別紙様式１－Ａ　その１

（計画調書）別紙様式１－B その１－１

様 式 B

平成２４年度子どもゆめ基金助成金計画調書

①平成２４年６月○○日 独立行政法人国立青少年教育振興機構理事長 殿 ② 下記の活動を行いたいので，子どもゆめ基金助成金交付要綱第４条の規定に基づき，助成金計画調書を提出します。 郵 便 番 号： 〒１５１－００１１ 住 所： 東 京 都 ○○区 □□3-2 ふ り が な よよぎしぜんたいけんくらぶ 団 体 名： 代々木自然体験クラブ 代 表 者 役 職： 会長 必 ず記 名 押 印 又 は署 名 ふ り が な しんじゅく たろう 氏 名： 新 宿 太 郎 ㊞ （記名押印又は署名） ふりがな おやこでしぜんたいけん ③活動名 「体験の風をおこそう」運動

親子で自然体験

④ 助成金交付希望額

216

,000 円

⑤活動の分野（いずれか１つに○を記入） ⑥活動の種類（いずれか１つに○を記入） ⑦当 該 活 動 における、過 去 5 年 間 の ゆ め 基 金 助 成 金 交 付 実 績 ○ 自然体験活動 社会奉仕体験活動 ○ 子どもを対象とする活動 平成１９年度 科学体験活動 職場体験活動 フォーラム等振興普及活動 平成２０年度 体 験 交流を目的とする活動 その他の体験活動 指導者養成 平成２１年度 資格取得可能の場合 （□内に○を記入） ○ 平成２２年度 読 書 読書活動 任意 必須 ○ 平成２３年度 ⑧この活動を計画した目的やねらい．．．（２００字程度） 「体験の風をおこそう」運動を推進するために・・・・ この活動を「なぜ（Ｗｈｙ）、何のためにやるのか」が目的（ねらい）です。 貴団体の考える目的をできるだけ具体的に記入してください。 活動の目的やねらい．．．を達成するための具体的なプログラムと主なポイント（箇条書きで３つまで） ポイントハイキング ハイキング途中のポイントで参加者同士仲良くクイズを解きながら、自然に親しむ ネイチャークラフト ポイントハイキングの途中で拾ってきた木片等を使い、創意工夫して作成する 野外炊飯 班ごとにメニューを変える屋台形式とし、班で協力すると共に様々なメニューを楽しむ 一般社団法人・一般財団法人・特定非営利活動法人・民間企業・その他（ ） ⇒上記該当団体は、下記枠内を記入するとともに、その３（団体概要）も必ず提出すること 様式「その２」の「子どもゆめ基金助成金交付 希望額」を記入 今回の助成対象は、「子どもを 対象とする活動」に限ります。 ⑨ 団体種別 （○を付す） _{法人格なし⇒下記枠内のみ記入、その３の提出不要（ただし、団体が指定管理者の場合は提出すること）} 団体の 沿 革 平成 20 年に代々木地区の子ども会の有志により結成。代々木地区の子どもを対象とした企画を実施し、子どもの健全育 成に努める。 団体の 概 要 会長以下役員・団体構成員６名を有する。毎年夏には代々木地区内の子どもを対象に「親子ふれあいキャンプ」を実施し ている。 ※ 連絡担当者は、団体の役員及び事務局職員等のうち、計画調書の内容及び経費について責任を持って対応できる方を記載すること。また、 「団体構成員（役員・事務局職員及び会員等）名簿」を必ず添付してください。 ふりがな よよぎ いちろう ⑩ 連 絡 担当者 氏名：_電話：代々木 一郎 _{03 – 0002 – 0001} ＦＡＸ： _{Ｅ－ＭＡＩＬ：アドレスをお持ちの方はご記入ください。}03 – 0000 – 0000 携帯：090 – 0001 – 0001 夜間連絡先：03 – 0002 – 0001 注）計画調書は、日本工業規格Ａ４縦型で作成してください。 計画調書に記載された個人情報は、「(独)国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程」に基づき、 子どもゆめ基金助成業務以外の目的には使用しません。

