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等 ~ 1 主 I~ 平 成 22 年 6 月 158 に 範 倒 曽 部 を 強 く 訂 j 美 しだ.それ 以 後 起 立 時 の 頭 痛 首 都 痛 U~の 奥 の 痛 み 銭 視 官 ~ 内 ~'"_u ~~".I IJJ 和 -1~.c:L: 干 6 Jj 20 日 } '"~ ~ I~

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全文

(1)

脳脊髄液減少症

1

級の認定事例

(2)

同 民 年 金 厚生年金保険

き八

日 /

{肢体の律相

様 式 第

1

2

0

号の

3

1

級 認 定 事 倒

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1

リガナ)

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住所。;関税。

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①降客の原因

@ 酬 の 発 生 何 日 謬

22

6

15

日 予 慌 に 「 存

と な っ た

脳脊髄液減少症〈脳背髄液漏出症)

}

Z

傷 病 名

@必践活

EE22

6

月初日{望書評日}打骨差

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@ 傷 病 の 原 因 転 倒

⑤既存

場 ま

又は鯵図

初診年月日{昭和・唖j)

22

6

20

白} 障害

@

な し

合 た 1主・ I~ ① 確 隠 そ 本

傷病が拾った{疲状が固定して治

傷病が治っている場合

H

H

.

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.

治った日

平成

H

れ 人

療の効果が期待できない状態を合

f

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をの

む.)かどうか.

穂I.'l申立

傷病が治っていない場合………疲状のよくなる見込

GE

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た の 等E

@診断書作成医療機関

平成22年6月 158に範倒、曽部を強く訂j美しだ.それ以後、起立時の頭痛、首都痛、 U~の奥の痛み、銭視、

月日ちら

における初診時所見

耳閉塞感、耳偽り、めまい、立ちくらみ等を訴え、頭部

MRI

に て 使 関 巴 底 脊 髄

MRI

にて鎚波漏出を偲めた.

2

2

D

年月日

入。

官~内~'"_u ~~".I

1

1

Lで IJJ和 -1~.c:L:干 6 Jj 20 日} て 国 ⑨ 〈 み

(

僻的治療で経過観察するも症制改善しないため、路樹液減少症の診断のもと、

2

ぉ混在までの治撲の内

硬膜外自家血注入療浩を施行し、ある程度の改善を認めだが白中の太半を臥床して

2 4

原 容他期間、経過、そ

過ごしている.通践が不司能なため在宅療震を受けている.

'"~

い の 参 考 と な る 事 項

T吋

2

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{ 平 成 包 年

1

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18

日現定}

の ⑮ 計 譲j

身 長

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直 切 断

体 重

1

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閥 均

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主 部 乎 関 節 前 腕 肘 側 節

J

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右肩関節

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2

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月 日

3

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年 月 日

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運 動 時

i

酬 の 痛 み 有 ・ 祭 すぐ上の闘節の異常 釘 ・ 祭 【 告 瑚 合iこは仰に記入して〈ださい}

!

脊 柱 の 可 動 域

ごど~

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部 位 酬 の 醐 前 属 後 制 右 側 在 附 右 問 旋 左 問 旋

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自動的

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胸 腹 部 柑 師 ず

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戸 戸 -外 観

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主役性

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性 不随意運動使 失調性 強間佳 しんせん位 回 目 - - - -

1

1

起 肉 節

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脳 性 ・ 膏 髄 性 ・ 末

t

古紳経性・ 続 性 ・ その他(心凶怯のものと忽われる場合1~fじてください. ) 1

f

E

百及びモの限度 知覚前線(A!l失・ 鈍師事・ 過 敏 ・ 異 常 } 麻

右 戸 - - 戸 た

e 反 射

1

:

肢 │ 下

回-lIt"寸ホピン

λト反射

l

その偵の病的反射

!

