Microsoft Word 泌尿器

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平成 20 年度 泌尿器科 卒業試験

1．A、B 2．A、C 3．A、D 4．C、E 5．B、E 6．D、E （答え） 6 ・発熱を訴える代表的泌尿器科疾患＝急性腎盂腎炎、急性前立腺肥大症、急性精巣上体炎 ・膀胱炎、尿道炎のような管腔臓器の炎症では発熱がない！！ ・尿管結石のために尿の流れが悪くなり腎臓内に尿が多量に貯まったり腎盂炎を合併したりして腰痛や 発熱が起こることがある。 ・腎部の激痛を訴える代表的泌尿器科疾患＝腎・尿管結石（最多！）、腎梗塞、腎腫瘍、 腎動脈瘤破裂 ・腎部の鈍痛を訴える代表的泌尿器科疾患＝腎盂腎炎、腎結核、腎周囲炎、水腎症 問2．下記の中で正しい記述の組み合わせを選べ。 A．左副腎中心静脈は通常左腎静脈に還流する。 B．右精巣静脈（Spermatic vein）は通常右腎静脈に還流する。 C．左腎静脈は通常腹部大動脈の下方（背側）を通って、下大静脈に還流する。 D．ウォルフ管（Mesonephric duct）より精管が発生する。

1．A、B 2．A、C 3．B、D 4．A、C、D 5．B、C、D （答え） 正答なし（A,D が正しい） A．右副腎静脈は下大静脈へ、左副腎静脈は左腎静脈を経て下大静脈に流入する。 B．精巣の静脈系は副腎と同じで、右精巣静脈は下大静脈へ、左精巣静脈は左腎静脈を経て下大静脈に流 入する。 C．左腎静脈は通常腹部大動脈の腹側を通って下大静脈に還流する。 D．男性の内性器はウォルフ管より形成され、女性の内性器はミュラー管より形成される。

2 わせで正しいものを選べ。 A．CT B．RP C．尿管ファイバースコープ D．腎シンチ 1．A、B、C 2．A、C、D 3．B、C、D 4．A、B、C、D 5．上記のいずれでもない （答え） 4 A．CT により、腎、副腎、骨盤内の腫瘤性病変や、X 線透過性結石を検索できる。 B．RP（逆行性腎盂造影）は尿路閉塞の原因を検索する目的で行われる。ヨードアレルギーのある患者 にも適応となるが、侵襲性の高い検査であるため、CT が普及した現在では使用頻度は減少している。 C．腎盂尿管ファイバースコープを経尿道的に腎盂・尿管内に挿入することで、結石を発見し、直視下に 破砕することもできる。 D．腎シンチで腎腫瘍や腎嚢胞などの占拠性病変を検出できる。 問4．正常値あるいは正しい記載はどれか。 A．射出精子数 1000 万/ml B．前立腺体積 18mk C．片側精巣容積 20ml D．陰嚢水腫と精巣腫瘍は超音波検査で鑑別が可能である。 E．精巣のテストステロン分泌能を検査する目的で hCG 負荷試験を行った。 1．すべて 2．B、C、D、E 3．B、C、D 4．B、C 5．B のみ （答え） 2 A．射出精液中の精子数…正常値：6000～8000 万/ml 以上、乏精子症：2000 万/ml 以下 D．陰嚢水腫ではエコーで液体の貯留がみられ、と精巣腫瘍では低エコー像や不規則なエコー像が見られ る。 E．hCG とはヒト絨毛性性腺刺激ホルモンを指し、LH と 同様の作用がありライディッヒ細胞を刺激して男性 ホルモンであるT（テストステロン）を産生する。

3 問5．前立腺肥大症の排尿困難を治療する薬剤はどれか。 A．抗ヒスタミン剤 B．β３アドレナリン受容体刺激薬 C．抗アンドロゲン剤 D．α１アドレナリン受容体遮断薬 E．Ｍ３コリン受容体刺激薬

1．A、B 2．B、C 3．C、D 4．D、E 5．A、E （答え） 3 C．肥大した前立腺組織にはアンドロゲンレセプターが多く存在している。抗アンドロゲン剤により前立 腺を縮小させる。副作用はインポテンツ。 D．尿道や前立腺には交感神経 α 受容体が存在し、肥大した前立腺では α 受容体が増加している。α１ア ドレナリン受容体遮断薬により、交感神経の過緊張を抑え、尿道内圧を低下させて機能的尿閉を改善 させる。副作用は血圧低下（めまい、立ちくらみ）。 問6．前立腺について正しい記述はどれか。 A．急性前立腺炎では排尿時痛、残尿感に伴い、高熱を呈することが多い。 B．前立腺肥大症では前立腺の大きさと症状の重症度はほぼ相関する。 C．前立腺肥大症の症状は排尿困難が主体で、頻尿や尿意切迫感はまれである。 D．最大尿流量率が 20ml/sec 以下になると尿閉の危険が高まる。 E．尿閉をくりかえす前立腺肥大症の治療は手術が第一選択と考えられる。

