IRYO Vol.54 No.10 (462-467) 2000. 10 報 告 食 道 ア カ ラ シ ア 様 症 候 群 を 呈 し た 抗 セ ン ト ロ メ ア 抗 体 陽 性 の1症 例 西 海 正 彦 島 伸 吾* 倉 持 茂** 要 旨 胸 焼 け, 食 後 の嘔 吐, 体 重 減 少 を示 し, 食 道 ア カ ラ シア が疑 わ れ た抗 セ ン トロ メ ア抗 体 陽 性 の66歳 女 性 例 を経 験 した. 患 者 は外 科 手 術(Jekler-Lhotka法)を 受 け, 症 状 は寛 解 した. そ の際 得 られ た食 道 壁 の組 織 標 本 で はAuerbach神 経 叢 の減 少 ま た は消 失 が な く食 道 ア カ ラ シア の所 見 を認 め ず, 平 滑 筋 層 の 萎 縮 消 失 と膠 原 線 維 の 増 殖 に よ る置 換 が み とめ られ, む しろ強 皮 症(全 身 性 硬 化 症)に 合 致 す る食 道 所 見 を示 した. 自 己 抗 体 の 検 索 で は, 抗 セ ン トロ メ ア抗 体 が 陽 性 で あ った. こ の 抗 体 はCREST症 候 群 に 疾 患 特 異 性 が 高 い こ とか ら, 本 例 は そ れ ら(calcinosis, Raynaud's phenomenon, esophageal dysmotlity, scle-rodactyly, telangiectasia)の 症 状 の うち の食 道 蠕 動 障 害 の み が 出現 し, 他 の4所 見 が 欠 落 す る(ま た は 病 期 が初 期 の た め, まだ 揃 って い な い)ま れ な症 例 と考 え られ た, 今 後 は他 の症 状 の 出現 の有 無 に っ き注 意 深
い経 過 観 察 が必 要 と考 え る.
(キ ー ワ ー ド:食 道 ア カ ラ シ ア, 抗 セ ン トロ メ ア抗 体, CREST症 候 群, 強皮 症, 嚥 下 障 害)
A CASE OF ESOPHAGEAL ACHALASIA-LIKE SYNDROME WITH POSITIVE ANTICENTROMERE ANTIBODIES
Masahiko NISHIKAI, Shingo SHIMA * and Shigeru KURAMOCHI **
We describe a 66-year-old female who demonstrated esophageal achalasia-like syndrome and posi-tive anticentromere antibodies. The patient had heartburn, vomiting after meals, and weight loss. Esophagography and esophagoscopy findings were compatible with a diagnosis of esophageal achalasia. A surgical intervention (Jekler-Lhotka method) was performed and her complaints disappeared. Histological examination of the resected esophageal wall did not show diminution or absence of Auerbach's plexus, but did show atrophy of the smooth muscle layers and replacement by increased connective tissue fibers, suggesting scleroderma rather than esophageal achalasia . Therefore, autoantibodies were examined and anticentromere antibodies were found to be positive. Since this autoantibody is found characteristically in patients with the CREST (calcinosis, Raynaud's phenomenon, esophageal dysmotility, sclerodactyly and telangiectasia) variant of systemic sclerosis, this was considered to be a rare case who is positive for anticentromere antibodies and has, so far, exhibited esophageal dysmotility as her only clinical finding, possibly because the disease is at an early stage. (Key Words : esophageal achalasia, anticentromere antibody, CREST syndrome, scleroderma, dys-phasia)
胸 焼 け と食 後 の嘔 吐 を主 訴 と し, 諸 検 査 か ら食 道 ア カ ラ シ ア と診 断 さ れ根 治 手 術 が 施行 され たが, 食 道 筋 層 の 病 理 組 織 像 が 強 皮 症 に 一 致 す る こ とが 判 明 し, 後 に
CREST症 候 群(calcinosis, Raynaud's Phenomenon, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasia
を 呈 す る 強 皮 症 の 亜 型)に 特 徴 的 に み っ か る 抗 セ ン ト
国 立 病 院 東 京 医 療 セ ン タ ーNational Tokyo Medical Center内 科 *外 科 **臨 床 検 査 科
Address for reprints:Masahiko Nishikai, Department of Internal Medicine, National Tokyo Medical Center, 2-5-1 Higashigaoka, Meguroku, Tokyo 152-8902 JAPAN
Received February 29, 2400 Accepted April 21, 2000
Fig. 1 A barium meal showing a slightly dilated esophagus (3.5 cm) with food retention and disappearance of a gastric air bubble.