肢 下 肢

1

'

"

t':tJ.キー反射

i

その他の病的反射

L

品 目 押

1

-

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排尿

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章 子 干 有

1

1

排 便 障 害 有

1

無 向

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文 は そ の 癒 復 有 無

部 位

一 戸 戸

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年 月 日

栂開

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母指示街中{皆様 JE~F-塀'

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申 展 騎 尚

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鍵 尉 他 伸

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市 民 閥 ‘ 曲 仲 厳

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I

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中下(足)指節間関節(1¥Ip)

- F戸

-節関紙

近位m節l間関節 (Pl~f

明 謂

E

宙開関節}

こ書韓関係~綱に~ra^,する必要はありlI'せん. {需i隣

S

震な婦は、斜線により錬

j

肖L.てください.)

(3)

指 l

-

-

上政長│上甑

[

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H

同扇

i

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下肢長

1

:大腿悶|下腿図 I_L!凶~詰凧il'lIl 下紋長 l :k飽凶 i 下麗閥

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田 「一人でうまくできる駒合には H ・H ・...・H・・...・H ・..rOJ ;-

補 助 用 異 を 使 用 し な い 状 態 で │一人でできτもやや不自由な場合同・……H・H・-…r06J

I

総 当 す る 記 号

i

1 . .~~~...~~ ~_. .. ._.~ ~ Iを 下 側 に 記 入

i

判 断 し て く だ さ い 。

I

一人でできるが非常に不自向鳩合同・・H ・H ・...・H ・.r6XJ

I

し て く だ さ い .

I

L

一人で全くできない得合lこは H・・・・・・・・・・....・・....・・・・..rXJ '- ノ 日 常 生 活 動 作

l

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日 常 生 活 動 作

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借 る t丸めた適刊誌が引き続け加、程度)

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ような柑礎身射を持械使する引】

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滞〈おじぎt腕 礼

1

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作[!::~ぉ:二二.-....恵三5555f安二二::]

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fどのような資腸でも土い~...L胃手

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1

1 問販での包立・立位保待の状態

I

2 間限での直線 1'Om歩行の状懸 L~ 白腕状・他党所見及び検査訴見

i

│ ア 可 能 で あ る . _

I

アhゆ き 週 土

i

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イ 不安定である.

I

ィ 書 少 恒 明Lそうに伝。たり主畠山・たりするが!!":4噴き通七

i

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10

不可能である. _

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岡 山 惜 し<t-5めいて‘歩仔をや肘臼を骨帆

i

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2

下 肢 榔 装 具 { 左 .

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左記の使llJ状illにつL句、〈わしく記入して〈ださい.

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呈 杖 ( 4 ~

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伏 ( 左 ・ 右 }

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常時{館まよりを

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寝まで}使用 ‘ 助 用

1

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イときどき使

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用 状 ! 子 そ の 他

l~ 使用せず

具況 1 (具体的に

防 そ の 他 の 精 神 ・ 身 体 の 崎 の 状 態

器⑫

1

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,~I 及 ?I ..1 び :;':1 遺

品震

対 カ

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も~I⑬

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24

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18

段現在}

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:

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l

四肢長及び四肢図

賓館陣奮がある場合は抜歯するものを1

Oで厨んで〈ださい.

情緒不安定、全身嬉

1

1

が酪い.長い関車章生活でゆ身共に疲弊している.

日中のほとんどを臥床して過ごしている.

戸 L F f 晶 e

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は で 人 情 他 理 ゐ z s z が 人 い る る 他 な & e 会 e -・ & C で で が で F F 3 1

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b は で も て 践 解 て い 家 理 い 聞 が は 閉 が 話 践 が 雄 会 寧 緯 が る が が 話 よ 話 話 会 に 会 会 常 話 常 常 日 電 H 日 - a 官"の0

4

A 会 路 紋

S

V

~一一一 一一

n

補助用具を使用しない状語で羽扇じて〈ださい.)

│現鐙時の日常生活活

l

動能力及び労働能力│ 臼常生活の中での作業は、自力では不可能なことが殆どで介助を要する.湾働能力

l

eI:皆無である.

(Jdず記入して〈記事叫

ω

予 後 f必ず記入して〈ださい} 不変

I~僑

上犯のとおり、診断します.