1．A、B 2．B、C 3．C、D 4．D、E 5．A、E （答え） 5 B．前立腺肥大症で直腸診やエコーなどでわかる解剖学的な前立腺肥大の程度と、患者の訴える排尿障害 の程度は相関しない！！ C．肥大症の結節が膀胱頸部や尿道を刺激するため、頻尿や尿意切迫感はよく見られる。 D．最大尿流量率は前立腺肥大の程度と必ずしも相関していない。 問7．停留精巣につき正しいのはどれか。 A．片側の停留精巣では将来の不妊症の頻度は高くなる。 B．停留精巣の発生頻度は男児の 1％程度である。 C．両側の停留精巣では将来の二次性徴が不完全となる。 D．手術で陰嚢内に固定された精巣では精巣癌の発生が抑えられる。 E．手術で陰嚢内に固定された精巣では将来の造精機能は正常になる。

4 A．E．たとえ手術で陰嚢内に固定しても造精機能は正常にならないので不妊症の頻度は高い。 B．停留精巣は生下時には全体の数％にみられるが、その後自然下降し、１年後には 1％程度に減少する。 C．二次性徴が遅れることはあっても不完全にはならない。 D．手術で陰嚢内に固定しても精巣癌の発生頻度は変わらないと考えられている 問8．早期前立腺癌に対する治療について正しい組み合わせのものを選べ。 A．根治的前立腺全摘除術では勃起障害と尿失禁の合併症はない。 B．放射線治療では対外照射（IMRT、3D-CRT、重粒子線照射など）と内照射（密封小線源治療：ブラ キセラピー）の2 つの方法がある。 C．経尿道的前立腺切除術（TUR-P)は適応外である。 D．治療法決定においては、臨床病期、腫瘍悪性度、血中 PSA と患者さんの希望が重要である。 1．A、B 2．A、B、C 3．B、C、D 4．C、D 5．A、D （答え） 3 A．根治的前立腺全摘除術の合併症は勃起障害や尿失禁、尿道狭窄である。 C．経尿道的前立腺切除術（TUR-P)は前立腺癌の根治術としては用いられない（前立腺癌は多くが外腺 から発生するので、根治的に切除しようとすると穿孔する）。進行癌で起こる排尿障害に対して対症的 に用いられることがある。 問9．前立腺肥大症に対する外科的治療のうち経尿道的前立腺切除術（TUR-P)について正しい組み合わ せのものを選べ。 A．術後合併症として逆行性射精、尿道狭窄がある。 B．前立腺の腫大による急性尿閉は手術適応となる。 C．前立腺が腫大しているだけでは手術適応とならない。 D．検体に前立腺癌組織が含まれていたので臨床病期は B1 である。 E．術後に前立腺癌が発生することはない。

1．A、B 2．A、B、C 3．B、D 4．D、E 5．A、E （答え） 2 A．術後合併症として穿孔、TUR 反応（低 Na 血症による悪心、嘔吐、冷汗、徐脈、低血圧、ショック など）、術後出血、尿失禁、急性精巣上体炎、尿路感染症、逆行性射精、尿道狭窄がある。 B．C．適応疾患は排尿障害に関する自覚症状があり、それを裏付ける他覚所見がある前立腺肥大症や、 膀胱腫瘍、膀胱頸部硬化症、前立腺・膀胱・尿道の生検である。前立腺が腫大しているだけで症状が なければ手術適応とならない。 D．偶発癌であるので臨床病期は A である。 E．術後に前立腺癌が発生することがある。

5 問10．前立腺癌に関する以下の事項で、正しい組み合わせを選べ。 A．PSA は前立腺癌だけに上昇する腫瘍マーカーである。 B．前立腺癌の確定診断は、PSA が高値でも生検による病理診断が必要である。 C．前立腺癌の悪性度は単一の場合が多いため、病理診断は容易である。 D．前立腺癌の発生部位は、内腺（移行領域）に比べ外腺（辺縁領域）に多い（癌全体の 75%）。 E．前立腺癌は骨転移しやすいため、病期診断する時に骨シンチグラムで転移の有無を調べる。