ロ メ ア 抗 体 陽 性 を 証 明 し え た 興 味 あ る症 例 を 経 験 した の で 報 告 す る 。 症 例 66歳 女 性 主 訴:胸 焼 け 既 往 歴:47歳 子 宮 筋 腫(手 術 施 行) 家 族 歴:高 血 圧 症. 膠 原 病 ま た は リウ マ チ性 疾 患 な し. 現 病 歴:平 成11年1月 ご ろ よ り胸 焼 け, 食 後 の 嘔 吐, 体 重 減 少(-10kg)を 認 め, 某 国 立 病 院 を 受 診 し食 道 造 影 検 査 に て, 食 道 ア カ ラ シ ア を 疑 わ れ 精 査 加 療 目 的 で 同 年3月19日 に 本 院 外 科 に 入 院 し た. 入 院 時 現 症:身 長151.5cm, 体 重32.5kg, 体 温37.2℃, 脈 拍72, 血 圧120/62. 頭 部 で は開 口 障 害 な し. 舌 提 出 障 害 な し. 舌 小 帯 の 短 縮 肥 厚 な し. 頸 部, 胸 部, お よ び 腹 部 に 理 学 的 に は 異 状 を 認 め な か っ た. 関 節, 筋 肉, 腱 に 異 常 を 認 め ず. 手 指, 足 趾 他 にRaynaud現 象, 強 指 症(sclerodactyly)を 含 む 皮 膚 硬 化, "浮 腫 状 手 指" ("puffyfingers")を 認 め ず. 顔, 口 唇 部, 前 胸 部, 手 掌 部 な ど の 皮 膚 に 毛 細 血 管 拡 張(telangiectasia), 色 素 沈 着, お よ び 色 素 脱 出 を 認 め な か っ た. 入 院 時 検 査 所 見:検 尿:正 常. 検 便 ニグ ア ヤ ッ ク(1+), ヒ トヘ モ グ ロ ビ ン ±. CRP5.0. 赤 血 球 数271×104/1, Hb 9.4g/dl, 白 血 球 数8600/μl, 栓 球 数44.9×104, Al. P. 579 IU/1, GOT 152 U/1, GPT 172U/1, LDH
Fig. 2 Histological findings of the excised lower esophageal wall showing normal-appearing ganglion cells in the Auerbach's nerve plexus
(Hematoxylin-eosin stain).
Fig. 3 Esophageal muscle layers showing replacement fibrosis. Intact fascicles of the muscle layer stain red, whereas the ones whose muscle fi-bers replaced by collagen stain blue (Masson's trichrome stain). 1581 U/1, CK 65 IU/1. 総 コ レ ス テ ロー ル154mg/dl, 尿 酸3.4mg/dl. BUN 17.0mg/dl, ク レ ア チ ニ ン0.36 mg/dl, 血 糖87mg/dl. 抗 核 抗 体1:40陽 性(セ ン ト ロ メ ア 型), 抗ENA抗 体:陽 性 な る も抗U1 RNP抗 体, 抗Sm抗 体, 抗Ro抗 体, 抗La抗 体, 抗Scl-70 (Topoisomerase I)抗 体 の い ず れ も 陰 性. X線 上, 手, 前 腕, 足, 下 腿, な ど に 皮 下 石 灰 化 症(calcinosis cutis)を 認 め ず. 食 道 造 影 検 査 で 食 道 の 下3分 の2の 蠕 動 波 の 消 失, 不 随 意 収 縮 の 消 失 お よ び 胃 泡 の 消 失 を 認 め た. ア カ ラ シ ア の 病 型 分 類(食 道 疾 患研 究 会 に よ る) で は, X線 検 査 に よ る 食 道 の 形 態 と 程 度 か ら, 紡 錘 型 (spindle type)のII度(食 道 内 径 が3.5∼6.0cmの も の) と 考 え ら れ た(Fig. 1).上 部 消 化 管 の 内 視 鏡 検 査 で は,