平成

24

1

18

B

病院又l

ま鯵療所の名称

o

0

病院

所 在 地

0 0

0 0

0 0

E

金療娘当科名

路神経外科

医師氏名

o

0

0 0

(4)

く脳脊髄液減少症〈脳脊髄液漏出症)

'1級>

(

f

r

r

0

本側は、初診臼が「平成

22

6

月'1

5

日」であるので、障害認定臼は?

6

月後の平成

23

年'1

2

月'1

5

日となる。

この診断書の障害の状態は、平成

24

1

月'1

8

日現症のもので、障害認

定日以降

3

月以内の診断書であるので、障害認定日の障害の状態はこれで確

認できる。

0

傷病は「脳脊髄液減少症(脳脊髄液漏出症)

Jであるので、⑬、⑫、@、@

欄は必ず記載されていなければならない。

0

なお、@欄には主な症状を詳しく記載してもらうことが必須である。

置 認 定

障害の程度は、関眼での起立・立位保持が不可能であり、開眼での富線'1

0m

歩行が困難である。また、全身の痛みが酷く

1

1

1

¥

易共に疲弊しており、日常生活

動作が一人で全くできない、又は一人でできるが非常に不自由な状態で、ほと

んど介助を要する状態となっており、日中の大半を臥床して過ごしていること

から、「日常生活の用を弁することを不能ならしめる程度のもの

J

に該当すると

認められるので、

1

9

号と認定される。

(5)
(6)

@

留 民 年 金 誕生年金保険

口ノ

書 倣 体 の 時 期

様式第1

2

0

号の3

2

級 認 定 事 倒

(7

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J

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1

1

ナ}

0 0 0 0 0 0 0

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40

4

24

日 付 加 │

。。。。

努 ・ @

住所

A

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0

ω

障害の原因

@ 腕 時 間 仰 謬

22

6

30

日 空 戦 }

~なった

脳脊髄液減少症〈脳背髄液漏出症〉

傷 病 名

@

22

7

2

t

t

m

@傷病の!Ji{肉

な し

I

⑥既往症

な し

又は量産図

S

書年月日{昭和・平成

ー亭

日}

確 箆

傷病が治った{症状が同定して治

傷病が治っている場合

治った

H

平成

u

療の効果が期待できない状態を

緯 定

む。)かどうか.

傷病が治っていない場合

症状のよくなる見込

有 無

@::>

診断書作成診

際療機関

における初時所見

22

6

3

0

1

草日子、を運宛臓てのい仕た事が中、、.い荷物を持ち上げ伝直後から日激中しでいも頭半痛分、以頚上部臥痛民、めまい感が出現、 臥床する

B

たっても症状が改善ぜず、

床の状態.

初陰年月日

<J

3

@>22

7

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2

A

)

保f.1的治療で経過観察するも症状が改箸しないため、脳鎚It

を疑い、省髄

Z

s

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までの治療の内

MRI

検査を行つだと状このろ樋軽渡減漏をみ出てをい

獲窃しだ.脳背

のもとに

24

容、期考

間、経過、そ

ラッドパッチを行い症

るが依然めま

く残ってい

の他参

となる事項

る.

月平均

2

B

E

(平成

24

1

E

j

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3

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F

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E

体 重

J

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g

J

l

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-

-

l

I

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l

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I

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九 関 節 下 腿 膝 関 節 大 腿 股 関 節

関 節 関 節

⑪切

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-

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一'戸〆

3

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j

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年 月 日

~I

~・運動時 I

酬の摘み

すぐ上白関節の鮒

{有の場合同地備に紀入してください}

!

脊 柱 の 可 動 域

ごっ工戸

Y

!

依 運 動 的 閥 的 屈

後組

布 倒 尉 左 側 勝 右 四 銭 左 目 縫

自動的

頚 部

..--i

他動的

~

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r

自動的

ト--r-。 脅

隣綬郎

..----咽甑百ず

外 銃 砲総生

i

b

:

.

不随意運動性

失調性

強制性

しんせん性

ー ー

-⑬

起 悶 事

E

t

主 脳 怯

・ 脊

f

1

f

白神経性

・ 筋性 ・ その他(.む図位のものと思われる場合は

「じて〈ださい.)

