気腹時の循環動態に関する実験的研究

(1)

原著〔東女医大誌第56巻第12号頁1062∼1081昭和61年12月〕

気腹時の循環動態に関する実験的研究

東京女子医科大学第二外科学教室ヤマダノリ山田則（主任ミチ道織畑秀夫教授）（受付昭和61年9月8日）

An Experimental Study of Hemodynamics in Pneumoperitoneum

Norimichi YAMADA

The Second Department of Surgery（Director：Prof． Hideo ORIHATA）

Tokyo Women’s Medical College

This reserch examined the changes in hemodynamics which result from pneumoperitoneum during

the perfomance of a peritoneoscope， as well as the changes due to hypovolemic shock．

31adult mongrel dogs each weighing about 10 kg were divided into two groups of 21 normal dogs and 10 hemorrhaged ones． Pneumoperitoneum was perforrned under the pressure ranging from O mmHg

to 50 mmHg， and changes in hemodynamics were studied with the result described below．

1．In the group of normal dogs under the low pneumopertoneal pressure（10−20mmHg）， increases

were observed in the fiow of the inferior vena cava， central venous pressure， cardiac out put and arterial

blood pressure． Under the high pneumopertoneal pressure（30−50 mmHg）， the且ow of the inferior vena

cava and the cardiac out put decreased and the rise of the central venous pressure stopped． The arterial

blood pressure also decreased． While the pulse rate remained almost unchanged， the femoral vein

pressure increased constantly．

2．In the group of hemorrhaged dogs under the low pneumoperitoneal pressure（10−20mmHg），1ike

the normal dogs， the inferior vena cava且ow and cadiac out put increased． The central venous pressure and the arterial blood pressure also increased． Under the high pneumoperitoneal pressure（30−50 mmHg）， increasing effects of those values were kept so that the preceding hypotensive condition was recovered，

3．No difference was observed between the normal dogs and the hernorrhaged dogs in blood gas analysis．

These findings suggest that under the conventional pressure for pneumoperitoneum 20mm bar

（13．5mmHg）， hemodynamics is stable and Inoreover it is considered that the pneumoperitonal procedure works so as to prevent the shock in the hemorrhaged dogs。 In clinical practise， it is necessary to keep an intensive care over the general conditions because the problem exists in the general conditions of the

patlent．目次緒言実験目的実験方法 1．実験犬および麻酔 1）正常犬 2）脱血犬 2．実験装置およびその装着 1）動脈圧の測定 2）心拍出量の測定 3）下大静脈血流量の測定 4）脈拍数の測定 5） 6） 7） 8）中心静脈圧の測定大腿静脈圧の測定腹圧の測定血液ガス分析および血液検査

(2)

3．三二方法および実験概略図実験結果およびその分析 1．実験結果のポリグラフ表示 2．正常犬 1）動脈圧の変化 2）心拍出量の変化 3）下大静脈血流量の変化 4）脈拍数の変化 5）中心静脈圧の変化 6）大腿静脈圧の変化 7）小盲 3．脱血犬 1）動脈圧の変化 2）心拍出量の変化 3）下大静脈血流量の変化 4）脈拍数の変化 5）中心静脈圧の変化 6）大腿静脈圧の変化 7）小括 4．正常犬と脱血犬の比較 1）動脈圧 2）心拍出量 3）下大静脈血流量 4）中心静脈圧 5）心拍数 6）大腿静脈圧 7）全血管抵抗 8）血液ガス分析，血液検査考察結論文献緒言腹腔鏡検査は1902年，Ke11ing1）により膀胱鏡を用いて犬の腹腔内を観察したことに初まる．その後1910年，Jacobeus2）はこれを人体に応用し，1929 年，Kalk3）が100例の臨床応用例を報告し，臨床検査法として確立された．我国においては，1923年沖中が欧州より腹腔鏡を持ち帰り，1929年北山らによって紹介されている．1949年頃より常岡らによって消化器疾患の診断に応用された．近年においては，内科領域の特に肝疾患の診断，経過観察に直視下生検を併用することにより，非常に有用な検査法として発展しつつある4）5）．しかし他の領域では，一部婦人科領域での応用や，急性腹症への適応が見られたのみであった．侵襲的検査法でありながらも短時間に，簡単な器具で腹腔内臓器表面を直接肉眼視でき，しかも操作が簡単に出来る利点は捨てがたいものがある．この点を利用した緊急腹腔鏡検査法がある．急性腹症の患者に緊急に腹腔鏡検査を施行したという報告は，1956年 1．Lamy6）に初まる．その後1970年代になり， Fahrander7）， R． Llanioら8）の報告につづいて次第に増加して来た．国内においては，1977年より小松9）∼11）は内科的立場より積極的に緊急腹腔鏡検査を施行し成績を発表している．緊急腹腔鏡検査法12｝∼16）は緊急時に施行される検査法であるため，時として患者の状態を充分把握できないまま施行される可能性がある．したがってこの検査法施行によっておこる合併症の問題について充分理解をしておかなけれぽならない．腹腔鏡検査法の偶発症17）∼24）について，竹本25）によるアンケートが発表されている．これによると第一位は皮下気腫，第二位は循環不全となっている．この循環不全は直接死亡事故につながる恐れがあるため充分に解明されねばならない．腹腔鏡施行時の循環動態の変化については，上田26），小島ら27）のエコーを使用して得た報告，国外では，M． Motew28），1。 Smith ら29）30）の報告があるが，各氏の報告は必ずしも見解の一致を見ていない．そこで著者は犬を使用し，気腹した時の循環動態の変化を，なんらの操作を加えていない正常犬と，循環不全を来たし易いと考えられる脱血による出血性ショック犬を作製して，正常犬と同様の気腹操作を加え，循環動態の変化を観察し，また両者の比較を行ない若干の知見を得たので報告する．実験目的体重約10kgの雑種成犬31頭を，正常犬群（21 頭），脱血犬群（10頭）の2群に分け，動脈圧，心拍出量，下大静脈血流量，脈拍数，中心静脈圧，大腿静脈圧を測定し，各群におけるRoom Airによる気腹時の腹圧の上昇に対する循環動態の変化を観察した．このことより正常犬では正常人の，また脱物干では，腹腔内出血等のHypovolemic state時の腹腔鏡検査施行を想定し，気腹圧の変

(3)

