicrobial agents within 24hrs before the blood culture, and also 60% of these patients had been administered two

or more antimicrobial agents. The majority of strains, 73.8%, were resistant to the antibiotics used to them. Among isolated organisms, sensitive to the antibiotics used intreatment was most frequently exhibited by staphylococci, and the sensitive strains were most frequently isolated from patients give IVH, etc. Sensitive strains were also frequently isolated from patients administered aminoglycosides, which suggested that the relationship of diseases indicating the use of aminoglycosides with the dosage must be re-investigated. As for the third generation cehems, that are now attracting attention, organisms, frequently resistant to these antibiotics, were isolated from the blood of many patients ad-ministered with them.