1．A、B、C 2．A、B、D 3．A、C、E 4．B、C、D 5．B、D、E （答え） 5 A．B．C．PSA は前立腺癌以外でも前立腺肥大症や慢性前立腺炎で軽度異常値を示すことがあり、確定 診断には生検による病理診断が必要である。病理診断はＳＴＥＰをみてもなんだかややこしい です。 問11．前立腺癌に関する以下の事項で、正しい組み合わせを選べ。 A．前立腺癌の治療は、臨床病期によって異なる。 B．病理学的悪性度の低い癌病巣が前立腺内に限局している早期癌の場合、密封小線源治療（ブラキセラ ピー）は治療選択肢の一つである。 C．恥骨後式前立腺全摘術は出血量が少ないので、術前の自己血貯血は行わない。 D．ブラキセラピーや強度変調放射線治療（IMRT）のあとに、局所再発したときは前立腺全摘術を行う ことが多い。 E．前立腺全摘術後の合併症として、尿失禁や勃起障害がある。

1．A、B、C 2．A、B、D 3．A、B、E 4．B、C、D 5．B、C、E （答え） 3 C．前立腺の背側にあるサントリニ静脈叢からの出血が多く見られるので、術前の自己血貯血は必要。 D．再発に対しては内分泌療法、ステロイド、化学療法が行われる。 E．根治的前立腺全摘除術の合併症は勃起障害や尿失禁、尿道狭窄である。 問12．前立腺癌に関する以下の事項で、正しい組み合わせを選べ。 A．前立腺癌のホルモン療法には、アンドロゲンを除去する方法とアンドロゲン受容体をブロックする方 法がある。 B．前立腺癌患者さんへの LH-RH アナログ製剤の投与はアンドロゲンレベルを下げない。 C．抗アンドロゲン剤の中で非ステロイド性剤は、副作用として肝機能障害を注意しなければならない。 D．骨転移を有する進行癌症例では、初期治療としてホルモン療法より全身化学療法を優先して行う。 E．ホルモン療法の効果を見るためには、PSA 値の変化が重要である。

6 前立腺癌はアンドロゲンで発育が促進され、エストロゲンで抑制される。 B．LH-RH アナログ製剤投与すると、一過性にテストステロンが上昇した後、LH の分泌が著明に減少 し、テストステロン値が去勢レベルまで低下する。 D．転移を有する進行癌症例では内分泌療法を中心に行い、化学療法を併用することもある。前立腺癌で 化学療法単独治療は有効とされていない。 問13．前立腺癌に関する以下の事項で、正しい組み合わせを選べ。 A．骨転移による疼痛を除去するための治療として、放射線照射は選択肢には入らない。 B．前立腺癌のホルモン療法は、数年以内に効果が無くなるいわゆる再燃癌になることが多い。 C．再燃癌治療として、タキサン系抗がん剤を用いた化学療法を行うことがある。 D．再発巣の病理悪性度であるグリソンスコアが高いほど、再燃癌になりやすい。 E．再燃癌の進展によって疼痛が増悪した場合でも、オピオイドは副作用が強いため、なるべく使用しな いようにする。

1．A、B、C 2．A、B、D 3．A、C、D 4．B、C、D 5．C、D、E （答え） 4 A．骨転移による疼痛を除去するための治療として、放射線照射は有効である。 B．前立腺癌のホルモン療法では治療中に癌がホルモン不応性となり再燃してくることが多い。 D グリソン分類は予後判定に有効であるとされている。 E．疼痛が増悪した場合、オピオイドを用いても良い 問14．正しい組み合わせのものを選べ。 A．尿路結石の発生頻度は夏季に多い。 B．尿路感染症が尿路結石の原因となりうる。 C．尿路結石の成分としては、尿酸結石が多い。 D．上皮小体（副甲状腺）機能亢進症による腎結石は単発の場合がほとんどである。 E．尿路結石の再発率は 5 年で 40％と高い。

1．A、B、C 2．A、B、E 3．A、D、E 4．B、C、D 5．C、D、E （答え） 2 A．夏は水分不足になり尿が濃縮されて結石が発生しやすくなる。 B．尿にウレアーゼ産生菌が感染すると、尿素が分解されて NH4+_{が産生され、尿はアルカリ性になり、} リン酸マグネシウム・アンモニウム結石ができやすい。 C．尿路結石成分の約 80％はカルシウム含有結石である。尿酸結石は 5％程度。 D．尿路結石の原因の 2～5％が原発性副甲状腺機能亢進症であり、原発性副甲状腺機能亢進症の約 50％ に尿路結石が合併する。結石は多発する。 E．結石既往者の再発率は、1 年以内 10％、5 年以内 40％。

7 問15．正しい組み合わせのものを選べ。 A．動物性たんぱく質や脂肪の過剰摂取の食習慣は、尿路結石の罹患率を上昇させる。 B．尿路結石は 20 から 30 歳代の若年者に多い。 C．尿路結石治療は ESWL など低侵襲治療が主流である。 D．尿路結石の予防には、バランスの取れた食事内容、水分摂取、メタボリック症候群の予防に気をつける。 E．結石再発予防の指導で水分摂取を勧め、ビールなどでもよいと説明する。