化によって正常犬群と二三二三にいかなる変化が見られるかを観察し，比較検討した．実験方法 1．実験犬および麻酔 1）正常犬体重約10kgの雑種成犬を使用した．実験犬はすべて犬舎にて約1週間の観察を行ない，病的状態，あるいは栄養状態の悪いと思われる犬は除外した．麻酔はPentobarbital Sodium 20mg／kgを静脈内に投与し，＃25∼＃28のカブ付き気管内カニューレを気管内に挿管し，Room Airにて人工呼吸器（ACOMA， AR−300）に接続し，分時呼吸数，毎分20回，1回換気量：20∼30ml／kgの旧歓的陽圧呼吸で維持した．適宜Pentobarbital Sodium を少量追加し，麻酔を維持した．各種カテーテルを脈管に入れる前にヘパリン50単位／kgを静脈内に投与し，気心前30分に硫酸アトロピン0．02mg／ kgを筋注した．気腹後血液検査を行ない，ヘマトクリット40％以上の犬を解析に使用した， 2）二二犬正常犬と同じ処置を加えた犬に，50ml／kgの血液を脱回し，約1時間循環動態が安定するまで待ち，実験を開始した．実験後血液検査を行ないヘマトクリット値が40％未満の犬を使用した． 2．実験装置およびその装着 1）動脈圧の測定動脈圧の測定には，左頚動脈を露出し，レーマン7Fカテーテルを約10cm挿入し，圧トランスデューサー（Statham P231D）に接続しこれを Polygraph（Multiple Polygraph 140，三栄測器 K．K．）に接続し記録した．これより収縮期圧，拡張期圧を求め，平均動脈圧は，（収縮圧一拡張期圧）／3＋拡張期圧としたものを値とした． 2）心拍出量の測定胸骨正中切開にて縦隔を開き，上行大動脈を露出し，これに体内型電磁血流計プローベ（日本光電FR−080∼200T）を装着し，電磁血流計（日本光電MFV−1200）に接続し，心拍出：量を測定し，これをPolygraphに接続し記録した． 3）下大静脈血流量の測定開胸した創より右胸腔に達し，右房と横隔膜との間で下大静脈を切断し，その間に体外型電磁血流計プローベ（日本光電FF10∼14）を直接挿入し，電磁血流計（日本光電MFV・1100）に接続し，下大静脈血流量を測定した．これを前記のPoly− graphに接続し記録した． 4）脈拍数の測定 1）で求めた動脈圧のグラフより読み取った． 5）中心静脈圧の測定：右内頚静脈を露出し，レーマン7Fカテーテルを約5cm挿入し，圧トランスデューサー（Statham P231D）に接続し，これをPolygraphに接続し記録した． 6）大腿静脈圧の測定右嵐径部に切開を入れ，レーマン7Fカテーテルを右大腿静脈に約3cm挿入し，これに圧トランスデューサー（Statham P231D）に接続し，前出の Polygraphに接続し記録した． 7）腹圧の測定犬の腹壁左側の下部と左腸骨稜を結ぶ中点に18 ゲージエラスターを挿入し，エクステンションチューブを使用して水銀血圧計に接続し腹圧を測定した． 8）血液ガス分析および血液検査濫淫腹操作終了後，動脈血を採取し，自動ガス分析装置（Corning−168）を使用して，酸素分圧，炭酸ガス分圧，重炭酸塩濃度，Base Excessを測定した．加えて血色素，ヘマトクリット値も測定した． 3．気腹方法および実験概略図前述の如く作製し，各種測定器具を装着した実験犬において，Room Airにて気腹を行ない，気腹圧を0，10，20，30，40，501nmHgと変化させた場合の，動脈圧，心拍出量，下大静脈血流量，脈拍数，中心静脈圧，大腿静脈圧を各々測定した．測定にあたっては気腹終了後，約3分間待ち，安定した各測定値を読み取った．実験概略図（図A）と状況（写真1）を示した．実験結果およびその分析 1．実験結果のポリグラフ（図B） 1．正常犬 1）動脈圧の変化

(4)

o 心拍出量計人ロ呼吸器。、総顕動脈一一一

ヅ

心臓下大静脈血流計下大静脈一一」一一纃s大動脈動脈圧モニター（中心静脈圧モニター大腿静脈圧モニター図A 実験概略図気腹力7 気腹圧マ！メーター気腹圧を変化させた時の収縮期圧，拡張期圧の平均を示したものが図1aである．これによると気腹圧を上昇させると，収縮期圧，拡張期圧ともにやや上昇するが，その最高値は20mmHg気腹圧時であり，収縮期圧123mmHg，拡張期圧85mmHg 灘灘・…「写真1 実験状況で，おのおのの初期値の12％，16％の増加であった．30，40，50mmHg気腹圧の時でも若干であるが，初期より増加した．脈圧はほぼ変化が見られなかった．図1bは固体差をなくする目的で初期値に対する気腹による各動脈圧の変化率を平均化したものである．これによると，気腹圧を上昇させると平均血圧変化率は上昇し，20mmHg気腹圧の六二高値となり，初期値の19％上昇した．その後も上昇率は低下するも初期値以下に下ることはなかった．しかし気腹圧40，50mmHg時には初期値に比較して有意な差はなかった（p＜0．05）．血圧 20δmH9 ．＝｝．．．，・＝．＝5一ｾ一．塁≡望＝≒「 100一

｣・董聾燃

昭＿一一鰯一群ヨ§一鷹ミr一三＝≡一輩≡慧＝＝置 0 一・・Hρ1 ．1一層_{M一一”一二一一■＝＝＝一聯y．} i一是＿三ヨ雍一コー＿＿＿き中静摩 20一≒…≡≡…葺…轟垂≡≡蓑＿量壽≒「皇1＝」i弓，「4一一1一一一一一一一一一『一_{O請一㌃} 一一一「≒一肝苗一 10一．＿葺≒＋．セ 1＿工「｝一二奪壽琴一駐、一?書［一一〇一．し一『＝ヨー犀一葺ト雪量一＝ゴ一一−E言 cmH20一一一大静脈圧心拍出量一i 一一一 50r・・≡量……i謬≒妻帯壽・一ヒ叢葦垂壷L一葦i…i垂 25一． 0幽1． 2ε／分 1＿． 0一

