教育セミナー8.pdf

(1)

1 第三世代

第四世代以降

HolladayⅠ

SRK/T

HofferQ

HolladayⅡ

Haigis

Olsen

Barrett U2

Hill-RBF

第二世代

OKULIX

AXL

K値

AXL

K値

AXL

K値

AXL

K値

AXL

K値

ACD

ﾚﾝｽﾞ厚

ACD

WTW

etc

(

ﾚﾝｽﾞ厚

) (

WTW

)

(

ﾚﾝｽﾞ厚

)

SRKⅡ

BinkhorstⅡ

術後IOLの位置の計算要素

第三世代

第四世代以降

患者1

患者2

AXL１

,

K値１

AXL2

,

K値2

ACD１

ACD2

水晶体位置の個体差

Universal Ⅱ

通常のパワー計算式（プラノ)

Toric Calculator

トーリック眼内レンズの計算

True-K Formula

屈折矯正手術後：

True-K Toric Calculator

屈折矯正手術後+トーリック

Rx Formula

術後IOL交換、ピギーバッグ

ASCRS HP

Barrett IOLパワー計算式

Universal Ⅱ

Toric Calculator

True-K Formula

Universal

1993年 JCRS論文

Barrett式の発展

第三世代式

第四世代以降式

2009年レンズスター発売

論文なし

Black Box

ACD, LT, WTW

Universal Ⅰ式

眼球後部

正円

眼球前部

楕円

角膜周辺部半径

角膜中央部半径

IOLの第２主平面

ACD

LF

虹彩平面

Lens Factor

AXL、K値

誤差0.5D以内の割合

Hi

ll-R

B

F

U

ni

ve

rs

alⅡ

Ol

se

n

H

ol

la

da

yI

I

H

aigi

s

H

ol

la

da

Ⅰ

SR

K

/T

H

of

_fe

rQ

（％）

91.5

91.0

90.9

89.2 _88.7

88.3 _87.2

84.4 （Warren Hillﾊﾝﾄﾞｱｳﾄより改変)

(2)

2 Hill-RBF

(人口知能のパワー計算式）

の開発者

Physician team

（現在25名）

Warren Hill、Doug Koch、 Li Wang

Graham Barrett、Adi Abulafia

他

Haag-Streit社

Lenstar製造元

Mathworks社

人工知能のプログラム

（Warren Hill)

人口知能のIOLパワー計算式

角膜前面乱視角膜後面乱視術前全角膜乱視惹起乱視予想術後角膜乱視予想残余乱視ベクトル合成(加算) ベクトル合成(加算) 定数法 IOL乱視度数(眼内) ２経線法

トーリックのパワー計算の仕組み

Contribution of posterior corneal astigmatism to total corneal astigmatism D D. Koch JCRS:2080-、2012

前面：直乱視

前面：斜乱視

前面：倒乱視

前面乱視量（横軸）と後面乱視量（縦軸）の関係

惹起乱視ベクトルの集計方法

Dr.HillのHPにある SIA calculator

平均値

：

絶対値の平均

2.4ｍｍ角膜切開で

0.4D

くらい

中央値:

絶対値の中央値

セントロイド

：

倍角座標の重心ベクトル平均

Barrett, Koch, Hillが推奨

2.4ｍｍ角膜切開で

0.1D

くらい

強主経線（K1)と弱主経線（K2）を

別々に計算する

強主経線

弱主経線

2経線方式

2経線のパワー差が予想残余乱視

(3)

眼内レンズの形状と着色

北戸田駅前みとおか眼科

三戸岡克哉

『JSOS 教育セミナー』

挿入位置による違い

2

眼内レンズの形状

前房レンズ

後房レンズ

IOLの構造

3ピース

ワンピース

3

支持部

ループ

ハプティクス

光学部

レンズ

オプティクス

眼内レンズの形状

光学径の違い

Santen

HOYA

4

眼内レンズの形状

NX-60

NX-70

YA-60BBR

VA-70AD

嚢外固定など、偏心の可能性が否定できない場合は、光学径が大きい眼内レンズを使用することが望ましい

後発白内障予防対策

西起史. 眼内レンズのデザイン. 小原喜隆, 西起史, 松島博之編. 眼内レンズを科学する：メディカル葵出版，2006.