1．A、B、C 2．A、B、E 3．A、C、D 4．B、C、D 5．C、D、E （答え） 3 A．E．肉や魚、レバーやビールにはプリン体が多く含まれ高尿酸血症の原因となり、尿酸結石も生じや すい。 B．尿路結石は 20 代後半以降の発症が多いとされている。男女比は３：１くらい。日本人の 10 人に 1 人は生涯で一度は感染すると言われている。 問16．正しい組み合わせのものを選べ。 A．腎の悪性腫瘍の約 80％が腎細胞癌である。 B．腎癌組織型では淡明細胞型がもっとも頻度が高く、約 80％を占める。 C．Wilms’腫瘍の治療には放射線外照射が有効でよく併用される。 D．Wilms’腫瘍の治療には IL2 も有効でよく用いられている。 1．A 2．A、B 3．B、C 4．A、B、C 5．A、B、D 6．すべて （答え） 4 A．腎の腫瘍は腎細胞癌(75%)、腎盂腫瘍 (12%)、Wilms 腫瘍 (8%)。 B．その通り。約 80％と高頻度を占める。 C．Wilms’腫瘍（腎芽細胞腫）は肺・肝・脳に血行性転移しやすい。早期発見、早期手術が原則。放射線 照射や抗癌剤投与を補助療法としながら腎摘出術を行う。ちなみに腎細胞癌では放射線や化学療法が 無効である。 問17．正しい組み合わせのものを選べ。 A．慢性透析患者では残存腎の腎癌の発症リスクは通常例より 10-20 倍高い。 B．長期喫煙者では腎癌の発症リスクが 2-4 倍高いことが知られている。 C．透析患者の腎癌では一般例と異なり、男女比はほぼ 1：1 である。 D．全身倦怠感や食思不振を呈する腎癌は急速進行型と考えられ、予後不良のものが多い。 1．A 2．A、B 3．B、C 4．A、B、C 5．A、B、D 6．すべて

8 A．B．腎癌のリスクファクターとしては長期透析者、タバコ、カドミウム、有機溶媒、フェナセチン（鎮 痛薬）などがある。 C．透析患者の腎癌も、男女比は 2～3：1 で男性に多い。 問18．正しい組み合わせのものを選べ。 A．von Hippel-Lindau（VHL）病の腎癌では、男女比はほぼ 1：1 である。 B．遺伝性腎癌の割合は腎癌全体の約 30％である。 C．VHL 病の原因遺伝子は、がん遺伝子（oncogene）に分類される。 D．VHL 病患者では中枢神経の腫瘍では glioma を発症することが多い。 1．A 2．A、B 3．B、C 4．A、B、C 5．A、B、D 6．すべて （答え） 1 B．遺伝性腎癌の割合は腎癌全体の約 4％である。 C．D．VHL 遺伝子はがん抑制遺伝子。VHL 病は脳、脊髄、網膜の血管芽腫、腎嚢胞や腎癌、褐色細胞 腫、内耳内リンパ嚢胞腺腫などを生じる。 問19．正しい組み合わせのものを選べ。 A．健常夫婦の約 50％は不妊である。 B．精液の約 70％は精嚢腺で産生される。 C．射精されるまでの精子は精巣上体尾部に保存される。 D．精巣内の精細管の直径は約 0.2mm である。 E．無精子症の原因は精路の閉塞である。

1．A、B、C 2．B、C、D 3．C、D、E 4．D、E 5．A、E （答え） 2 A．不妊は大体 10 組に 1 組と言われている。 C．精巣上体は精子の成熟、貯蔵と射精時の輸送を担っている。射精時には精巣上体管がリズミカルに収 縮し、精子は精管に押し出される。 D．精細管の直径は約 0.2mm。 E．無精子症の原因は精子を作れない非閉塞性無精子症と作られた精子が出せない閉塞性無精子症に分け られる。

9 問20．正しい組み合わせのものを選べ。 A．精索静瘤は左側に好発する。 B．内尿道括約筋が機能しなければ、逆行性射精になる。 C．抗癌剤治療による精子形成障害は可逆的であり、必ず回復する。 D．低ゴナドトロピン性性腺機能不全による男性不妊症にはテストステロン投与が有効である。 E．無精子症や乏精子症にエビデンスのある有効な薬物治療はない。

