平成 25 年度医療機能情報報告票病院票千葉県整理番号保健所番号 099 市区町村番号注 ) 印の箇所は記入しないでください報告日平成年月日 1. 管理運営サービス等に関する事項 1.1 基本情報 * 印の項目は変更不可です変更がある場合保健所に

(1)

注）※印の箇所は記入しないでください。

平成２５年度

医療機能情報報告票病院票

※整理番号 12024317 ※保健所番号 099 ※市区町村番号 12231 報告日平成年月日

千葉県

１．管理・運営・サービス等に関する事項

1.1 基本情報＊印の項目は【変更不可】です。変更がある場合、保健所にご連絡ください。 1.1.4 病院の所在地 1.1.2 病院の開設者 1.1.5 案内用電話番号及びファクシミリ番号 1.1.1 病院の名称＊フリガナ＊名称ローマ字

ニホンイカダイガクチバホクソウビョウイン

日本医科大学千葉北総病院

1.1.2.1 法人・個人の別 1.1.2.2 開設者名＊フリガナ＊名称 1.1.2.3 代表者名代表

● ガッコウホウジンニホンイカダイガク

学校法人日本医科大学

テラシアキロウ

赫彰郎

1.1.3 病院の管理者＊フリガナ

イノウエテツオ

井上哲夫

＊郵便番号

2

7

0 1 6 9 4

＊フリガナ

インザイシカマガリ

＊所在地１

印西市鎌苅１７１５

1715,Kamagari,Inzai-shi

＊フリガナ受付１受付２受付３

0476-99-1111

- -

用途

-用途用途夜間 FAX 休日

0476-99-1111

-0476-99-1911

表記〔必須〕

Nippon Medical School Chiba Hokusoh Hospital

＊氏名＊氏名 (法人は法人名称) (個人は氏名) (法人のみ記載)

○ 法人

個人

-診療科目、診療時間及び外来受付時間について ※最終ページに｢診療科目別票｣を添付しています。 ※診療科目別に記載してください。＊所在地２〔必須〕英語表記＊

(2)

病床数

病床種別

病床数

01 一般病床

600

床 04 感染症病床床療養病床床結核病床床精神病床床総病床数

600

床 02 05 03 【変更不可】です。変更がある場合、保健所にご連絡ください。 1.2 病院へのアクセス 1.2.1 病院までの主な利用交通手段 1 2 3 4 北総鉄道北総線印旛日本医大駅 ○ ● ○ 徒歩バス車 3 分停留所下車分徒歩徒歩バス ○ 12 停留所下車分徒歩車 ○ 北総鉄道北総線印旛日本医大駅分 ● 徒歩 0 バス ● 20 停留所下車分徒歩車 ○ 京成電鉄本線京成佐倉駅分 ○ 徒歩バス ● 20 停留所下車分徒歩車 ○ ＪＲ東日本成田線木下駅分 ○ 無料送迎バス日本医大前無料送迎バスバスの場合バスの場合バスの場合バスの場合 ※｢バス｣を選んだ場合のみ｢バスの場合｣の停留所名等を記入してください。 1.2.2 病院の駐車場 ● ○

0

01 駐車場あり _{有料駐車場} _台 _{無料駐車場}

₁₂₀₀

_台駐車場なし 02 1.2.3 案内用ホームページアドレスあり ● ○ 02 アドレス 01 なし

http://hokuso-h.nms.ac.jp

1.2.4 案内用電子メールアドレスあり ○ ● 02 アドレス 01 なし

@

※患者・住民の相談用アドレスがある場合に｢あり｣としてください。

(3)

1.2.5.1 初診・再診の別 1.2.5.2 時間の指定方法 1.2.5.3 予約の手段 01 初診 02 再診時間を指定 01 午前・午後を指定 02 01 02 03 番号電話ホームページ電子メールアドレスアドレス

@

-http://

※予約診療を実施している場合に記入してください。 1.2.6 時間外における対応終日の対応自施設における緊急時の連絡先への連絡による対応連携する病院又は診療所への電話の転送 02 03 01 1.2.7 面会の日及び時間帯曜日時間帯１開始時間終了時間時間帯２開始時間終了時間時間帯３開始時間終了時間 01 03 02 07 05 06 04 08 日水木月火祝日金土