種領及びその程度

知覚

I

倖 嫁 { 脱 失 ・ 鈍

I

H

. 過 敏 ・ 異 常 }

-

-

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-

-

f

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E

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)I;t←反射その飽の病的反射

肢 │ 下

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←反射

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そ白色の病的反射

ー』ーーーー

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E

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1

又はその線復

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-人工悶

節の袋詰

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の状態

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指 環

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手自

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曲 仲 民

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偽{申 Iii!且 F寸百

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展 廊 ~h 付, 展

{ 動

中手{足)!Ii節側関節

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本人の障害の程度及川校

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関係な欄は、斜線により抹消してください

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曜 録

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(7)

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24

1

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18

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}

J

徳 鎮 強痕段位 白書量可重量鰻他動可動~ 正常 やや民 宇滋 嘗縫 摘失 強鹿股f主 自動画f動場 飽勤可急場 正曾守司~~~量 干減 書長ま 消失 腐 蜘

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ー・ー・・ 日目.一 一 一 -

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一 一 『・.

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方す拘,‘

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底 制

:

右 左 ー上絞長

J

:

腕 側 前腕[1時 下 肢 長 大 腿 凶 下 腿 図

J

-

,時五 下 肢 長 大 腿 閥 下腿[Is 四 肢 長 及 び 四 肢 図 血 E佃 E国 E国 E皿 E血 E皿

c

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c

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E田

c

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4

1

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時で時間て叫

ι

押蜘不柑

a

軸品*捕含相同哨企

.

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.

r

o

伯企削

J

I

絞 当 す る 記 争 補 助 用 具 を 使 用 し な い 状 態 で を 下 欄 に 記 入 日 判 断 し て く だ さ い 。 一人でできるが非常に不自向な嶋舎には...・・・・・

r

.

o

.

x

J

し て く だ さ い . 常 一人で全くできない場合には・・・・・・・・...・・・

.

.

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.

r

x

J

日 常 生 活 動 作 右 右t 日 常 生 活 動 作 右

t

;

:

_

生 aつ ま む {続糊続が引き抜けない程度}

O A I O A

m片足で立つ

...~~....L..企 X

b鐙 る 【丸めた週刊IM'~1 量投げない程度}

0 6 I O A

ー・・ー...・ーーー----ー"・ーー・・・・・・ーー・ー・・・ー・・ーー.. ・ー・・唱曲・噌,・・ー・ーーーー・ー 活 eタオル*'依る <**'量れる程度』 筒手

0 6

田監る [iF

J

圭【・こ慨のすよむうりな・掻あ

m

ぐtら持・続綜すなるげ】だし1

6 X

ー,一一一-一ーーー--..-・司目・・ー...一一一一一...……・ 両手

A X

---....・・ーーーーーーー・・・."ーーーーーーーーーー・ーー・・・ーー・・・ー・ー..・・・・4・・・暗唱..---..

O A

動 dーー..ひもを結ぶーー・・・・ーーー・・・・・..ー・・・・・E・...・...---..--_.._-_...・・・...ーー・... 。探〈お巴:YUl依札〉をする

0.

6

.

O

.

.

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.

6

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。さじで食事をする p !T< 【屋内} 町一白山町一一一一一日・・町一---_...・・・・・ーー一一-一ー一----

-0.

6

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O

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d

.

一一ー一一一日目・・・・・・H・・・・・・・一一ー・ーー・・骨目白・・ー・一一日目・

.

.

d

.

X

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1

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f .1賓をi1:う {却に手町ひらをつける} q歩< <屋外} ..._-..._-・・畠・・4喧圃・'"・・・・・・・・・...・・ー・ー,・ー・ー・岨・・・・ーー・・ーーー..

0.

6

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I O

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.

d

.

g m f<葺白色~をする {ズボY四前申』ところI工手をやる} z 立ち上が弔 ア主持fll. イ主持があればで害 Pー).るt持が帯出あればできdh zc支持があ。て の -・ー・申骨骨...・・・・・・・・・・・ー..._---_..・・...・・・・・・・・・・H ・H ・H・・

0.