1．A、B 2．A、B、E 3．C、D 4．D、E 5．A、E （答え） 2 A．精巣の静脈系は副腎のそれと同じで、左精巣静脈は左腎静脈を経て下大静脈へ注ぐため、精索静脈瘤 は左側に多くみられる。 B．正常では内尿道括約筋が緊張して収縮するため、射精のときに精液が膀胱に逆流することはなく、ま た尿が漏れたりしない。うまくできてるね。 C．抗癌剤による精子形成障害は不可逆的。 D．低ゴナドトロピン性性腺機能不全による男性不妊症には LH、FSH 機能を有する hCG、hMG 投与を 行う。 E．2007.問 9 でも似たようなことが問われているが、無精子症や乏精子症に有効な薬物療法はないらし い。残念。 問21．正しい組み合わせのものを選べ。 A．ステロイド 21 水酸化酵素の障害により、副腎皮質は萎縮する。 B．同一個体が精巣と卵巣を有するものを仮性半陰陽という。 C．外陰の発生において、生殖結節は男性では陰茎に発達する。 D．精巣女性化症候群の治療として精巣摘除術を行う。 E．ミュラー管抑制物質は精巣のライディッヒ細胞で産生される。

1．A、B 2．A、B、C 3．C、D 4．D、E 5．A、E （答え） 3 A．21-OH 欠損は先天性副腎皮質過形成の原因として最も多い酵素異常である。アルドステロン作用は 低下し、アンドロゲンが増加する。 B．同一個体が精巣と卵巣両方有するのは真性半陰陽。精巣か卵巣どちらかをもっていて外性器が逆のも のが仮性半陰陽。 C．男性・女性外生殖器は生殖結節から形成される。内性器は男はウォルフ管、女はミュラー管より形成 される。 D．精巣女性化症候群は、遺伝子型は男性(46,XY)であるが、表現型が女性となる。 外性器は女性型で乳 房の発達などの女性第２次性徴が訪れる。 しかしミューラー管を欠くために子宮や卵管が発生せず、 月経は生じない。残存した精巣から悪性腫瘍が好発するため精巣摘除術を行う。 E．ミュラー管抑制物質は精巣のセルトリ細胞で産生される。

10 A．クラインフェルター症候群でも精巣内から精子採取が可能である。 B．クラインフェルター症候群の核型は 47XXY が最も多い。 C．sry 遺伝子は Y 染色体上にある。 D．ミュラー管抑制因子の作用により精管や前立腺が発達する。 E．テストステロンの作用により未分化生殖腺が精巣になる。

1．A、B 2．A、B、C 3．C、D 4．D、E 5．A、E （答え） 2 A．B．C．クラインフェルター症候群は性染色体の数の異常であり、核型は(47,XXY)が多いが、ほかに も(48,XXXY)などもある。 Y 染色体の SRY 遺伝子が働いて男性化し、発生の段階で睾丸を形成し、 同時に子宮形成を阻害する。X 染色体も同時に働き、女性化する。XX,XY,X,Y の 4 種類の精子を 形成しうるため、授精能力がある場合もある。あとは2007 問 10 の解説 C 参照。 D．ミュラー管抑制因子は女性の内生殖器の原器であるミュラー管を退縮させる。精管や前立腺は精巣の ライディヒ細胞から分泌される男性ホルモンにより発達する。 E．未分化生殖腺が精巣へ分化するしくみは未だ解明されていない。 問23．正しい記述の組み合わせのものを選べ。 A．腎癌に対する標準術式は腎尿管全摘術である。 B．腎盂癌に対する標準術式は腎尿管全摘術である。 C．尿管癌に対する標準術式は腎尿管全摘術である。 D．尿管癌に対する標準術式は尿管部分切除である。

1．A 2．A、B 3．B、C 4．A、B、C 5．すべて （答え） 3 A．腎癌に対する標準術式は根治的腎摘除術。腎だけでなく Gerota 筋膜、腎茎部・腹部大動脈部・下大 静脈周囲部のリンパ節をまとめて摘出する。 D．腎盂癌や尿管癌に対する標準術式は腎尿管全摘術であるが、低異型度、表在性の場合や単腎者に発生 した腫瘍や、両側性に発生した腫瘍で、保存的治療が可能な場合には、腎部分切除術や尿管部分切除 術を行うことがある。

