脳脊髄液減少症
1
級の認定事例
⑮
同 民 年 金 厚生年金保険き八
日 /断
書
{肢体の律相
様 式 第
1
2
0
号の
3
1
級 認 定 事 倒
?
{
フ
氏
1
リガナ)I
0 0 0 0
等~
m
年1
月
18
日
(26ftlj9
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@
住所。;関税。
l
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F
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①降客の原因
@ 酬 の 発 生 何 日 謬
22
年6
月
15
日 予 慌 に 「 存
と な っ た
脳脊髄液減少症〈脳背髄液漏出症)
}
Z
号
傷 病 名
@必践活
EE22
年6
月初日{望書評日}打骨差
ιニ@ 傷 病 の 原 因 転 倒
⑤既存な
場 ま又は鯵図
初診年月日{昭和・唖j)22
年6
月20
白} 障害レ
@
な し
合 た 1主・ I~ ① 確 隠 そ 本傷病が拾った{疲状が固定して治
傷病が治っている場合
H・
H・
.
.
.
治った日
平成
年
月
H
れ 人療の効果が期待できない状態を合
f
E
定
をの
む.)かどうか.
穂I.'l申立傷病が治っていない場合………疲状のよくなる見込
有無
GE
〉
LZ
た の 等E@診断書作成医療機関
平成22年6月 158に範倒、曽部を強く訂j美しだ.それ以後、起立時の頭痛、首都痛、 U~の奥の痛み、銭視、
月日ちらにおける初診時所見
耳閉塞感、耳偽り、めまい、立ちくらみ等を訴え、頭部
MRI
に て 使 関 巴 底 脊 髄
MRI
にて鎚波漏出を偲めた.
2
2
初D
年月日入。
官~内~'"_u ~~".I1
1
Lで IJJ和 -1~.c:L:干 6 Jj 20 日} て 国 ⑨ 〈 み、
(
僻的治療で経過観察するも症制改善しないため、路樹液減少症の診断のもと、
│
診
年
間
2
ぉ混在までの治撲の内
硬膜外自家血注入療浩を施行し、ある程度の改善を認めだが白中の太半を臥床して
被
2 4
困
じ
よ
ー
原 容他期間、経過、そ
過ごしている.通践が不司能なため在宅療震を受けている.
岡
月
'"~
い の 参 考 と な る 事 項
T吋│
数
2
回
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m
曹
の
状態
{ 平 成 包 年
1
~
18
日現定}
の ⑮ 計 譲j身 長
I
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m
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血 圧 │ 最 大 阻IIg直 切 断
主
体 重1
kgI .
.
.
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.
_j続小
閥 均i
主 部 乎 関 節 前 腕 肘 側 節位
J
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右肩関節pnwh
,
C42
是関節下MII
喜 朗 節 大 腿 綾 関 節 ・ 関 節 関 節2
z
号
参
右
-
-
-
+
-
〆
,
⑪
-
-
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中在
""日
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い 能
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折
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認で
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,年...月 日
3て
:
わ
年 月 日
E品
、
ゑ
Jf-
運 動 時i
酬 の 痛 み 有 ・ 祭 すぐ上の闘節の異常 釘 ・ 祭 【 告 瑚 合iこは仰に記入して〈ださい}!
関
脊 柱 の 可 動 域
ごど~
R
でd
語
B
部 位 酬 の 醐 前 属 後 制 右 側 在 附 右 問 旋 左 問 旋日
E
J
主住
自動的 〈 の 頚 郎 d戸
:
:
r
I~
だ 他動的 戸 戸 - - r - ♂I
I
I~
さf
章
戸
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I
I
I
I~ 容胸 腹 部 柑 師 ず
Jl
戸 戸 -外 観E
主役性l
!
Ii
l
i
'
性 不随意運動使 失調性 強間佳 しんせん位 回 目 - - - -1
1
⑬
起 肉 節f
t
脳 性 ・ 膏 髄 性 ・ 末t
古紳経性・ 続 性 ・ その他(心凶怯のものと忽われる場合1~fじてください. ) 1f
重E
百及びモの限度 知覚前線(A!l失・ 鈍師事・ 過 敏 ・ 異 常 } 麻右 戸 - - 戸 た
e 反 射1
:
肢 │ 下回-lIt"寸ホピン
λト反射l
その偵の病的反射こ
!