器曇、齢、、撫崇。＿験、一叢蕪…華

「T_{＠W＝・＝一；響一；霜一＋・≡盟≡＝三・一＿≡≡} 脈

0

腹圧繭mH9 一一睡㌦τ→一一一一□旨一需←・一 r詣聾二媛肩蝦橘一一婁 L鵜罧一＝瓢一一7障〒一；儲監卜楯≒虐一一一一s＝腓F一＿≡ 一一・＿一 1一一一燭一一諄一巴璃−一一 4聯竃一三繭一理・一＝嬬一曹幽藻毫．＿ 0 10 20 30 図B 正常犬のポリグラフ表示 40 50

(5)

動脈圧（・mH9） 100 50 Sp

／×

Dpx

（N＝21） Sp：平均収縮期血圧 Dp：平均拡張期血圧。一心ｽ均脈圧

×＼

×一×一×

脈歴＼＿一一へ、、／八＼

、℃ド’ 「Q 0 10 20 30 40 50 気腹圧（mmH9）図1a 正常犬における動脈圧脈圧の変化心拍出量（m〃min／k亀） 150 100 50 Mean±SD （N＝21）＊＜0．05 Mean±SD 平均血圧（％） 200 180 160 140 120 100 0 10 20 30 40 50 気腹圧（mmH9）図1b 正常犬における平均血圧の変化率 2）心拍出量の変化心拍出量（％） 200 100 0 10 20 30 40 50 気腹圧（mmHg）図2a 正常犬における心拍出量の変化＊ Mean±SD （Nニ21）＊P＜0．05 正常犬における心拍出量の変化は図2aに示される．気腹圧OmmHgの時の心拍出量は121±：41 0 10 20 30 40 50 気腹圧（mH9）図2b 正常犬における心拍出量の変化率 ml／min／kgであった．固体差をなくするため初期値に対する変化率で表わしたものを平均したものが図2bに示される．これによると，気腹圧を上昇

させ10mmHgになった時心拍出量はもっとも上

昇し，初期値の111．8％まで上昇した．20mmHg気

(6)

腹圧では，増加率は低下するものの初期値の

108．3％と初期値より上昇していた．気腹圧を30

mlnHgに上昇させると心拍出量は初期値の

96．2％と初期値を割り，以降腹圧を上昇させるにつれて心拍出量は低下して行った．しかし初期値に対してp〈0．05で有意差のある変化は，気腹圧 10mmHgの時のみであった． 3）下大静脈血流量の変化正常犬における下大静脈血流量の変化は，図3a に示される．気腹圧OmmHgの時の下大静脈血流量は30．4ml／min／kgであった．各初期値に対する気腹圧の変化による変化率で示したものが図3b である．これによると，10mmHg気腹圧の時，下大静脈血流量は最大値となり初期値の138．6％となった．それ以上の気腹によって下大静脈血流量はしだいに低下するが，30mmHg気腹圧時でも 108．9％と初期値より上昇している．しかし40 mmHg気腹圧時には初期値より低下し，初期値の 77．5％となり，50mmHg気腹圧時では初期値の 53，3％まで低下した．初期値に対する変化は，気腹圧10，20，40，50mmHgで有意差があった（p＜ 0．05）．下大静脈血流量（m2師n／kg） 70 60 50 40 30 20 10 下大静脈血流量（％） 200 100 ＊ _＊ Mean±SD （N＝12） P〈0．05 ＊＊ Mean±SD 0 10 20 30 4G 50 気腹圧（mmH9）図3a 正常犬における下大静脈血流量の変化 0 10 20 30 40 50 気腹圧（mmH9）図3b 正常犬における下大静脈血流量の変化率 4）脈拍数の変化正常犬における脈拍数の変化は図4aに示される．これによると，気腹圧OlnmHgの時の脈拍数は 89．7回／lninであった．各初期値に対する気腹による変化率は図4bで示される。これによると，10 mmHg気腹圧時は，初期値の98．2％まで低下するものの，30mmHg気腹圧時には，初期値の100．2％まで上昇，その後気腹圧の上昇につれて上昇し，気腹圧50mmHgの時105．5％まで上昇した．しかし初期値に対する各気腹時の脈拍数の変化は，気腹圧10mmHgの時のみ有意差があり，他の時はなかった（p〈0．05）． 5）中心静脈圧の変化正常犬における中心静脈圧の変化は図5aに示される．気腹圧OmmHgの時の中心静脈圧は3．9 cmH20であった．各初期値に対する気腹による変化率は図5bに示される．これによると中心静脈圧は気腹圧の上昇につれて上昇し，50mmHg気腹圧時には初期値に対して2．6cmH20上昇した． p〈0．05で全ての気腹圧で有意差を認めた． 6）大腿静脈圧の変化正常犬における大腿静脈圧の変化は図6aに示される．気腹圧OmmHgの時の大腿静脈圧は6．1 ClnH20であった．初期値に対する相対的変化率

(7)

脈拍（数／min） 100 50 脈拍数の比（％） 100 50 Mean±SD （N＝21） 0 10 20 30 40 50 気腹圧（mmH9）図4a 正常犬における脈拍数の変化 Mean±SD （N＝21）＊P〈0，05 0 10 20 30 40 50 気腹圧（mmH9）図4b 正常犬における脈拍数の変化率を示したものが図6bである．これによると，大腿静脈圧は，気腹圧が上昇するにつれて上昇し，気

腹圧50mmHgでは初期値よりも35．4cmH20ま

中心静脈圧（cmH、0） 10 Mean±SD （N＝21） 0 10 20 30 40 50 気腹圧（mmH9）図5a 正常犬における中心静脈圧の変化中心静脈圧（・mHρ） 5 0 Mean±SD （N＝21）＊P＜0．05 ＊＊＊＊＊ 0 10 20 30 40 50 気腹圧（mmH9）図5b 正常犬における相対的中心静脈圧の変化率で上昇した．p＜0．05においてすべての気腹圧において，初期値に対して有意差があった． 7）小括気腹圧をしだいに増加させると動脈圧はしだいに増加し，20mmHg気腹圧時を最高値としてその

(8)