11 問24．精巣腫瘍に関して正しい組み合わせを選べ。 A．多発肺転移とリンパ節転移を伴う症例は進行癌であり、完治の可能性は極めて低い。 B．精巣腫瘍の病理組織は胚細胞腫瘍がほとんどである。 C．精巣腫瘍は悪性腫瘍であり、60 歳台以上の高齢者に多く発症する。 D．胚細胞腫瘍は精巣以外にも発生し、縦隔腫瘍として発見されることがある。 E．転移巣に対する治療は手術が第一選択であり、抗がん剤は補助的に使われる。 1．A、B 2．B、C 3．C、D 4．D、E 5．B、D （答え） 5 A．E．精上皮腫（セミノーマ）であれば多発肺転移やリンパ節転移があっても予後は良好で５年生存率 は90％以上であり、放射性感受性が高い。悪性度が高いのはノンセミノーマの中の絨毛癌や胎児性癌 である。 B．精巣腫瘍は 90％以上が胚細胞腫瘍。 C．精巣腫瘍の好発年齢は三峰性である。①乳幼児期（卵黄のう腫瘍、奇形腫）、②青壮年期（精上皮腫 瘍、胎生期癌）、③老人期（悪性リンパ腫、精母細胞性セミノーマ）。 D．胚細胞腫瘍は性腺以外に頭蓋内、縦隔、後腹膜、胃、仙骨部にも発生する。胎児期に原子生殖細胞が 迷い込んだ結果と考えられている。 E．転移巣に対しては化学療法を行う。 問25．精巣腫瘍の診療で正しい組み合わせを選べ。 A．血液中 HCG は腫瘍マーカーとして特異性が高いので、HCG が上昇していなければ精巣腫瘍の診断 は否定的である。 B．シスプラチンの使用で特に注意が必要なのは腎毒性である。 C．局所所見としての透光性のない陰嚢腫大が診断の根拠になる。 D．精巣腫瘍の疑いがあればまず精巣生検を行って診断を確定する。 E．精巣が腫れていても痛みを伴わなければしばらく経過観察を指示する。 1．A、B 2．B、C 3．C、D 4．D、E 5．B、D （答え） 2 A．HCG は絨毛癌、奇形腫、セミノーマで上昇し、腫瘍マーカーとしての特異性は低い。 C．E．陰嚢水腫と精巣腫瘍はともに無痛性陰嚢腫大がみられ、陰嚢水腫は透光性があるが、精巣腫瘍は 透光性がない。 D．精巣腫瘍で生検は禁忌！（播種や転移の可能性がある）

12 A．乏精子症患者の原因は明らかではないことが多い。 B．無・乏精子症患者では、ACTH ホルモンが高値を示すことが多い。 C．クラインフェルター症候群の患者の精子濃度は正常より高値を示すことが多い。 D．不妊症患者の原因究明のため血液検査は不要である。 E．無精子症患者の中には、精路（精巣から尿道までの精子の通路）異常が原因であることもある。 1．A、B 2．B、C 3．C、D 4．D、E 5．A、E

（答え） 5 A．乏精子症患者の原因は明らかではないことが多いが、40～50％に精巣静脈瘤があると言われている。 C．クラインフェルター症候群の患者は作り出される精子の数が極端に少ない。 D．血液検査を行い、ホルモン値やリンパ球の染色体異常を調べる。 E．無精子症の原因は精子を作れない非閉塞性無精子症と作られた精子が出せない閉塞性無精子症に分け られる。 問27．正しい組み合わせのものを選べ。 A．精巣回転（捻転）症に対し、手術で整復することは禁忌である。 B．通常のクラインフェルター症候群では、Y 染色体が１本過剰である。 C．精索静脈瘤は、不妊症の原因となることもある。 D．両側停留精巣患者は手術を受けても精液所見が悪いことが多い。 E．抗がん剤の投与により、精子濃度、運動率は上昇する。

1．A、B 2．B、C 3．C、D 4．D、E 5．A、E （答え） 3 A．精巣回転（捻転）症は発症後 6 時間以内に精索部を開けて直視下に整復手術する。 B．クラインフェルター症候群は性染色体の数の異常であり、核型は(47,XXY)が多いが、ほかにも (48,XXXY)などもある。 C．不妊症の原因として精索静脈瘤がある。 D．停留精巣患者は手術を受けても精巣腫瘍が発生する頻度が 20～50 倍である。 E．抗がん剤の投与により、精子濃度、運動率は低下する。

13 問28．正しい組み合わせのものを選べ。 A．臓器移植後の特徴的な感染症としてサイトメガロ感染症、カリニ肺炎などがあげられる。 B．腎移植後の免疫抑制剤として、シクロスポリンまたはタクロリムスなどのカルシニューリンインヒビ ターや代謝拮抗剤とともに副腎皮質ホルモン（ステロイド）が使われている。 C．生体腎移植では、ドナーの左腎を摘出し移植することが多いが、この理由として、左腎動脈が右動脈 より短いためである。 D．血液型不適合腎移植は禁忌である。 E．腎移植後の高血圧、糖尿病、高脂血症、移植後の腎炎の再発は移植腎の長期生着には関係ない。 1．A、B 2．B、C 3．C、D 4．D、E 5．A、E