Oct. 2000 Table 1 Clinical features of 53 personal cases with positive anticentromere
antibodies 食 道 壁 に 食 物 残 渣 の 付 着 を多 量 に 認 め, 食 道 胃結 合 部 の 直 上 で 狭 窄 を認 め た. ま た食 道 フ ァイ バ ー は 噴 門 部 を通 過 し, 食 道 壁 は弾 性 で あ るが, 送 気 に よ って食 道 の拡 張 は認 め られ な か っ た. 胸 部X線 写 真 お よ び胸 部CTで は悪 性 腫 瘍 を 思 わ せ る陰 影 を認 め な か った. な お胸 部 両 側 に少 量 の胸 水 陰 影 を 認 め た が, これ は ア カ ラ シア に と もな う嘔 吐 時 ま た はバ リウ ム検 査 時 に お こ った誤 飲 性 肺 炎 に よ る も の と呼 吸 器 科 専 門 医 の 診 断 で あ っ た が, 2週 間 後 に は 自然 に消 退 し た. 以 上 よ り 「食 道 アカ ラ シ ア様 症 候 群 を呈 した抗 セ ン トロ メ ア抗 体 陽 性 症 例 」 と して, 平 成11年4月 21日 ア カ ラ シ ア 根 治 術(Jekler-Lhotka法)を 施 行 した. 症 状 は 消 失 し, 同 年5月10日 退 院 した. な お 手 術 施 行 時 に食 道 下 部 か ら採 取 した 組 織 で は, 食 道 筋 層 に お け るAuerbach神 経 叢 の 変 性 と消 失 は認 め ず(Fig. 2), 平 滑 筋 層 の 萎縮 と結 合 組 織 線 維 の増 生 に よ る置換(Fig. 3)が 認 め られ た. す な わ ち病 理 組 織 所 見 は食 道 ア カ ラ シ ア の所 見 と異 な り, 強 皮 症 (全身 性 硬 化 症)で 認 め る 食 道 組 織 病 変 に合 致 す る もの で あ っ た. 退 院 後 経 過:経 過 は良 好 で, 当 院 外 科 お よ び膠 原 病 内科 に 通 院 中 で あ るが, 現 在(2000年9月)ま で にCREST症 候 群 の 食 道 以 外 の症 状 の発 現 は認 め て い な い. 考 按 食 道 の 運 動 異 常 を きたす 疾 患 は 原 発 性 の もの と して, 食 道 ア カ ラ シ ア の ほ か に, び 慢 性 食 道 痙 墓 症(diffuse esophageal spasm), 弧 発 性 食 道 括 約 筋 障 害(isolated lower esophageal sphincter (LES) dysfunction, "nutcracker
esophagus"), hypertensive LESな ど が あ り1)2), 二 次
性 の も の と し て は(汎 発 性)強 皮 性3), CREST症 候
群3), 混 合 性 結 合 組 織 病(MCTD), そ の 他 の 膠 原 病 (多 発 性 筋 炎/皮 膚 筋 炎4), シ ェ ー グ レ ン症 候 群5), 慢 性 関 節 リ ウ マ チ6)な ど), 糖 尿 病 な ど が あ る1).