肢 下 肢1
'
"
t':tJ.キー反射i
その他の病的反射L
皇
軍
品 目 押1
-
他tL
一
一
排尿一
ー
ー
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章 子 干 有ー
1
無1
排 便 障 害 有1
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文 は そ の 癒 復 有 無部 位
一 戸 戸J
Iñ';~ilill
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平
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年 月 日
栂開~
戸 ユ ム
1
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⑮
母指示街中{皆様 JE~F-塀'受
自
b位
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申 展 騎 尚1
4
1
鍵 尉 他 伸J
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市 民 閥 ‘ 曲 仲 厳J
e
動
右
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旨
動
i
I
f
中下(足)指節間関節(1¥Ip)左
ー
ー
ー
- F戸レ
ー
ー
一
-節関紙近位m節l間関節 (Pl~f
明 謂E
宙開関節}左
こ書韓関係~綱に~ra^,する必要はありlI'せん. {需i隣S
震な婦は、斜線により錬
j肖L.てください.)
指 l
左
-
ー
一
-
ー
上政長│上甑
[
#
H
同扇
i
瑚
l
下肢長
1
:大腿悶|下腿図 I_L!凶~詰凧il'lIl 下紋長 l :k飽凶 i 下麗閥
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田 「一人でうまくできる駒合には H ・H ・...・H・・...・H ・..rOJ ;-ヘ
補 助 用 異 を 使 用 し な い 状 態 で │一人でできτもやや不自由な場合同・……H・H・-…r06JI
総 当 す る 記 号i
1 . .~~~...~~ ~_. .. ._.~ ~ Iを 下 側 に 記 入i
判 断 し て く だ さ い 。I
一人でできるが非常に不自向鳩合同・・H ・H ・...・H ・.r6XJI
し て く だ さ い .I
L
一人で全くできない得合lこは H・・・・・・・・・・....・・....・・・・..rXJ '- ノ 日 常 生 活 動 作l
右i
左!
日 常 生 活 動 作l
本
│
在生
L~..?_!:.~...….5m4S113忠士l'開)・...1
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I~!!!::主主主一一一一一一一一一一一一...1....五...J...~.一一
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借 る t丸めた適刊誌が引き続け加、程度)1
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廃る (i巨僅・織すわ 0・あぐら・跨なIft
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活
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ような柑礎身射を持械使する引】I
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滞〈おじぎt腕 礼1
をするI
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0抗 で 僻 計 るI
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作[!::~ぉ:二二.-....恵三5555f安二二::]
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[~:~~~?~~~!~二翌日ヨ:="'~'t'をこここ::]....~~....1…主主=r山町:J
ででM るが特柑由 -54'非刷工不自由,
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イ乎ナザあhJ1で タ 手 村 品 川 で き @ 材 " がh J;j{;J否反・・・・…つ3
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1
1 問販での包立・立位保待の状態I
2 間限での直線 1'Om歩行の状懸 L~ 白腕状・他党所見及び検査訴見程
i
衡
│ ア 可 能 で あ る . _I
アhゆ き 週 土i
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彼
│
イ 不安定である.I
ィ 書 少 恒 明Lそうに伝。たり主畠山・たりするが!!":4噴き通七i
度
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能
10
不可能である. __
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岡 山 惜 し<t-5めいて‘歩仔をや肘臼を骨帆i
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下 肢 榔 装 具 { 左 .;
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具況 1 (具体的に,
、
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期
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関
一
関
足四肢長及び四肢図
⑬
日
常
賓館陣奮がある場合は抜歯するものを1つ
Oで厨んで〈ださい.情緒不安定、全身嬉
1
1
が酪い.長い関車章生活でゆ身共に疲弊している.
日中のほとんどを臥床して過ごしている.
戸 L F f 晶 e・
で い F cm M
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は で 人 情 他 理 ゐ z s z が 人 い る る 他 な & e 会 e -・ & C で で が で F F 3 1m
m
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b は で も て 践 解 て い 家 理 い 聞 が は 閉 が 話 践 が 雄 会 寧 緯 が る が が 話 よ 話 話 会 に 会 会 常 話 常 常 日 電 H 日 - a 官"の0・
4・
A 会 路 紋S
V
~一一一 一一n
補助用具を使用しない状語で羽扇じて〈ださい.)│現鐙時の日常生活活
l
動能力及び労働能力│ 臼常生活の中での作業は、自力では不可能なことが殆どで介助を要する.湾働能力
l
eI:皆無である.
(Jdず記入して〈記事叫│
ω
予 後 f必ず記入して〈ださい} 不変I~僑
考上犯のとおり、診断します.
平成24
年
1
月
18
B
病院又l
ま鯵療所の名称
o
0
病院
所 在 地0 0
市0 0
町
0 0
E
金療娘当科名
路神経外科
医師氏名o
0
0 0
印く脳脊髄液減少症〈脳脊髄液漏出症)
'1級>
(
f
r
r
記
〉
0
本側は、初診臼が「平成
22
年
6
月'1
5
日」であるので、障害認定臼は?