6

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I O

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d

.

ででき昂 るがや令不自由 *に不自 もでiきない h

m

使,1)処置をする f尻のところに手をやる}

t上衣の普段

ω

・ぷりシャツを曹てEt寸} 両手

.

.

d

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X

s階段をIlる T~す砂な L イ手すりがあればで P、:)畠手すが#りが定あにれ不ば自で由き z手てす

ι

りがあ。 i上京の曹民 tヲイシi'ツを昔てポ?:.-をとめる} 両手

.

6

.

X

ででいる きるがやや下車両 てできない 害 k Xポンの曹民 {どのような姿鈴でもよい3 両手

A X

Z階段を降切る ア 手 竹 札 イ宇t9~'柏町で @手すりt'あれば時エ手す"があ。 IJt下をr;t< (!!のような資鈴でむよい} 河手

.

6

.

X

ででいる きるがやや下自由 るが井曹に不自由 てもできない の

1 陶 即 時 立 雄 酬 の 嶋 i1

l

E

z

0

ィ 闘 相 醐

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10m捕 時 隼 問

I

1

1

一阻箱

O

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型、盛

t

τ泊伸、

E

品〈一b、旦のM暫fIE臥主え伊でし倒て豆札乞旦問て制し、ま見う. 稜

ア 可 能 で あ る .イ 不安定である. 量ヮすぐ多少転倒しそうにな勺 ~9 l:?制吃けるがEうにか針通すe4幹事選'1'.

能 不可能である. 伝倒あるいは曹1.(日めいて.喜多情をや跨せざるを再ない.

使 1上t主肢{蹄袋共

2

下t止肢薬欄装具紋{{左左・右心f}} 左認の く記入しくどさい,

6 4 V

助用 車筋子 6 歩 行 車 ときどき使用 屋内は伝い渉き、屋外は主に車椅子を使用して 用 状 7 その他 使用せず いる. 具 況 {具体的に @ そ の 他 の 精 神 ・ 身 体 の 障 害 の 状 態 賃値障害がある場合は践溢するものをIつ

O

で囲んで〈ださい. 多頭痛織、な症頚状Il

s

痛が、あ両層痛、

r

l

l

l

気I優位、倦怠・易疲労感、めまい、修行困灘、耳喝りなどの ~ 1 日常会揺が躍が闘いても理解できるz り、日中の半分以上は臥床している状態である.

2

2

電 話 は る 会 話 時 制 増Eでき岳地'.他人I T'C!きなも : 3

4

H常会舗が家撰は理解できるが.他人は理解できな‘、 日常童話が持が開いても鹿島干できないa

3

動現定能時力及のび日労常生働活能活力 {補助用具を使用しない状磁で判断してください.) 日常生活において、介朗を要レ、外出ち因雛のため、労働能力はない. b品ず記λして〈告さい}

t リハビリなどによって緩徐な改替が見込まれるが、見通し

l

eI:現時点では立たない. f必ず記入して〈ださい}

~

{お回腸

b

v

m

w

可動績は 抽回総についても記入して︿ださ

L

脳干申経外科

o

0

診療鑓畿斡名

医師氏名

O

平成

24

1

.

I

'

J

30

病院

0 0

0 0

町0 0

上犯のとおり、修断します.

病院又は路療所の名称

在 所

(8)

く脳脊髄液減少症(脳脊髄液漏出症)

2

級 >

c

i

す 記 〉

O

本側は、初診日が「平成

22

7

2

J

であるので、障害認定日は

1

6

月後の平成

24

1

2

日となる。

この診断書の障害の状態は、平成

24

1

1

8

日現症のもので、障害認

定日以降

3

月以内の診断書であるので、障害認定日の障害の状態はこれで確

認できる。

0

傷病は「脳脊鎚液減少症(脳脊髄液漏出症

)