後の増加率は低下する．しかし50mmHg気腹圧時でも初期値以上の動脈血圧を保っている．心拍出量の変化は気腹圧の上昇とともに，10，20mmHg 気腹圧までは上昇し，30，40，50mmHgと気腹圧大腿静脈圧（cmH，O） 50 0 Mean±SD （N；21） 0 10 20 30 40 50 気腹圧（mmH9）図6a 正常犬における大腿静脈圧の変化大腿静脈圧（cmH、O） 50 0 Mean±SD （N＝21）＊P＜0，05 0 10 20 30 40 50 気腹圧（mmH9）図6b 正常犬における相対的大腿静脈圧の変化率を上昇させて行くと，しだいに低下して行き，初期値より低下した．下大静脈血流量は，気腹圧を上昇させると，10，20mmHgで急増，30mmHg気腹圧にて増加率は減少して行き，40，50mmHg気腹圧時にはさらに低下し初期値以下となった．脈拍数の変化も気腹圧10mmHgでは初期値以下であるが，20mmHg気腹圧以上の時は，初期値以上となった．以上の事より，気腹圧10∼20mmHgの時は，心臓に血液還流量が増加していると言える．また30mmHg気腹圧以上では，心臓への血液還流量はしだいに減少して行なっている．これは気腹により多量に存在する腹腔内血管床よりプーリングされていた血液が下大静脈に圧排されて出てきたと推測された．事実この時点においても腹部下大静脈はある程度圧排されているのであろう．このことは大腿静脈圧が気腹圧と平行して増大している事より推察される．下肢よりの下大静脈を通って還流される血液は，ある程度減少しているのであろうが，それ以上に大量の血液が腹腔内より胸部下大静脈へ流出しているのであろう．一方， 30mmHg気腹圧以上での下大静脈血流量の減少は，腹腔内よりの胸部下大静脈への1血流量が減少した事を意味する．気腹による腹腔の拡張により腹部下大静脈が圧排されたか，横隔膜の拡張により下大静脈が横隔膜を通過するあたりで圧排されているのであろう．腹腔が気腹で拡張され，腹腔内臓器の血管抵抗は著しく増大するにもかかわらず，下大静脈よりの還流血液量が減少することと，心の調節機能によって，心拍出量を押え，血圧をある一定の値近くに維持している．中心静脈圧の増大は，下半身の血管抵抗が増大することにより，頭部へ循環する血液量が増大したと考えられる．このことは，気腹圧の増大につれて一方的に増加していることより推察される． 2．脱山犬 1）動脈圧の変化脱血犬において気腹圧を変化させた場合の平均収縮期圧，平均拡張期圧，平均脈圧の変化は図7a に示される．気腹圧OmmHgの時の平均収縮期血圧80mmHg，平均拡張期圧は37mmHg，平均血圧は51．3mmHgであった．各初期値に対する気腹圧

(9)

の変化率を平均したものが図7bに示される．これによると，気腹圧を10，20mmHgと上昇させると，血圧は著しい増加を示し，各々初期値の138％， 168％と上昇する．その後気腹圧，30，40，50mmHg と増加させると，血圧の増加率は低下して行くが減少して行くことはなく，50mmHg気腹圧時の時最高値を取り初期値の193％まで増加していた．各変化率は，初期値に比して有意に差があった（p〈 mmH9 200一一一・一・一一一一一L．．．・；．_{齊O≒．重言トー．謡．．．一翻} 仁」」＝ J＿」動脈圧中 rじ静脈圧 100一≡蒙萎4華一纈護1・瀟而藩＝濡而蕎論≡蒲、・粛誌瀟黒議諦

一

0 25

一

・一・

黶D≒

・・Hρ嚢一一巽嘉窪羅≡藝垂≡妻箋華華奪垂謹

一，

一一「藝＝・・冨．一＿＿一．三駈一≒孟…≡≡主一二そ

_{一．≡≡一．．}

大腿静脈圧 10一『 0 _{F 一≡臨＝芭＝≡i＝＝≡覗} ・・Hρ

一

50＿≡註歪…＿＿善．輩症量」．鵠＝雲 25 ．．・一＿．≡≒≒壽≡雪≒r蒋」・．い→ 0 一．二壽嚢≡量｛毒匡旨手歪忌自『量≡≡≡薯』≡≡≡ 一一ラ．．

＿≡豆ヨニー

一

碍＿≡≡≡≡≡≡＝≡≡≡一心拍出 12／分量 1．52／分一霞≡…琴護垂垂妻．：．葦嚢≡≡韮＿．＿一＿匠＿＿＿＿董＿歪．≡．．幽’一

鼈

E≡ヨ・巽一一一≡署」＝＝＝ア再二三「二藍＿一一．，≡≡≡一F一一葦．窮琴謹≡塁塁一一毛．一．一一．_{鼈鼈黶D．d茄橘昇「＝π} ｝一@．＝＝「bV‘二…≡…．菜蓄≡日≡≡≡≡ 下血＝．＝云7”≒考黒旱碑；’琴＝＝．一三：嘉．二∴・… 大流静量 400m2／分．_脈三三亨雪罹蒲三齎港奎輩薫≡三苧≒三．営ぎ三雪三E濁≡≡ヨ≡…一一二管．…壬円≡…≡躍≡一圭≧．．薫＝ニヨー ’∈≡≡≡≡三＝…長≡＝朝≡≡≡≡三＝一．一一一＝龍＝．…．．｝≒．＝1三；壽ξ壽雲雲…萱一ゴヰ三曇≧隔心巨二一…『1主毛．iξ一臨一…一二．．．r季モr≒≒コ＝．鯖備二娼トニ7『：＝≒．三三とi＝感一＝一≡塁≒ 甲一言「：．一．@ ：一＿昌＿犀二．＿路＿．．．＿一＿＿腹圧罷マヨ配＝≡…．一註巨量．聾聾・ヒ 0一 mmHg C 10 20 30 図C 脱血犬のポリグラフ表示 40 50 血圧（mmH9） 100 50 x （N＝10） Sp：平均収縮期圧 Dp：平均拡張期圧 ‘一φ平均脈圧 Sp

／

ズ

。／艶！！Dp

／一｛一一一一一…．。脈圧

0 10 20 30 40 50 気腹圧（mmH9）図7a 脱血犬における動脈圧の変化及び脈圧の変化平均血圧の比（％） 200 100 Mean±SD （N＝10）＊P＜0．05 ＊＊ 0 10 20 30 40 50 気腹圧（mmH9）図7b 脱血犬における平均血圧の変化率

(10)