（計画調書）別紙様式１－B その1－２

様式B 活動計画表

団体名 代々木自然体験クラブ 活動名 「体験の風をおこそう」運動 親子で自然体験 １０ 月 ２０ 日 （土） ～ １０ 月 ２１ 日 （日）活動報告書※を作成する場合、その配付日を含む ⑪ 活 動 期 間 ※活動報告書とは、助成活動実施後に団体が任意で作成する活動内容をまとめた印刷物の こと。助成対象経費にその作成・配付に係る経費を計上する場合は右の□内に○を記入 助成金で作成する ⑫活動場所 ○○青少年自然の家（○○県○○市） ↑活動場所を具体的に記入し，（ ）書きで所在地を市区町村名まで記入 ⑬募集地域 ○○区を中心に△△区等の近隣地域 ※市区町村規模でなければ応募できません 未就学児 （ ～ 歳） ○ 小学生 （ １ ～ ６ 年生） 中学生 高校生 ⑭募 集 対 象 (□内に○を記入) _{一般成人 ○ 保護者 その他 （ ）} ⑮募集人数 子ども（高校以下） ２０ 名 × １ 回 ＝ 延べ ２０ 名 大人 １５ 名 × １ 回 ＝ 延べ １５ 名 ○ チラシ(配布先：区内小学校、○○区民センター等) ○ ポスター(掲示先：区内小学校、○○区民センター等) ⑯募 集 方 法 (□内に○を記入) _{広報誌（名称： ） その他( )} ⑰ 参 加 費 (□内に○を記入) ○ 有料 【1 人あたり 子ども 2,500 大人 3,000 円】 無料 ⑱共 催 予定なし 国又は地方公共団体と共催する 活動は助成の対象となりません （国又は地方公共団体と共催する活動は助成の対象となりません。） 月 日 曜日 ⑲プログラム内容 １０ １０ ２0 ２1 土 日 7：30 △△駅に集合。バスで○○青少年自然の家に移動 10：00 ○○青少年自然の家到着 10：30 ①ポイントハイキング （頂上で昼食（おにぎり）） ※途中のポイントで参加者同士仲良くクイズを解きながら、協力して登る 13：30 下山開始 16：00 ②ネイチャークラフト制作 ※ポイントハイキングの途中で拾ってきた木片等を使う 18：00 夕食（施設食堂でバイキング） 19：30 参加者交流会 ※参加者同士の交流をねらいとしたレクリエーションが中心 ○○青少年自然の家 宿泊棟に宿泊 6：30 起床 7：00 朝のつどい 朝食、清掃、準備等 9：30 ③野外炊飯 ※班ごとにメニューを変える屋台形式 12：00 昼食 14：00 ○○青少年自然の家出発 16：30 △△駅到着、解散 ※プログラム内容を記入しきれない場合は、活動の概要のみを記入し、「別紙参照」と記し、 詳細なプログラムを添付（様式の指定なし）してください。 ⑳指導者名 ポイントハイキング 構成員メンバーの○○○○他３名を予定 ネイチャークラフト 自然の家のクラフト講師を依頼予定 野外炊飯 自然の家の野外炊飯講師を依頼予定 プログラムの日程に沿って、プロ グラムの内容、曜日、時間帯など できるだけ詳細に記入。また、参 加者に対する事前・事後指導等 を予 定 している場 合 も、もれなく 記入すること。

○

21団体構成員のうち、この活動の運営や指導に直接携わる人数（実人数） ４ 名 外部指導者（講師） ６ 名 アルバイト 名

○

22 外部指導者等の数 （実人数） ※上記の団体構成員以外の方全てを記入すること ボランティア ４ 名 その他 名 保険への加入 （□内に〇を記入） ○ する しない（理由： ）

○

23 参 加 者の安全 対策 健康管理 安全対策：参加者全員に保険をかけ…… 健康管理：事前に保護者から…… 活動の運営や指導に携わる団 体構成員の人数を記入

（計画調書）別紙様式１－Ｂ　その２

（記入例）

＝ 10,000 円 ＝ 12,000 ＝ 12,000 ＝ 円 ＝ 12,000 円 ＝ 円 ＝ 円 ＝ 円 ＝ 円 ＝ 6,000 円 ＝ 円 ＝ 円 ＝ 16,000 円 資料等郵送料　120円×20通 ＝ 2,400 円 ＝ 円 ＝ 9,600 円 ＝ 8,600 円 ＝ 4,000 円 ＝ 100,000 円 ＝ 4,000 円 ＝ 3,000 円 ＝ 3,200 円 ＝ 3,000 円 ＝ 3,000 円 クラフトキット　200円×40個 ＝ 8,000 円 ＝ 円 ＝ 円 ＝ 円 ＝ 8,600 円 ＝ 68,800 円 ＝ 32,000 円 ← 自己資金 を充当すること （積算内訳の記入は不要です） ※ 収入の総額 と一致させること ，０００ ＝ 50,000 円 ＝ 45,000 円 施設利用料（参加者：子ども　700円×20名 　　　　　　　大人　1,200円×15名） 野外炊飯用小物（洗剤・スポンジ等）3,000円×１式 保険料　200円×（参加者35名＋スタッフ8名） 食費　1,600円×（参加者35名＋スタッフ8名） 画用紙・マジック等文房具　3,000円 バスレンタル　100,000円×１台 活動資料（しおり）製作用紙代　1,000円×４包 インク代　3,000円×１式 野外炊飯用薪代　400円×８束 募集案内等郵送料　160円×100通 施設利用料（スタッフ）　1,200円×8名 シーツ代 200円×43名 野外炊飯用具　1,000円×４式 高速バス　往復6,000円×2名 募集案内印刷代　20円×300枚 クラフト講師謝金　5,000円×2名 施設職員との事前打ち合わせ旅費 野外炊飯指導員謝金　3,000円×4名 ボランティア謝金　3,000円×4名 ※ 支出の総額 と一致させること 12,000 6,000 18,400 子ども　2,500円×20名 大人　3,000円×15名 122,200 24,200 109,400 ←Ｃ ≦ 自己資金 となること 34,000 216,800 326,200 216 95,000 通信運搬費