J

であるので、⑬、⑫、@、@

欄は

l

臥す記載されていなければならない。

0

なお、@欄には主な症状を詳しく記載してちらうことが必須である。

- 認 定

障害の程度は、開眼での起立・立位保持が不可能であり、開眼での直線

10

m

歩行が困難である。また、頭痛やめまいをはじめとする多様な症状のため、

包常生活動作が}人でできてもやや不自由、又は一人でできるが非常に不自由

な状態であり、外出ち困難で労働能力はないことから、「日常生活が著しい制限

を受けるか、又は日常生活に著しい制限を加えることを脳裏とする程度のちの

j

に該当すると認められるので、

2

15号と認定される。

(9)
(10)

@

国 民 年 金 厚生年金保険

三~

ロノ

{肢体の時期}

犠式第

1

2

0

号の

3

3

級 認 定 事 倒

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9

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I

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0

骨 削 骨

o

0

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0 0

i

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K

0 0

①障害の鋭図

@ 僻 咽 発 生 何 日 窃 四 品

21

5

25P

(

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Eb}件し

I

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2

と な っ た

脳脊髄液減少症〈脳背髄液漏出症〉

Z

録僚

傷 病

@

p

1

/

)

"

21

5~30 日

【也す鴨苛で盤立B

m

~・

;山世」毘

@箆諸国初惨年月日{昭和・平成

@

2

2

な し

⑤ 障 措

駒山]

d

な し

'o.~

1

1

:

11

│①{臓が治った(疲状が関定して治

傷病が治っている場合…

H

H

1

台った日

平成

確 認

z

f

療の効果が期待できない状態を合

推 定

をの

仏 } か ど う れ

Z

傷病が治っていない場合………症状のよくなる見込

《互〉

た の 年E

③診断書作成医療機関

平成

21

5

258

、倉本

I

で事務仕事中!こ、突然、後頭部から頚部にかけての痛みを自覚、時間の経過とともに悪化

Hらち

における初診時所見

していつだ.頭痛やめまいなどの症状は、績になっていると軽減し、座位・立位では強く現れる.

初>>年月日

O

tS

恥 ⑬

21年5問 日 }

J

@

頭部

CT

検査で随喜したが、異常は認められなかっだ伝め、保穿的治療で経過観窓し

5

F升

現在までの治療の内

ていだが、症状の改醤が見られないだめ、頭8Ilおよび脊髄

MRI

検査を行つだところ、

2 4

以.

容、期間、終遇、そ

鶴波の漏出を確隠し

.

1

e

.

脳笥髄液減少症の診断のちとブラッドパッチを行ったと乙ろ、

の他参考となる事項

症状はある程度改普しだ.

月 平

2

障 害 の 状 態 ( 平 成

23

12

20

日 腕 }

2

⑮ 計 測 身 長 庄 医 大

I

I

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土うザ狩

l

体 重

l

kgI

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I

最小

i

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郎 手 限 節 前 総 肘 関 節 上 腕 肩 関 節 9

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足関節下腿股関節大腿股関節

{ す

関 節 調 節

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I 1 I I I I I I 1 .

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切 ・ 捗 品 イ 百 年 月 日

3

~百五ゆ日

平 成 年 月

3

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1

t::ii?・運動障害

l

酬の痛み

すぐ上の附の異常

俗的場合に

l

坤慌に記入してください}

割 図

脊 住 の 可 動 域

ごご乙~

R

で@吾

郎 位 運 動 の 範 凶 前 屈

右 側 属 左 側 屈 指 向 旋 左 向 綻

j

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し 住 自動的

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〈 の 頭 部

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1

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持 腕

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重郎

T

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油断

!

砲慢性

悠i6:怯

不随意運動性

失調性

R

i

しんせん位

_ _ _ _

I

l

起 閃 都

脳性・脊舷+主・末

f

両神経性・筋性・モの他{心凶佳のもの

k

思われる場合は

4F 7E

て〈ださも九)

1

積煩及びその限度

知覚I作集(~失・鈍1掠・過敏・拠常

L~

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1

布ーーー

-

F

YF~~--~

r---4ë

J

:

l

下 回

4rrz

ピン

z

←反射

i

その他的病的反射.1:

i

│μ1

・以ト反射

l

その飽の病的反射も

言草

-

-

I

I

I

I

I

I

I

品 F

岡 田 他

排尿隙

2

専 有

排便

t

章 容 有

I

'

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J

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1

又 は そ の 線 復 有

人工⑪骨煩

L

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I.)j 右 友 -人工凶 節の袋務

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15

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J

k • k g ⑮ 母 指 示 指 中 指

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指 戸F m

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伸 展 開 納 付

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下{足}間間関節(I¥

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左 戸 ト ー

- F

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近{針附悶関節 (~f

T

1111

関節}

本人の

皮[Ji就E

こ衆限憐1.:禰に1

;1:記入す

あ り Eぜ ん .~朝i関係な欄|志、斜線により抹j再してください.)