0．05）． 2）心拍出量の変化脱臼犬における心拍出量の変化は図8aに示さ心拍出量（m2／min／kg） 150 100 50 Mean （N＝10）心拍出量（％） 200 100 0 10 20 30 40 50 気腹圧（mmH9）図8a 脱血犬における心拍出量の変化＊ Mean±SD （N＝10）＊P＜0．05 0 10 20 30 40 5〔〕気腹圧（mmH9）図8b 脱血犬における心拍出量の変化率れる．気腹圧OmmHgの時の心拍出量は55．2ml／ min／kgであった．各初期値に対する気腹圧による変化率を示したものが図8bである．これによると，気腹圧を10，20mmHgと増加させると，心拍出量はつれて上昇し，最高値は気腹圧20mmHg の時で初期値の216％まで上昇した．それ以降の腹圧の上昇につれて，心拍出量は減少して行き，50 mmHg気腹圧時は初期値の158％であった． p＜ 0．05において気腹圧OmmHgに対して，気腹圧10， 20，30，40，50mmHg下腹時の心拍出量に有意な差が認められた． 3）下大静脈血流量丁丁犬における下大静脈血流量の変化は図9a に示される．気腹圧OmmHgの時の下大静脈血流量は21．8ml／min／kgであった．各初期値に対する，気腹による変化率を示したのが図9bであった．これによると，気腹圧を上昇させると，気腹圧10，20mmHgまでは下大静脈血流量は急上昇し，20mmHg気腹圧時に最高値をとり初期値の 191．3％まで上昇した．その後腹圧の上昇につれてしだいに下大静脈血流量は減少し，50mmHg気腹圧時には，初期値の134％であった．初期値に対して気腹圧10，20，30，40mmHgの時p＜0．05にて有意差が見られた． 4）脈拍数の変化脱血犬における気腹に対する脈拍数の変化は図 10aに示される．気腹圧OmmHgの時の脈拍数は 100．0回／minであった．この値を初期値として，気腹圧を増加させた時の変化率を示したものが図 10bに示される．これによると，気腹圧を上昇させると，脈拍数はやや低下して行き，気腹圧30 mmHgの時，最低値を取り，95．8％であった．それ以上の気腹圧の上昇でやや上昇して行き気腹圧 50mmHgでは，98．9％であった．気腹圧20，30， 40mmHgの時， p＜0．05で初期値に対して有意差が認められた． 5）中心静脈圧の変化町回犬における気腹に対する中心静脈圧の変化は図11aに示される．気腹圧OmmHgの時の中心静脈圧は2．5cmH20であった．各初期値に対する気腹による増加量を示したのが図11bである．こ

(11)

Mean±SD （N＝10） Mean±SD （N＝10＞下大静脈血流量（m2／min／kg） 50 40 30 20 10 50 脈拍（数／rnin）， 100 50 0 10 20 30 40 気腹圧（mmH9）図9a 脱血犬における下大静脈血流量の変化＊ Mean±SD （N＝10）＊P〈0，05 下大静脈血流量（％） 200 100 ＊ 10 20 30 40 50 気腹圧（mmH9）図9b 脱血犬における下大静脈血流量の変化の比れによると，中心静脈圧は，気腹の上昇につれて一方的に増加し，気腹圧50mmHgでは2，65cm増加した．すべての気腹圧時において，初期値に対して有意な差が認められた（p＜0．05）． 6）大腿静脈圧の変化脈拍％ 100 50 0 10 20 30 40 50 気腹圧（mmH9）図10a 脱血犬における脈拍数の変化 Mean±SD （N＝10）＊Pく0．05 0 10 20 30 40 50 気腹圧（mmHg）図10b 脱血犬における脈拍数の変化率脱血犬における気腹に対する大腿静脈圧の変化

は図12aに示される．気腹圧OmmHgの時の大腿

静脈圧は7．5cmH20であった．各初期値に対する気腹による変化量を示したものが図12bであ喬．

(12)

これによると，大腿静脈圧は，気腹圧が上昇する

につれて一方的に上昇し，50mmHg気腹圧時に

は，初期値よりも37．7cmH20まで上昇した．すべての気腹圧において初期値に対して有意な差が認められた（p＜0．05）．中心静脈圧（cmH20） Mean±SD （N＝10） 7）小括脱血犬において気腹圧OmmHgの時の平均血圧は51．3mmHgとかなり低いが，気腹圧を上昇させるにつれて平均血圧も上昇し，50mmHg気腹圧時には，95．9mmHgまで上昇し，ほぼ正常犬の血圧に等しくなっている．心拍出量も初期値は55．2 Mean±SD （N＝10） 5 0 0 10 20 30 40 50 気腹圧（mmH9）図11a 脱血犬における中心静脈圧の変化大腿静脈圧（cmH、0） 50 Mean±SD （N＝10）＊Pく0．05 0 中心静脈圧（cmH20） 5 0 0 10 20 30 40 50 気腹圧（mmH9）図11b 脱血目における中心静脈圧の変化率 0 10 20 30 40 50 気腹圧（mmHg）図12a 脱血犬における大腿静脈圧の変化大腿静脈圧（cmH20） 50 0 Mean±SD （N＝10）＊P＜0．05 0 10 20 30 40 50 気腹圧（mmH9）図12b 脱血における大腿静脈圧の変化率

(13)