眼内レンズの形状

HOYA社 PY-60

HOYA社 NY-60

シャープエッジ形状

6

Alcon社IQ

AMO社ZBC00

Staar社 KS Ni

Santen社 NX-60,X-60

AMO社 ZA9003

後発白内障予防対策

眼内レンズの形状

(4)

7

明るさ感覚

• 両眼間色合わせ器機

• 片眼がIOL挿入眼 / 片眼が有水晶体眼

• 着色IOL・非着色IOL

( 三戸岡克哉 : Vision 1999 )

白色検査光の明るさ感覚

有水晶体眼と比較して

非着色IOL挿入眼 : 1.9倍

着色IOL挿入眼 : 1.3倍

明るく感じている

着色眼内レンズ

グレア

報告者,年

IOL

測定方法

結果

Hammond ら,2009 SN60WF vs Clear IOL グレア付加

コントラスト視力

着色で軽減 Muftuogluら,2007 Alcon SN60AT vs SA60AT グレア付加

コントラスト感度

着色＝非着色 Hayashi ら, 2006 Hoya YA-60BB vs

VA-60BB グレア付加コントラスト視力着色＝非着色

着色眼内レンズ

羞明の脳回路

• 網膜からの視覚系

• 三叉神経からの体性感覚系

2つの下位回路により構成

• メラノプシン含有神経節細胞が関与

• 視覚や痛覚受容器からの入力だけで一義的に決定さ

れるのでなく、感情、認知あるいは瞬目などのような行

動の複合によって、その強度が決定される（仮説）

堀口浩史. 羞明のメカニズム. 神経眼科 2009;26:382-395

着色IOLを挿入してもまぶしさ・羞明感

を訴える患者がいる

着色眼内レンズ

各種着色IOLの比較

AMO社OptiBlue 13例13眼 70.0± 8.3 20.9±3.0

KOWA社Avansee 7例 9眼 70.2± 8.3 17.7±9.3

HOYA社iMics 1 4例 4眼 72.0± 2.9 20.4±1.2

Alcon社SN60WF 10例11眼 70.0± 9.9 22.2±1.9

年齢

度数

非着色眼内レンズ挿入眼 23例30眼 74.3± 9.3 20.7±2.5

(AMO社 ZA9003)

正常ヒト水晶体眼 6例 8眼 40.5±5.4

HOYA

iMics1 Alcon AcrySof® IQ KOWA Avansee AMO TECNIS OptiBlue

着色眼内レンズ

主なIOLの分光透過曲線

11

着色眼内レンズ

各眼底写真の比較

12 0 20 40 60 80 100 120 140 輝度 R G B ヒト水晶体（n=8) 非着色IOL(n=30) Optiblue (n=13) Avansee (n=9) HOYA iMics 1 (n=4) Alcon IQ (n=11)

着色眼内レンズ

(5)

落とし穴（度数による違い）

Alcon IQ HOYA iMics 1

青色の波長（460nm）でみると、Alcon社の＋30Ｄでは透過率が48％とかなり抑えられているが、＋6Ｄになると65％程度となり、KOWA社のものと大差なくなる。 HOYA社のIOLは、中心厚を一定にして周辺のデザインによって度数を変化させているため、比較的度数による色の変化は抑えられている。三戸岡克哉. 着色眼内レンズの使い分け. IOL&RS 2009；23： 198-204 .

着色眼内レンズ

使い分け例

• 非着色IOL

• 薄い着色

• 濃い着色

片眼にすでに非着色IOL挿入緑内障や網膜色素変性症の末期（必要に応じ遮光眼鏡）片眼に挿入されているIOLが非着色か着色が不明若年から壮年老年 AMDおよびそのリスクが高い症例強度近視眼

着色眼内レンズ

代表的な着色IOLの概要

会社 Alcon AMO KOWA KOWA HOYA HOYA

眼内レンズ Acrysof IQ _(SN60WF) _(ZCB00V)OptiBlue Avansee _(AN6K) Avansee _(YP2.2) PY60R NY60

材質アクリルアクリルアクリルアクリルアクリルアクリル形状ワンピースワンピーススリーピースワンピーススリーピースワンピース球面非球面非球面非球面球面非球面非球面非球面色の濃さ濃い薄い薄い薄い濃い濃い度数による濃さの違いありなしなしなし若干あり若干ありプリセットありありありありありあり