(11)

.

(平成

23

12 ,ij 20a~認定} 運 動 の 右 左

f

関節調

I

動 駿 { 角 度 } 関 節 運 動 筋 力 関 節 可 動 域 ( 角 度 } 鑓 節 運 動 筋 力 種煩 強直敏位 自動可動~他動可動場 正常│ 令 怖 宇総 書減 消 失 強直伎依 自動pr勘当a飽

l

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匂 正常 や~',績 学議 警訟 靖夫

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2

望呈 脳 ぴ

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経帰京盟書 通 運 ー・・・・ーー・・_. -ー・ーー・・...-ーー・・・・・・・ー・ -ー.

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11鏑若宮宜

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膝 関 節 ー...__... ー.

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J

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前腕間 下 般 長 大腿[1

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下 肢 長 大 腿 閃 下 腿[/11 四 肢 長 及 び 四 肢 1 m 血

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t

ロ 常 生 活 動 作 右 方

t

生 aつ ま む {街間続が引き金けない程度}

0

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m片足で立つ ‘ 一

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会主…

1 1 r量 る {丸めた週刊誌が引き

t

旬fない程度}

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-・・・4・ー・・ー・・ーーー・4・・ー・・・ー・ーー・ーーー・ーーー・ーーーーー・._.ーーー..---・a・・ーーーー・

T

c ....~オルを伎串.........--..{本をきれ弔程度』_- 両手

0 6

n 盛吾 IESE{・こ慨のすよbう0な・褒あ身ぐをら持・緯豚fなるげ}だU

h・・H・H・....-...-...-.咽・ 両手

0 6

..__...-ーー申・ーーー・ーー-ーー.-・・ 4・ー・ーー・・ー---...---...-ー.-・・・ーー・ーーーー...ーーーーーー・・-_.・ーー・ーーー ‘ 動 d..ひ-・b・・.を結ぶ.-....・・_.ー・・ー一日目一一一一'一ーーーー一.._--_..一ーーー一.. 。様〈おじぎ{長敏札}をする

6X

0 6

0 6

p歩<(屋内}

e ~tで食曹をする

t

餌をiII;う

(

m

に手のひらをつける}

0 6

0 6

四月日目一ー...ーーー・・・・・ー..・・・・ー---....・・..--..._-一一一-一一-

0 6

作 q歩<(1It$干} ..1Il便の処置をする 【ズボン自前のところに手をやる}

。 。

r

立ち上が高 ア支持なL 、-r

9

主る持ががやあやれ事ば自で白書 。主fーがあればでき エ宜

ι

"

でがき沿あ。いて の h m!曹司処霞をする {尻町ところに手金』やる】

。 。

でできる るが章草に事由肉

i上衣の曹民 【かぶ唖'l'rツを書てE曜の 両手

0 6

s階段を単吾 ア手すりなL

0

手すり州¥'f'l' ~手十りが.t>tlばで主 エ手τすbでりがきあ。 』上伐の官民 (ワイシャツを膏てボタンをとめ畠} 向手

0 6

ででいる きるがやや下自由 る ~'ml:に平自由 τ きない

kズボンの普段 !I:!のような護身でbよい} 両手

0 6

t 階段~降り畠 ア手すりなL イ手すりがあればで 1、~手す b があればでき z手τもりがあ勺す I組下を股< !I:!申ような婆勢.~b よい}

t

時手

0 6

ででいる 量るがやや下自由 るがn躍に不自白 τ で主 I~い の 1 悶慢での組立・立位保持の状鶴 2 l1li限での笹線10m1li'行の状態 3 自覚症状・他党所見及び倹炎所見 日目白目白山町目白山一白山町一."・・・ーーーー・・ー・ー..ー・・ーー・ーー.-穆

ア 可 能 で あ る . ア 盆っすぐd惨さ週十. 。 不安定である. 。針酬しそうにI~? t:I)1:';めいたりするがどう帥!P

t

i!!i".