ml／min／kgとやや低いものの，気腹圧を上昇させると，初期値よりも上昇する傾向があった．下大静脈血流量も初期値21．8ml／min／kgと低値であるも，気腹圧の上昇と供に増加傾向にある．脈拍数も初期値は100回／minであるが，気腹圧を上昇させるとやや低下傾向がある．中心静脈圧，大腿静脈圧は肝内と共に上昇一方であるのは正常犬の場合と同じであった．このことより正常犬の場合と同様に，気腹圧の上昇にともなって，心臓に還流する血流量が初期値より上昇していると考えられる．気腹圧20mmHgの時下大静脈血流量が最：も増大し，又心拍出量もこの時最大となり，脈拍数は30mmHg気腹圧の時最少となる所より，20∼30 mmHg気腹圧あたりの時，心臓への最大還流量が得られるのであろう．気腹圧40mmHg以上では，下大静脈一血流量，心拍出量，ともに増量が低下してきているのに血圧は上昇している．これは気腹により全血管抵抗が著しく増大したために上昇していっていると思われる．抵抗が増大し血圧が上昇したため，心拍出量は低下傾向になったのだろう．下大静脈血流量の気腹圧10，20mmHgでの増大は正常犬の場合と同じく，気腹により腹腔内の多量プーリング血液が押し出されたと考える．気腹圧30mmHg以上の時の下大静脈血流量の増加低減は，腹腔拡張による下大静脈還流障害であろう．中心静脈圧の上昇も正常犬と同様に腹腔内圧上昇による下半身末梢抵抗の増大のため心臓より拍出された血液のより多くの量が頭側上半身へ流れ込むからであろう．大腿静脈圧の変化も単に気門による下大静脈圧排による還流障害を表わしていると考えられる． 4．正常犬と脱伊野の比較 1）動脈圧動脈圧について両者間の相違は図13に示される．これによると初期値は両者間に著しい相違が見られ，側側犬は著しい低血圧を示しているが，気腹圧をしだいに上昇させると，正常犬の血圧上昇の割合以上に上昇し，正常犬の値に近づいて行き，気腹圧30mmHg以上では両者間に有意差はなくなってきた（pく0．05）． 2）心拍出量心拍出量の相違については図14に示される．これによると，気腹圧OmmHgの時は，両者間に著しい相違があるも，白腹開始によって，両者とも同様に心拍出量は増加して行くが，気腹圧30mmHg 以上では，正常犬は心拍出量が急激に低下して行くが，脱血犬の場合はPlateauをつくり，あまり変化しな：いため，気腹圧50mlnHgでは，2者間に p＜0．05において有意差がなくなってしまった． 3）下大静脈血流量下大静脈血流量についての相違は図15に示される．これによると，全気腹圧において，p＜0．05にて有意差は見られなかった．しかし傾向としては，一腹初期（10，20，30mmHg気腹時）は脱血犬の下大静脈血流量は，正常犬のそれに比して少ないが，40，501nmHg気腹圧時では逆に，正常犬の下大静脈血流量の方が少なくなってきた． 4）中心静脈圧中心静脈圧の相違については図16に示される．これによると両者とも気腹圧が上昇すると中心静脈圧も上昇して行った．高気腹圧になれぽ両者とも中心静脈圧の増加の率は低下しPlateauをつ血圧（mmH9＞ 100 50 ＊＊・一一・正常犬 Mean±SD Xr一一x脱血犬＊P＜0．05 ＊ ’

汁

’’ 0 10 20 30 図13 正常犬一脱目貼の動脈圧 40 50 気腹圧（mmHg）・

(14)

心拍出量（mゑ／min／kg）＊ 150 100 50 ＊＊

／H一

・一一．正常犬 x一一一x脱血犬Mean±SD ＊P〈0．05 ＊＊ o 10 20 30 40 50 気腹圧（mmH9）図14 正常犬一脱血犬の心拍出量くって行った．正常犬，脱血三間にpく0．05にて有意差はなかった． 5）心拍数心拍数の相違は図17に示される．これによると，正常犬群では気腹圧が高くなると，一時低下していた脈拍数は増加して行く，一方，脱血群は，気腹圧を高くすると脈拍数はやや低下傾向であまり変化しない．この事より脱血犬では，気腹圧O mmHgの時より，気腹圧501nmHgの時は，心臓へより多くの血液が還流すると推測される．一方正常犬では，一時心臓への還流血液は増加するが，

気腹圧50mmHgの時は，気腹圧OmmHgの時より

少ない血液量が還流していると推測される．しかし両老の変化は小さく，また両者間の有意差は気腹圧0，10mmHgの時のみであった（p〈0．05）． 6）大腿静脈圧大腿静脈圧の相違は図18に示される．これによると，両者とも気腹圧が上昇するにつれて，大腿静脈圧は一方的に上昇し，また両者間にp〈0．05 において有意差はなかった． 7）全血管抵抗全血管抵抗は，平均血圧／心拍出量で求めた．両下大静脈血流量（m2／min／kg） 50 40 30 20 10 ！！！！！！一正常犬Mean±SD 一一一 E出犬心拍数（回／min） 100 50 ＊ _＊ ←一・正常犬 x噂一味脱血犬、 Mean±SD ＊P＜0．05

一十一一一一一一1

0 10 20 30 40 50 気腹圧（mmH9）図15 正常犬一脱血犬における下大静脈血流量 0 10 20 30 40 50 気腹圧（mmH9）図16 正常犬一脱一犬における心拍数

(15)

中心静脈圧（cmH、0） 5 ，ノ P／， ’

o／

’ ｛一一一一哺辱一一｛ ←一・正常犬 x一一“脱出犬 Mean±SD 0 10 20 30 40 50 気腹圧（mmH9）図17 正常犬一脱血犬における中心静脈圧全血管抵抗（unlt） 200 100 ＊、、＊ノ’ ’！ 1 ＿正常犬 Mean±SD 一一一 _{E血犬＊P〈0．05＊} ＊＊！！！ノ！＊！〆！！！ノ 0 10 20 30 40 50 気腹圧（mmH9）図19 正常犬一二血犬の全血管抵抗大腿静脈圧（cmH、O） 50 0 ’ ’ ’ ・一一・正常犬Mean±SD x一一一x脱血犬 ’ ’ノ ’ ’’ ’’ ｛表1 正常犬群一脱血犬群間における血液ガス，血液検査値の比較正常犬群脱．血犬群（N＝21）（N＝10） PH 7．500±0．101 7．422±0，027 PCO2 _{15．9 ±3．3} 15．5 ±3．5 PaO2 119．3 ±44．0 138．3 ±69．9 HCO3 13．0 ±5．4 10．0 ±1．8 BE 一6．0 ±6．7 一10，4 ±1．0 ＊Hb 46，2 ±8．0 34．6 ±2．9 ＊Ht 15．7 ±1．4 10．9 ±／．0 （寧pく0．05） 0 10 20 30 40 50 気腹圧（mmH9）図18 正常犬一脱血犬における大腿静脈圧者間の相違は図19に示される．これによると，両老間に絶対量的には有意差があったが，両者の傾向は，脱血犬の気腹圧10mmHgの時を除いてほぼ一致し，ともに気腹圧の上昇と共に，全血管抵抗は増大した． 8）血液ガス分析，血液検査各実験後血液を採取してガス分析，血液検査を施行した結果は，表1に示される．Respiratorを使用し強制換気をしているため，高酸素分圧，低炭酸ガス分圧，Respiratory Alkalosis孕こなる事は理解出来る．しかしBase Excessは著しい負になっている．おそらく気腹圧の上昇により，腹腔内微小循環に障害をきたし，末梢組織にAnoxia

(16)