着色眼内レンズ

会社 HOYA Nidek Nidek Santen Santen Staar

眼内レンズ Vivinex Nex-Acri (N4-18YG) Aktis SP (NS 60YG) Eternity （NX-60) Eternity Uni (W-60R) AQ-Ni 材質アクリルアクリルアクリルアクリルアクリルシリコーン形状ワンピーススリーピースワンピーススリーピースワンピーススリーピース球面非球面非球面非球面非球面球面非球面非球面色の濃さ濃い薄い薄い薄い薄い薄い度数による濃さの違い若干あり不明不明若干あり若干あり若干ありプリセットありありありなしなしあり

代表的な着色IOLの概要

着色眼内レンズ

会社 Alcon AMO KOWA KOWA HOYA HOYA

眼内レンズ Acrysof IQ (SN60WF) OptiBlue （ZCB00V) Avansee (AN6K) Avansee

(YP2.2) PY60R NY60 強角膜創 2.4mm 挿入可能挿入可能挿入不可挿入可能挿入可能挿入可能レンズの開き中程度遅い早い早い遅い遅い Glistening 中～多い少ない少ない少ない中～多い中～多い後発白内障少ない少ない少ない不明多い多いそのほか紫色のみ_カットピースレンズのPMMA製ワンような特徴 PMMAとアクリルで構成されたループ

代表的な着色IOLの概要

着色眼内レンズ

会社 HOYA Nidek Nidek Santen Santen Staar

眼内レンズ Vivinex Nex-Acri (N4-18YG) Aktis SP (NS 60YG) Eternity （NX-60) Eternity Uni (W-60R) AQ-Ni 強角膜創 2.4mm 挿入可能挿入可能挿入可能挿入可能挿入可能挿入不可レンズの開き中程度遅い遅い遅い遅い早い Glistening 少ない少ない少ない少ない少ない少ない後発白内障少ない不明不明多い不明多いそのほか完成度の高いイ歴史が長いンジェクター

代表的な着色IOLの概要

着色眼内レンズ

(6)

第41回JSOS教育セミナー

眼内レンズの選択の基本

眼内レンズ選択

（付加価値眼内レンズ球面・非球面トーリック）

獨協医大

後藤憲仁

利益相反公表基準の有無：あり

カテゴリーFのⅢ ・HOYA㈱メディカル事業部

・参天製薬㈱

・千寿製薬㈱

・アルコンファーマ㈱

・㈱ニデック

・エイエムオー・ジャパン㈱

・ファイザー㈱

カテゴリーFのⅡ ・興和創薬㈱

非球面IOLの機能

光軸レンズ中心付近を通る光線の焦点レンズ周辺部を通る光線の焦点中心付近周辺部球面 IOL 非球面 IOL

角膜球面収差と各種非球面IOL

*Warren E.H.,Cataract & Refractive Surgery Today(2006)

Lens Spherical

Aberration (μm)

TECNIS (AMO)

SZ-1 (NIDEK))

AcrySof (Alcon)

AF-1, XY1 (HOYA)

エタニティ(Santen)

アバンシィ(KOWA)

-0.27

-0.23

-0.20

-0.18

-0.13

-0.04

Human Corneal Spherical

aberration (μm)

+0.275

*

_+0.225

日本人の角膜収差は小さい。

各種非球面IOLで、球面収差の加入が異なる。

偏心量によるMTFの変化

非球面IOLはIOL偏心の影響を受けて、MTFが低下する。

非球面IOLの適応に注意が必要な場合

✓ IOL偏心が起こる場合＝正確な嚢内固定ができない場合

（Zinn小帯脆弱・断裂例、後嚢破損時）

✓ IOL縫着・強膜内固定時

✓ 角膜疾患・角膜形状異常＝角膜が正の球面収差を有さない場合

（円錐角膜、遠視LASIK後＝負の角膜球面収差を持つ場合が多い）

（近視LASIK後は正常眼より正の角膜球面収差が大きい）

(7)

トーリックIOLによる乱視矯正の仕組み

強主経線

弱主経線

IOL

角膜

クロスシリンダーの原理：

角膜の強主経線に対して、IOLの弱主経線

（マーク部）を合わせることで、角膜乱視

を打ち消して、眼全体の乱視を軽減させる

角膜乱視の分布と年齢

若年者＝直乱視加齢に伴い倒乱視化する（5年ごとに0.18Dずつ倒乱視化）

Ho JD, et al : Effects of aging on anterior and posterior corneal astigmatism. Cornea 2010.