1911年 にThibierge and Weissenbach7)は 皮 下 石 灰 化 症(calcinosis cutis), Raynaud現 象, 強 指 症(scle-rodactyly), 全 身 性 の 毛 細 血 管 拡 張(telangiectasia) の4症 状 を 有 す る 汎 発 性 強 皮 症1例 を 報 告 し, こ れ は 当 時Thibierge-Weissennbach症 候 群 と 呼 ば れ て い た. 1964年 に な りWinterbauer8)は こ れ ら4症 状 を 有 す る 7症 例 を 報 告 し, こ れ を 彼 はCRST症 候 群 と 呼 ん だ. (実 は そ の う ち の 食 道 透 視 を 施 行 し た6例 中4例 に 食 道 機 能 障 害 が 併 存 し て い る こ と が 分 か っ て い た ！)1973年 に な りFrayhaら9)は 皮 下 石 灰 化 症 を 有 す る 強 皮 症25 例 に 食 道 障 害 が 高 頻 度 に 見 い だ さ れ る こ と を 報 告 し, 以 後CRST症 候 群 に 代 わ っ てCREST症 候 群 の 呼 称 が 定 着 した. そ の 後 ア メ リカ 学 派 は進 行 性 硬 化 症(systemic screosis, SSc;従 来progressive systemic sclerosis, PSSと い っ て い た も の と 同 義)を"diffuse cutaneous scleroderma"と"limited cutaneous scleroderma"の 2型 に 分 類 し, CREST症 候 群 は 後 者 の 概 念 に 近 い も の
と し, な ぜ かCREST症 候 群 の 呼 称 は 用 い ら れ る こ と が 少 な く な っ て い る 軌
抗 セ ン ト ロ メ ア 抗 体(anticentromere antibody, 以 下ACA;抗 動 原 体 抗 体antikinetochore antibodyと
も呼 ば れ る)は1980年 にMoroiら11)に よ り初 め て 報 告 さ れ た 自 己 抗 体 で, 臨 床 的 に は 強 皮 症 の 亜 型 のCREST 症 候 群 に 疾 患 特 異 性 が 高 い こ と が 知 られ て い る12)-15)が, 近 年 そ の 他 の 疾 患 と し て 原 発 性 胆 汁 性 肝 硬 変 症16)17), 全 身 性 エ リ テ マ トー デ ス13)-21), シ ェ ー グ レ ン症 候 群15)な ど の 他 の 膠 原 病 で も み い だ さ れ る こ と が 分 か っ て い る. CREST症 候 群 はC, R, E, S, Tの う ち4症 状 以 上 を 有 す る 症 例 は 完 全 型CREST症 候 群 と 呼 ば れ, 2∼3 項 目 の み を 有 す る 症 例 は 不 完 全 型CREST症 候 群 と 呼 ば れ る. 本 例 で は 臨 床 症 状(食 道 以 外 の 臓 器 症 状 の 欠 如), X 線 所 見 お よ び 内 視 鏡 所 見 か ら は, 食 道 ア カ ラ シ ア が 考 え ら れ た が, 食 道 の 病 理 組 織 所 見 お よ び 血 清 学 的 所 見(抗 セ ン ト ロ メ ア 抗 体 陽 性)を 追 加 し て 考 慮 す る と, 「皮 膚 硬 化 の な い 全 身 性 硬 化 症 」(systemic sclerosis sine scleroderma22)), ま た は 「(食 道 所 見 の み の)不 完 全 型 CREST症 候 群 」 が 考 え られ た. こ の よ う にC, R, E, S, Tの う ち, わ ず か1項 目 の み のACA陽 性 患 者 の 存 在 に っ い て は, R単 独 の 例 に っ いて は少 なか らぬ 報 告13)14)18)一21)があ る も の の, S単 独 例 の 報 告 は きわ め て まれ で, これ ま で1例 の み が ス ペ イ ンか ら報 告 され て い るに す ぎな い23). 当 院 で過 去20年 間 に経 験 しACA陽 性 例76例 の う ち,理 学 的 所 見, 四 肢 の X線 写 真, お よ び 食 道 造 影 検 査 が き ち ん と施 行 され た 53例 に 限 って検 討 す る と, 1項 目 の み陽 性 の 患 者 は13例 (25%)あ っ たが, それ らの内 訳 はRが10例 とそ の ほ と ん ど を 占 め, 他 にC, S, Tの 各1例 を 認 め た の み で, 焦 点 のEは1例 も な か っ た. ち な み に完 全 型CREST 症 候 群 は20例(38%)に 認 め られ て い る(西 海, 未 発 表 資 料)(Table 1). そ れ で は 当初 そ れ らの症 状 が欠 如 して い たACA陽 性 例 が, 後 に新 た にCRESTの 他 の 症 状 を 持 っ に 至 る の で あ ろ うか, 答 え は イ エ ス で あ る. 