をおこし，Base Excessが著しく上昇したのであろう．血液ガス分析において，正常犬，脱脂犬野間に有意差はなかった（p＜0．05）．考察腹腔鏡検査法は緒言に述べたごとく，古くからある検査法であるが，この検査法の合併症，その内特に循環系に及ぼす影響について言及している発表は多くはなかった．しかし1963年になりGuy tonら31）が，犬を用いて炭酸ガス気腹を行なった場合，中心静脈圧が上昇し，心拍出量が増大したと発表したのを初めとして，1967年Pyrs−Roberts ら32），1967年Alexanderら33）によって，この現象は，馬腹に使用された炭酸ガスが腹腔より吸収され，高炭酸ガス血症になり，心刺激作用が働いたためであろうと発表している．1970年Arthure ら34）によって腹腔鏡施行時の突然死の報告により，気宇時の循環動態におよぼす影響について盛んに研究発表されるようになった．1970年Des− mond−Gordonら3‘）によって，気腹圧を高くすると，1960年Holmes36）が発表したSupine hypoten− sive Syndromeのごとく，下大静脈が圧迫され，心臓への静脈血の還流が障害され，心拍出量：が低下すると発表した．ところがHodgson37）は同じ年，色素希釈法にて三二時の心拍出量を測定したところ，約20％の増加が見られたと報告している．また1971年1．Smithらは炭酸ガス気腹により，気

腹圧を0より25mmHgまで段階的に上昇させた

時の血圧，脈拍数，中心静脈圧，大腿静脈圧，気道内圧，胸腔内圧を観察している．これによると，血圧，脈拍数気道内圧，胸腔内圧はやや上昇し，中心静脈圧，大腿静脈圧は著しく上昇すると述べ，心拍出量も測定してみたところ，約20％の増加が見られ，Hodgsonの実験とほぼ同じ結果を得たと述べている．1972年になり，Motew， Ivankovichi ら38）は，炭酸ガス気腹，ハロセン麻酔にて，気腹圧

20mlnHgまで上昇させた群と，30mmHgまで上

昇させた群とで比較している．心拍出量は，色素希釈法にて測定している．これによると，気腹圧 20mmHgまでは，血圧，中心静脈圧，脈拍数は上昇し，心拍出量は変らず，気腹圧30mmHgでは収縮期圧，中心静脈圧，心拍出量は少し減少した．このことより，彼は20mmHg気腹圧時では，腹腔内血液が心臓に還流するため，30mmHg気性三時では，下大静脈がやや圧排され静脈の心臓への還流障害が出はじめ，またこれらに加えて，ハロセソ麻酔の心弛制作同，気腹ガスの炭酸ガスの心刺激作用が働き，上記のような変化を示すのであろうと述べ，ハロセンを使用しない麻酔，炭酸ガスのかわりに笑気ガスの気腹を行なった実験が必要としながらも，20mmHg気腹圧以下では問題になるのは，Vago−Vagal Reflexによる突然の心停止であると述べている．1976年になり，Richardson ら39＞は，犬を使用し下大静脈に血流計をかけて気下し，循環動態を観察している．それによると，気腹圧10mmHgでも，心拍出量は低下し，その時下大静脈血流量も一致して低下した，と述べている．1978年Toomasian40）は，正常竹群と，全血の 10％つつの脂血を死ぬまで繰り返し行なった犬群との20mmHg気腹圧時の循環動態の変化を比較している．これによると，正常犬では気腹によって，血圧は変らぬか，少し低下した．心拍出量は約20％低下した．脱血犬にて気門をすれぽ，脱血をすればするほどこれらの変化は強く表われたと述べている．国内においては，1980年児玉ら41）が，人における腹腔鏡検査施行時の心電図を解析し，気腹前と気腹中とで有意な変化はなかったが，中には徐脈になるものがあり，注意が必要である，と報告している．また1980年上田ら26＞は，腹腔鏡施行時の心エコー図より検討を加え，気腹により心拍出量は低下，脈拍数は増加したと報告している． 1982年小島ら27）も同じくエコー図によって気腹時に心拍出量が低下するとの報告をしている．著者の実験では，気腹に炭酸ガスを使用せず， Room Airを使用したため，高炭酸ガス血症による心刺激作用はない．また麻酔はハロセンを使用していないため，ハロセンの心抑制作用はない．また心拍出量，下大静脈血流量は，電磁血流計を直接脈管に装着して測定した．しかし開胸し，下大静脈，上行大動脈に血流計をかけるという大きな侵襲を生体に与えている．一方開胸していることより，胸腔内圧の循環動態への影響ぱ除外し得ると思われる．呼吸は強制換気を行なっているた

(17)

め，呼吸抑制による換気不全からくる低酸素，高炭酸ガス血症はあり得ないことは，血液ガス分析にて明らかである．このような状況下における著者の実験において，正常犬については，気腹圧20 mmHgまでの変化についてみれぽ，動脈圧は心拍出量：，全血管抵抗に影響され，心拍出量は循環血液量，心機能に影響される．著者の実験では，気腹をすると腹腔内の膨大な血管床に貯えられていた血液が下大静脈血流量を増大させ，右心房に流入する．このことは三二により腹腔三下大静脈が圧迫されることによる下肢よりの血液還流が障害される事によって減る量をはるかにしのぎ，かえって右心房に下大静脈から流れ込む血液量が増加している．加えて男腹による腹部以下の血管抵抗が増大することによって，頭側へ回る血液量が増大し，中心静脈圧を上げるほど頭側よりの還流血液量が増大し，右心房へ流入する合計した血流量は著しく増大し，そのため心拍出量は増大し，血圧は上昇する．この点では，Motew，1． Smith， Hodgsonらの実験と一致する．だが彼らと異なる点は，脈拍数が著者の実験においては下っている事である．当然心への還流血流量が増加すれぽ， Hypervolemic stateとなり，脈拍数は減少しても良いのではなかろうか，Motewの報告では脈拍数は82から83へと増加した．1．Smithの報告では 10％位増加したと述べている．1．Smithは実験にて炭酸ガス気腹を行なったが，ハロセン麻酔を使用せず，Motewは炭酸ガス気腹の上ハロセン麻酔を使用している．1．smithとMotewの結果がほぼ同じであったということはハロセンの心抑制の影響は小さいのであろう．よって著者の実験と前2 者の実験の相違点は，炭酸ガス気腹と，Room Air 気腹にあると考えられる．ここに著者の実験では脈拍数が減少し，1．Smith， Motewらの実験においては脈拍数が上昇した原因がある．おそらく炭酸ガス気腹によって，高炭酸ガス血症になったため，心臓が刺激され，脈拍数が多くなったのであろう．この点については，著者の実験結果の方が正しいと思われる．次に脱血の影響については，脱血状態の人間において三二を行い，循環動態を観測し報告した例はない．先に述べた如く， Toomasianのみ，脱三三を使って気腹をした時の循環動態の変化を報告している．彼の実験では，コントロールの次に全循環血液量の10％の予予を行ない気腹，さらに加えて10％の脱血をし気門を行なうことを繰り返し行ない，犬が死亡するまで気腹実験を行ない，その時の循環動態の変化を観察している．彼の実験によると，正常犬の気腹にて，平均動脈圧は変らぬか，やや低下．肺動脈圧