ク 不 可 能 で あ るe ~ 転倒あ晶い陪笹 L< 主るぬいτ‘密斤~中高せZるを碍必い. 繍効⑪用使 32 土

t

走被【舗装具

2

4

下修肢業傭筑民技{(在ル る.(iす

i

f7常時【tJ:*.tI)脆寝まで

H

.tJJl 左記の使

m

状況について‘くわし〈記入してください. る 軍 情 子

6

歩 行 取 イkきどき使用

i

t

など!こっかまり、伝(,¥歩きをしている. 用 状 その他 。{宣

J

H

せず 具 況 {具体的に 伝い歩き

a

そ の 他 の 精 神 ・ 身 体 の 降 脅 の 状 態 貫陪障害がある場合は銭泊するものを1つOで臨んで〈ださい. 頭 痛 、 上 背 部 痛 、 吐 気 、 倦 怠 感 、 易 疲 泊 感 、 め ま い 、 歩 行 困 鋭 、 高 崎 り な ど の 症 状 が 円 I R常会舗が拾が闘いても玉置併できるa 続 い て い る . 体 調 の 惑 い 絡 は 、 臥 床 し て

i

墨」すととがある. 2 2 電話による会話が京民』時間るが‘隼人'1割 問 な い . 扶 3 日常会話が家接11理解でき弔が.他人は理解できな1', }穆 4 日常童話4'f量が闘いτ も理師でき Ij:~ 九

!

規定時カの臼常生活活 【補助用具を使用し主主い~.で将断して〈ださい.) 動 能 及 ぴ 労 働 能 力 体 調 の 良 い 絡 は 軽 作 業 ( 簡 単 な デ ス ク ワ } ク)

l

e

i

可 能 で あ る が 、 非 常 に 疲 れ や す く 、 労 働 能 力 は 大 鋸 に 儀 下 し て い る . (必ず記入して〈ださい3

ω

不 明 {必ず記入して〈ださい} 1

<

t

J

f

晴 考 一お鰯

LV

関 節 可 動 植 唱 は 健側についても総入して︿ださ

L

脳神経外科

t

舎療担当科名

医師氏名

O

平成

23

12

21

病院

0 0

0 0

0 0

上犯のとおり、診断します.

病院又

l

孟診療所の名称

在 所

(12)

く脳脊髄液減少症(脳脊髄液漏出症)

3

級 >

〈位記〉

O

本側の初診日は、平成

21

5

25

日で、障害認定日当時の障害の状態

が国年令部表及び厚年令別表第

1

に該当しなかったが、その後障害の程度が

悪{じしたため事後重症として請求してきたちのである。

0

この診断書の障害の状態は、平成

23

12

20

日現症のもので、裁定

請求包〈平成

24

2

月?臼〉以前

3

用以内の診断書であるので、裁定請求

日の障害の状態はこれで確認できる。

0

傷病は「脳笥髄液減少症〈脳脊髄液漏出症

)

J

であるので、⑬、⑫、@、@

欄はl

邸す記載されていなければならない。

0

なお、@婦には主な症状を詳しく記載してもらうことが必須である。

国 認 定

障害の程度は、日常生活動作にそれほど支障はないが、陽線での起立・立位

保持が不安定で関根での直線

10m

歩行{こ支障があり、平衡機能に障害がみら

れる。また、頭痛や上背部痛などの多様な症状のため、日常生活動作の大半が

一人でできてちゃや不自由な状態であり、労働能力が大幅に{昼下していること

から、「労働力

t

著しい制限を受けるか、又は労働に著しい制限を加えることを必

要とする程度の障害を残すもの

J

に該当すると認められるので、

3

12

号と

認定される。

参照

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