年
6
月後の平成
23
年'1
2
月'1
5
日となる。
この診断書の障害の状態は、平成
24
年
1
月'1
8
日現症のもので、障害認
定日以降
3
月以内の診断書であるので、障害認定日の障害の状態はこれで確
認できる。
0
傷病は「脳脊髄液減少症(脳脊髄液漏出症)
Jであるので、⑬、⑫、@、@
欄は必ず記載されていなければならない。
0
なお、@欄には主な症状を詳しく記載してもらうことが必須である。
置 認 定
障害の程度は、関眼での起立・立位保持が不可能であり、開眼での富線'1
0m
歩行が困難である。また、全身の痛みが酷く
1
1
1
¥
易共に疲弊しており、日常生活
動作が一人で全くできない、又は一人でできるが非常に不自由な状態で、ほと
んど介助を要する状態となっており、日中の大半を臥床して過ごしていること
から、「日常生活の用を弁することを不能ならしめる程度のもの
J
に該当すると
認められるので、
1
級
9
号と認定される。
@
留 民 年 金 誕生年金保険言
口ノ
。
与
断
書 倣 体 の 時 期
様式第1
2
0
号の3
2
級 認 定 事 倒
(7
!
J
;
1
1
ナ}
0 0 0 0 0 0 0
匂~
40
年
4
月
24
日 付 加 │
氏
名
。。。。
努 ・ @
住所A
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使
信
号
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所
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。。
区
o
0
ω
障害の原因
@ 腕 時 間 仰 謬22
年
6
月
30
日 空 戦 }
~なった脳脊髄液減少症〈脳背髄液漏出症〉
傷 病 名
@①
の
の
診
た
療
め
授
割
』
め
け
て
た
日
都
昭
和
22
年
7
月
2
日
t
、
墜
宮
事
嬰
司
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墜
室
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二t
m
@傷病の!Ji{肉
⑥
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障
寄
古
な し
I
⑥既往症
な し
又は量産図
初
S
書年月日{昭和・平成
ー亭月
日}
⑦
確 箆傷病が治った{症状が同定して治
合
傷病が治っている場合
治った
H
平成
年
月
u
療の効果が期待できない状態を
緯 定む。)かどうか.
傷病が治っていない場合
…
…
…
症状のよくなる見込
有 無@::>
③
診断書作成診
際療機関
における初時所見
平
と
軽
成
滋
22
す
年
る
6
だ
月
め
3
0
1
草日子、を運宛臓てのい仕た事が中、、.い荷物を持ち上げ伝直後から日激中しでいも頭半痛分、以頚上部臥痛民、めまい感が出現、 臥床する
紋B
たっても症状が改善ぜず、
床の状態.
初陰年月日
<J3
伽
・
@>22
年
7
1l2
A
)
│
⑨
保f.1的治療で経過観察するも症状が改箸しないため、脳鎚It
,
溶
、
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減
頭
髄
滋
少
痛
症
減
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の
少
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診
症
断
強
を疑い、省髄
ブ
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Z間
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現
(fまでの治療の内
MRI
検査を行つだと状このろ樋軽渡減漏をみ出てをい
獲窃しだ.脳背
のもとに
療
24
回
容、期考
間、経過、そ
ラッドパッチを行い症
るが依然めま
く残ってい
の他参
となる事項
る.
伺月平均
,
数
2
回
B
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E
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状
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24
年
1
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血 圧
-
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関 節 上 腕 肩 関 節 附 ) l
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九 関 節 下 腿 膝 関 節 大 腿 股 関 節
位
関 節 関 節
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、
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.
-
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年 月 日
~I
~・運動時 I
酬の摘み
釘・
祭すぐ上白関節の鮒
有
・
無{有の場合同地備に紀入してください}
!
脊 柱 の 可 動 域
ごっ工戸
Y
!
喜
郎
依 運 動 的 閥 的 屈
後組
布 倒 尉 左 側 勝 右 四 銭 左 目 縫
怜自動的
頚 部
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の
他動的
~
~Ir
章自動的
ト--r-。 脅
隣綬郎
..----咽甑百ず
外 銃 砲総生・
悠
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.
性
・
不随意運動性
・
失調性
・
強制性
・
しんせん性
ー ー
-⑬
起 悶 事E
t
主 脳 怯・ 脊
f
,
1
位
・
求f
白神経性
・ 筋性 ・ その他(.む図位のものと思われる場合は
「じて〈ださい.)
種領及びその程度
知覚I
倖 嫁 { 脱 失 ・ 鈍
I
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. 過 敏 ・ 異 常 }
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-
-
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肢 │ 下
肢
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又はその線復
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車人工
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J!~イfて77
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右
左
-人工悶
纏
節の袋詰
10
10
の状態
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K E KEω
母指
司さJ
骨中
J
指 環指
ー~官
部
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f
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手自
原I
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申(1
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曲 仲 民k
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偽{申 Iii!且 F寸百r
明
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展 廊 ~h 付, 展{ 動
〉
足
可中手{足)!Ii節側関節
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旨動
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-関 域
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間
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