（答え） 1 C．生体腎移植での腎摘出の際には、通常左右腎の条件が同じ場合、手術手技的観念から腎動脈の長い左 腎を摘出する。 D．腎臓移植には家族・配偶者・近親者から提供を受ける生体腎移植と、脳死・心臓死に陥った人から提 供を受ける献腎移植がある。生体腎移植にはABO 血液型一致、血液型不一致、血液型不適合移植があ り、ABO 血液型は同じが望ましいが、不適合の場合でも術前に抗体除去処置を行うことで移植可能で ある。献腎移植ではドナーと同じ血液型の人が候補として選定される。 E．移植腎の長期生着を妨げるものとして、腎移植後の高血圧、高脂血症、糖尿病、原疾患（腎炎）の再 発などが挙げられる。 問29．正しい組み合わせのものを選べ。 A．日本では、年間 1000 例前後の腎移植（生体、献腎移植）が行われているが、生体腎移植の方が多い。 B．献腎移植時のレシピエント候補選定では、血液型（ABO）の一致は必須条件である。 C．脳死下の臓器移植を可能とする臓器移植法（1997 年 10 月）実施後は、従来行われてきた心停止後の 臓器提供は禁止されている。 D．人口 100 万人あたりの腎移植数は、日本はアメリカより多い。 E．腎移植後の 1 年生着率は現在でも 70％以下である。

1．A、B 2．B、C 3．C、D 4．D、E 5．A、E （答え） 1 A．日本では生体腎移植が多い。 B．献腎移植ではドナーと同じ血液型の人が候補として選定される。 C．腎臓移植には家族・配偶者・近親者から提供を受ける生体腎移植と、脳死・心臓死に陥った人から提 供を受ける献腎移植がある。 E．腎移植後の 1 年生着率は 90％を超えている。

14 1．腎盂尿管移行部狭窄症 2．下大静脈後尿管 3．膀胱尿管逆流症（VUR） 4．尿道下裂 5．後部尿道弁 （答え） 4 水腎症は尿路の通過障害により生じ、原因として周囲からの圧迫、尿路自身の狭窄、神経因性膀胱、膀 胱尿管逆流などがある。 4．尿道下裂は、胎生期の尿道襞と尿道口溝の閉鎖不全により生じる先天奇形で、外尿道口が正常位置よ り中枢側かつ陰茎の腹側面に開口したもの。排尿障害、勃起障害を呈するが尿失禁はない。性分化異 常、停留精巣などの奇形を伴うことがある。治療は索切除と尿道形成を行う。 5．後部尿道弁は、精丘に付着して後部尿道に粘膜皺襞が形成されたもので、尿路通過障害の原因となる 男児の疾患で、高度なものほど水腎症・水尿管から腎不全となる。 問31．下記の小児泌尿器疾患の記述のうち、間違っているものを１つ選べ。 1．停留精巣は、通常満 1 歳以降では自然下降による治癒は起こらない。 2．一般的に停留精巣の患児は、健常児に比べ将来的に精巣腫瘍の発生や男性不妊症のリスクが高くなる。 3．停留精巣に対する手術（精巣固定術）は思春期を過ぎて行っても全く問題がないとされている。 4．膀胱尿管逆流症（VUR）は経過観察のみで成長とともに改善することがある。 5．高度な尿道下裂と両側停留精巣の合併例では、出生時に性別判定困難な場合がある。 （答え） 3 1．2．3．停留精巣は、発生段階において精巣が正常な下降路の途中に停留してしまったもので陰嚢の中 に精巣を触れない状態で、造精機能の低下（精母細胞が先天的に少ない）を伴うことが多い。9 ヶ月 までは自然下降あるので経過観察とし、自然下降が見られない場合は、精巣腫瘍や精巣捻転発生の 危険、妊孕率向上などを考慮し一般に1～3 歳で精巣固定術を行う（両側性では、妊孕率向上のため 2 歳までに行う）。 4．小児では自然治癒することが多い。

15 問32．正しい文章の組み合わせはどれか。選択肢の中からひとつを選べ。 A．正常の排尿では、尿を排出するときには適切な腹圧をかけることが欠かせない。 B．排尿筋括約筋協調運動とは、排尿時に、膀胱の収縮と尿道括約筋の弛緩が、タイミングよく行われ、 残尿なくスムーズに尿を排出する仕組みである。排尿筋括約筋協調運動は、大脳基底核（視床）にあ る排尿中枢によって制御されている。 C．膀胱内圧測定では、生理食塩水を膀胱内にゆっくり注入しながら膀胱内の圧力を測定する。生理食塩 水の注入量に応じて膀胱内圧が上昇するのが正常である。 D．膀胱造影では尿道に挿入したカテーテルから造影剤を注入しながらレントゲン写真を撮影する。この 検査では膀胱の形態を描出すると同時に、ほぼ全例で尿管・腎盂・腎杯も逆行性に造影されるので、 上部尿路の形態を観察することができる。 E．膀胱壁には副交感神経のムスカリン受容体が分布し、排尿時にはこの働きによって平滑筋の収縮を促 す。一方、膀胱出口部および前立腺部尿道には交感神経の α 受容体が分布し、蓄尿時に排出路の平滑 筋を持続的に収縮させ、尿が漏れ出るのを防いでいる。