筆 者 はACA陽 性 で あ った が皮 下 石 灰 化 症(calcinosis cutis)を 持 た ぬ 不 完 全 型CREST症 候 群 患 者 ま た は他 の膠 原 病 症 例 を 平 均4.5年 間 毎 年 四 肢 のX線 撮 影 を 施 行 してprospective に検 討 した と ころ, 11例 中4例(36%)に 皮 下 石 灰 化 症 が新 た に 出現 した. それ に対 してACA陰 性 の 膠 原 病 患 者42例 で は, わ ず か2例(5%)に 出現 した にす ぎな か っ た(P<0.02)24). そ の ス ペ イ ンの症 例 に お い て は, 実 は 4年 後 にCREST症 候 群 を発 症 して い るがACAは 先 行 せ ず, 他 の 症 状 が 出 現 し た4年 後 に な っ て 初 め て ACA陽 性 化 して い る. す な わ ちACAはCRESTの 症 状 出 現 に先 行 して 出 現 す る場 合 と, 症 状 が 揃 った時 に 同 時 に出現 す る場 合 とが あ る よ うで あ る. 我 々 の症 例 も今 後CRESTの 他 の症 状 を呈 す る に 至 るか ど うか は 現 時 点 で は分 か らな い. Gerbrachtら25)はRaynaud現 象 の み で あ った87症 例 の うち, 平 均5年 後 に は, そ の5% がCREST症 候 群 を呈 す る に至 っ た と報 告 して い る. 本 症 例 に お い て も, 今 後 の長 期 に わ た る観 察 が 必 要 と 思 わ れ る. ACA陽 性 患 者 に お け る 食 道 病 変 の 出 現 率 に っ い て は, 報 告 に よ り24%15), 40%(西 海, 未 発表 資料; Table 1), 45%19), 67%21), 87%26)と 諸 説 が あ る. な お ACA陽 性CREST症 候 群 患 者 に お け る下 部 食 道 狭 窄 の 機 序 は, 本 症 例 の ご と く食 道 平 滑 筋 層 の 萎縮 と結 合 組 織 線 維 に よ る置 換 に よ る もの が一 般 的 で はあ るが, そ の他 に逆 流 性 食 道 炎 か ら食 道 潰 瘍 に 進 み, さ らに そ の 治 癒 機 転 と して の疲 痕 化 に と もな う食 道 狭 窄 か ら閉 塞 をお こ し, 嘔 吐 を繰 り返 す 症 例27)があ る の で注 意 を要 す る. さ て一 般 に強 皮 症 やCREST症 候 群 の 食 道 病 変 に 対 して は, 外 科 手 術 を要 す る こ とは ま れ で あ るが, 本 例 で は そ の 食 道 ア カ ラ シア 様 症 候 群 に 対 して, 根 治 手 術 (Jekler-Lhotka法)が 施 行 さ れ た. 患 者 は12ヵ 月 を 経 過 した現 在, 何 らの 食 道 症 状 を も示 さず, 良 好 な経 過 を
Oct. 2000 辿 って い る. 一 方Gerbrachtら25)の 症 例 で は, 治 療 と して保 存 的 な 拡 張 術(pneumatic dilation)が 施行 され, 嚥下 障 害 は消 失 した が, 術 後 に逆 流 性 食 道炎(grade II) の 出 現 を み て い る. な お 本 邦 で は逆 流 性 食 道 炎 を 持 つ ACA陽 性CREST症 候 群 に 対 して, 腹 腔 鏡 下 噴 門 形 成 術 が 施 行 さ れ た 症 例 が 報 告 さ れ て い る28). 本 例 は CREST症 候 群 と同質 の 食 道 病 変 に対 して 外 科 根 治 術 が 施 行 され 成 功 した症 例 と して も貴 重 な もの と考 え る. 結 語 我 々 はACA陽 性 患 者 にCREST症 候 群 の う ちの 食道 病 変 の み の 発 現 を み た と考 え られ る希 有 な 症 例 を報 告 し た. 今 後 は さ らに他 のCREST症 候 群 の 症 状 が 出 現 し て くるか ど うか 長 期 的 な観 察 が必 要 と思 わ れ る. 文 献 1) 金 子 栄 蔵:食 道 ア カ ラ シ ア. 杉 本 ほか 編, 内 科 学 第7版, 朝 倉 書 店, pp934-836, 東 京, 1999 2) Cohen S, Parkman H:Diseases of the esophagus.
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