③助成対象外経費　

Ｂ

そ

の

他

の

経

費

謝金

雑役務費

印刷製本費

②

活動報告書に係る経費 ※２万円を超えないこと 消耗品費

収

入

の

部

⑦参加費収入

④助成活動に係る経費とは認

めない経費　

Ｃ

小　　計　　

Ａ

⑥子どもゆめ基金助成金

交付希望額

⑤支出の総額 （

A

＋

B

＋

C

）

①

助

成

対

象

経

費

Ａ

支

出

の

部

旅費

借料損料

区　　　分

収支計画表

代々木自然体験クラブ

団　体　名

活　動　名

金　額（円）

積 算 内 訳

（積算根拠のない経費は、助成対象外経費といたします）

「体験の風をおこそう」運動　親子で自然体験

⑩収入の総額

（＝支出の総額） ← 小計 Ａ の千円未満を切り捨てる 　　かつ、３０万円を超えないこと

⑧補助金・その他の助成金等

⑧寄附金

⑨自己資金

15,200 326,200

（計画調書）別紙様式１－Ｂ その３

団体概要

※ 団体の定款・寄附行為又はこれに相当する規約を必ず添付してください。 ふ り が な 団 体 名 ふ り が な 代表者役職・氏名

①

団 体 住 所 〒

－

（団体所在地が教育委員会内等にある場合は，当該所在地名を必ず記入してください。） 団体電話番号・FAX ＴＥＬ： － － ＦＡＸ： － － 代 表 者 自 宅 住 所 〒

－

代表者電話番号・ＦＡＸ ＴＥＬ： － － ＦＡＸ： － － Ｕ Ｒ Ｌ ｈｔｔｐ：// 一般社団法人 一般財団法人 特定非営利活動法人 学校法人 団 体 の 種 別 （ □ に ○ を 記 入 ）

様式「その１－１」の「団体種別」で様式「その３」の提出が必須となった団体は作

成してください。

また、

団体の定款・寄附行為又は、これに相当する規約を必ず添付

してください。

社会福祉法人 民間企業 その他（ ）

②

団 体 の 活 動 範 囲 団 体 設 立 年 月 西暦 年 月

③

団 体 が管 理 ・運 営 す る 施 設 （ ※ 指 定 管 理 施 設 を 含 む ） 団 体 設 立 の 経 緯 ・ 沿 革 団 体 概 要 平成２３年度（見込） 平成２２年度 平成２１年度

④

活 動 実 績 総 収 入 総 支 出 当 期 損 益

⑤

団 体 の 財 政 状 況 補 助 金 ・ 助 成 金 の 交 付 実 績 （ 交 付 団 体 ） 注 ） 活 動 実 績 に お い て 、 過 去 ３ 年 間 に 子 ど も ゆ め 基 金 助 成 金 活 動 を 実 施 し て い た 場 合 は 、 必 ず 記 入 し て く だ さ い 。

平成

24

年

6

月

○○

日現在

団体構成員（役員・事務局職員及び会員等）名簿

団体名 代々木自然体験クラブ ※１ 団体構成員とは役員及び事務局職員のほか活動の運営や指導に当たる者、スタッフ等として活動に携わる会 員等を指します。（記入欄が足りない場合は、適宜増やしてください） ※２ 「役職名」欄は、団体の役職名で記入してください。（例：会長、代表、実行委員長、委員、会員、監査等） ※３ 代表者については、全ての勤務先・所属先とその団体における役職名を記入してください。 （※勤務先・所属先とは正職員のみでなく、会員、評議員、非常勤職員、パート、アルバイトなども含め、給 与の有無や雇用形態を問わず） ※４ 名簿に記載された個人情報は、「(独)国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程」 に基づき、子どもゆめ基金助成業務以外の目的には使用しません。 役職名 氏 名 年齢 自 宅 住 所 連絡先電話番号 勤務先/所属先 会長 しんじゅく たろう 新宿 太郎 45 東京都◇◇区○○ 3-1 03-0001-0001 (FAX 兼) NPO 法人 ○○自然活動研究所 副会長 参宮 橋子 32 東京都▽▽区◇◇ 2-2 03-0002-0002 ◎◎(株) 会計担当 代々木 一郎 33 東京都□□区△△ 3-3 03-0002-0001 090-0001-0001 △△市役所 総務担当 経堂 弘美 36 東京都△△市○○ 3-2 03-0003-0003 無職 監査担当 向ヶ丘 四郎 62 神奈川県○○市▽ ▽4-10 046-0004-0004 ◇◇商店 池袋 三平 51 東京都□□区△△ 6-1 03-0005-0000 ○○自然教室主宰