1．A、B 2．A、C、E 3．B、C、D 4．C、D 5．E のみ （答え） 5 A．腹圧をかけて尿が出るのは腹圧性尿失禁（尿漏れ）。正常では腹圧がかかると骨盤底筋が膀胱と尿道 をささえることで尿道が閉まり、尿がもれるのを防いでいる。出産などで骨盤底筋が傷むと、尿道を 閉められなくなり腹圧がかかった拍子に尿漏れする。 B．排尿中枢は前頭葉、橋、仙髄にある。 C．正常では膀胱内圧はほぼ変化しない。 D．膀胱尿管逆流症がなければ尿管がうつることはない。 問33．正しい文章の組み合わせはどれか。選択肢の中からひとつを選べ。 A．神経因性膀胱で膀胱変形が進行すると、いわゆる「マツカサ様膀胱」とよばれるでこぼこの膀胱にな る。これは高圧蓄尿・高圧排尿を繰り返し行うことによって、膀胱壁の膠原線維が変性するために起 こる病態である。 B．膀胱変形が進行すると、尿管膀胱接合部の構造と機能が破綻し、膀胱尿管逆流ないし尿管膀胱接合部 の通過障害がおこる。これが神経因性膀胱における水腎症の原因となる。 C．神経因性膀胱の治療に用いる薬剤（内服薬）は、大脳や脊髄の排尿中枢に作用するものと、膀胱内や 括約筋内の受容体に作用するものがある。 D．神経因性膀胱で尿閉の場合には、排尿にはカテーテルを用いる必要があるが、第一選択は膀胱瘻（す なわち下腹部に設置した膀胱皮膚瘻）に常時留置するものである。留置カテーテルの管理がうまくで きない場合には、間欠自己導尿を選択する。

1．A、B 2．A、C 3．B、C、D 4． A、B、C 5．A、C、D （答え） 4

D．カテーテルを長期にわたって留置すると細菌感染から腎盂腎炎になるので危険である。間欠的自己導 尿を第一選択とする。

16 A．膀胱癌の自覚症状として最も多いのは無症候性肉眼的血尿である。 B．膀胱癌発生率の男女比は 1：2 もしくは 1：3 と女性に多い。 C．TNM 分類では腫瘍浸潤が筋層までにとどまっているものを T1 とする。 D．病理学的には扁平上皮癌が最も多く、ついで、移行上皮癌、腺癌などがみられる。 E．喫煙、芳香族アミン、放射線は膀胱癌の病因と考えられている。

1．A、B 2．B、C 3．B、E 4．A、E 5．D、E （答え） 4 B．膀胱癌発生率の男女比は 2：1 もしくは 3：1 と男性に多い。 C．膀胱癌の TNM 分類は以下の通り。筋層までにとどまっているものは T2。 T 分類 T0：原発腫瘍を認めない Ta：非浸潤性乳頭癌（粘膜内に限局） Tis：上皮内癌 T1：粘膜下まで浸潤しているが、膀胱筋層にはおよんでいない（表在性膀胱癌） T2：筋層まで浸潤（深在性膀胱癌） T3：筋層を越えて浸潤 T4：前立腺、子宮、膣、骨盤壁、腹壁、直腸など近接の臓器にまで浸潤 N 分類 N0：リンパ節に転移はない N1：骨盤内に 2cm 以下のリンパ節転移が１個 N2：骨盤内に 2cm 以上 5cm 以下のリンパ節転移が 1 個あるか 5cm 以下のリンパ節が複数個ある N3：骨盤内に 5cm を超えるリンパ節転移 M 分類 M0：他臓器に転移がない M1：他臓器に転移がある D．病理学的には移行上皮癌が最も多く(80％以上)、次いで、扁平上皮癌、腺癌などが見られる。 問35．以下のうち、正しいものの組み合わせを選択せよ。 A．早期膀胱癌は内視鏡手術で切除すれば再発しない。 B．BCG 膀胱内注入療法の膀胱上皮内癌（CIS）に対する有効性が認められている。 C．膀胱癌が最も再発しやすい臓器は骨である。 D．腎盂尿管癌が膀胱内に再発することは珍しいことではない。 E．膀胱癌は 30-40 代が好発年齢である。

17 （答え） 3 A．膀胱癌は早期でも多発性、異所性再発性の傾向がある。 B．BCG 膀胱内注入療法は抗癌剤膀胱内注入療法よりも高い効果があるとされている。 C．膀胱癌は肺転移が一番多い。骨やリンパ節への転移もある。 D．腎盂尿管癌では対側腎盂尿管や膀胱に腫瘍が再発することがある。 E．膀胱癌は 50 歳以上の男性に多くみられる。