全年齢を通じて倒乱視平均＝0.3D程度

角膜前面

角膜後面

トーリックIOL適応判断フローチャート

_{正確な角膜乱視の評価}

✓ 術前検査前にCLを中止

（HCL, toric-SCLは2W前、SCLは1W前より）

✓ オートケラトを3回測定

（バラツキが大きければドライアイ精査）

✓ 角膜形状解析装置

プラチド型：TMS

スリットスキャン型：ORBSCAN

シャインプルーフ型：Pentacam

前眼部OCT：CASIA

⇒角膜不正乱視の評価

フーリエ解析

＝球面成分、正乱視成分、非対称成分、高次不正乱視成分

不正乱視を有する症例での

トーリックIOLの適応

円錐角膜、角膜変性症（PTK後）、角膜移植後など

＜トーリックIOL適応か否かのポイント＞

✓ 術前の矯正方法：眼鏡 or HCL

✓ 術後の矯正方法の希望

✓ フーリエ下記席：正乱視成分 vs 非対称成分

フーリエ解析術前矯正術後矯正 IOLの適応正乱視＜非対称 HCL(KB矯正困難) HCL Non-TORIC 正乱視＜非対称 KB(HCL使用不可) KB TORIC or Non-TORIC 正乱視＞非対称 KB(HCL使用不可) KB TORIC

トーリックIOLの適応に注意が必要な場合

✓ 正確な嚢内固定ができない場合

（Zinn小帯脆弱・断裂例、後嚢破損時）

✓ 若年者＝角膜乱視が経年的に変化する

（5年ごとに0.18Dずつ倒乱視化）

✓ 角膜不正乱視を有する症例

✓ アトピー白内障

（

術後に水晶体前後嚢の癒着が起こらず、術後2年で回旋した報告あり*）

*高木麻里ら: 術後2年でトーリック眼内レンズの回転を認めたアトピー性白内障の1例. IOL&RS, 2017.

(8)

眼内レンズの選択の基本

多焦点眼内レンズ

宮前平おがわ眼科クリニック

小川智一郎

2018.1.27 京都

第41回日本眼科手術学会学術総会

教育セミナー8

多焦点

IOLの満足度

患者の求める見え方と実際の見え方

視力

視機能

明視域

コントラスト感度

グレア・ハロー

多焦点

IOL 構造

屈折型

iSii

（HOYA）

LENTIS Mplus

（Oculentis）

回折型

ReSTOR

（Alcon）

TECNIS

Multifocal（AMO）

TECNIS

Symfony（AMO）

FineVision

（PhysIOL）

多焦点

IOL 焦点

2焦点

近方加入度数のバリエーション

3焦点

遠方・中間・近方

EDOF:Extended Depth of Focus

焦点深度拡張型

屈折型多焦点IOL

光学部が遠方と近方の領域

光は屈折領域別に遠近に分配

瞳孔径により遠・近の光量が変化

近用焦点 遠用焦点 遠近遠

回折型多焦点IOL

回折原理で光の焦点を遠近に分ける

遠方（40%）

近方（

40%）

瞳孔径に依存しない

入射光の20%を喪失

コントラスト感度の低下

０次回折１次回折

(9)

EDOF（Symfony）

焦点深度を拡張

焦点深度曲線が1峰性

自然な見え方

遠方から

65cm（50cm）まで

EDOF（Symfony）

コントラスト感度低下が軽度

入射光喪失が8%

色収差を補正

グレア、ハローが軽度

近方は眼鏡

多焦点

IOLの比較

屈折型

回折型

EDOF

遠方視

大変良い明所ではクリア視力は良好クッキリ感が劣る大変良い

近方視

中距離はクリア近距離は見にくい大変良い薄暗くても良好中距離はクリア近距離は見にくい

コントラスト

感度

明所では良好少し劣る Waxy vision に注意低下は軽度

グレア

ハロー

３種の中では最も発生しやすい発生しやすい夜間運転に注意発生しにくい

瞳孔径

影響される若年者向き瞳孔が広がらない高齢者では遠用単焦点レンズと同じ効果影響されない影響されない