は14mmHgより9mmHgへと低下．肺動脈懊入圧

は8mmHgより10mmHgへと増加，心拍出量は

15％減少し，脱血犬では血液を30∼50％下血させると，平均動脈圧は40∼90mmHgとな：り，さらに気腹を施行すると，平均動脈圧は20∼50mmHgへと低下，肺動脈喫入圧は30∼40％増加．大腿静脈圧は200∼300％増加．心拍出量は40∼60％減少した．すなわち脱子犬ほど正常犬に比して気腹によ

る変化は著しく表われたと報告している．

Toomasianの報告と著者の報告の間には，多くの相違点がある．そもそも正常犬の気腹による変化が異なるため，その延長上にある脱血犬においての事は比較できない．そこで著者の実験のみから

推測するに，まず前提条件として，脱血犬は

Hypovolemic shockに陥っていること，また犬の

心機能は充分これらのHypovolemiaや，50

mmHg気腹圧時の血管抵抗増大に耐えうるもの

とする．ここにおいて，当腹を開始した場合，0∼30 mmHgの気腹圧の時は，気腹によって腹腔内プーリング血液が押し出され，下大静脈血液量が初期値以上に増加し，心臓への還流血液量が増大し， Hypovolemic stateが解消され，心拍出量は増加し，動脈圧は上昇し正常範囲内の動脈圧を維持しようとし，また気腹により腹部以下の血管抵抗は増大し，心臓より拍出された血液のより多くの量が上半身にまわり，それが還流され，中心静脈圧を上昇させている．又大腿静脈より腹腔の背側を通過して心臓へ還流しようとした下肢の血液は気腹によって還流を障害され，大腿静脈圧を高くする．では気腹圧30∼50mmHgの時では．動脈圧はあまり大きな変動はなく，正常の動脈圧とほぼ一致してきている．すなわちこの変動の少ない動脈圧が，Hypovolemiaによる血液のCentraliza一

(18)

tion，気腹による血液のSequestration，心機能代償，血管抵抗の増大などによって保とうとする生理的好ましい動脈圧なのではないだろうか．このため正常犬では血管抵抗の増大にもかかわらず，動脈圧を一定に保とうと心拍出量を著しく減少させたのとは異な：り，二野犬では，この血圧を維持するため，心拍出量をある程度増加させているのであろう．それゆえに脱旧記の心拍出量は正常犬の時ほど低下して来ないのではないだろうか．また下大静脈血流量も，心拍出量の低下を防ぐため， Hypovolemic stateのための腹腔にCentraliza− tionした血液を正常犬の時以上に下大静脈に流出させることができるのではな：いだろうか．すなおち下大静脈血流量の変化は，単に腹腔内圧の上昇による腹腔内にプーリングされていた血液が押し出され，また気腹圧が高くなり下大静脈が圧迫されて血流が遮断されるという機構のみでは説明できないと思われる．中心静脈圧，大腿静脈圧の変化は正常犬の場合と同じであった．以上のことより二二犬においては一般に推測されていたように，脱血状態では組織圧も低く，静脈圧も低くなり，気山により容易に下大静脈の虚脱がおこり，下大静脈からの血液還流が停止し，心停止をおこすのではないか，ということは認められなかった．逆に脱血状態の方が気霜によって，あたかもAnti Shock：trousersを使用したかの如く循環動態は安定した．今回の著者の実験によると，正常犬であろうと脱血犬であろうと，通常我々が使用している気腹圧18mmbar（13．5mmHg）（自動気腹器はこの圧を保つ様に作られている）位の気腹圧では重篤な循環障害はおこらないと思われる．二三犬ではかえって循環動態は安定した．たしかに正常犬，脱血犬において18mmbar位の気腹の時は，下大静脈血流量は増大し，心拍出量も増し，血圧は上昇，中心静脈圧も上昇，心拍数は減少した．通常呼吸時の気道内圧の変化が主に横隔膜の変移でおこるとするならば，腹腔内圧は常にこの位の圧変化があると仮定でき，その時に安定した循環動態を保っている正常人にとって，自動気上器の保つ18 mmbarという気腹圧は，安全圏内の圧と考えられる．ではどこまでの気腹圧まで上昇させても安全であるかという議論になると，気腹をされる対象によって著しく異なってくる．循環血液量の増大にも充分代償しているという点では，心拍出量の低下しない範囲までが色々な状況においても安全域と考えられる．その考えによれぽ，気腹圧20 mmHg程度と思われる．またこの位の気腹圧で充分腹腔内に可視空間をつくれる事より，安全に回暦を行なう気腹圧は20mmHg以下と考えられる．以上のことによりArthureが報告した腹腔鏡施行時の突然死は，Motewが推測するように，おそらくVago−Vagal reHexによるものであろう．その意味において，術前に硫酸アトロピンを投与することによって，このNeurological Renexを防ぐことは意味のあることと思われる．結論腹腔鏡施行に伴う気腹圧上昇の影響について犬を用い，正常犬と脱二三について各種循環動態および血液ガス分析を検討し，次の結論を得た． 1．正常犬では気腹圧の軽度の上昇（10∼20 mmHg）によって下大静脈血流量の増加，中心静脈圧の上昇とともに心拍出量の増加，動脈圧の上昇が見られるが，高度上昇（30∼50mmHg）によって下大静脈血流量が低下し，中心静脈圧の上昇も止まり，心拍出量が低下し，動脈圧もやや下降を示す．脈拍数はあまり変動はないが，大腿静脈圧は一方的に上昇している．

2．脱血犬では気腹圧の軽度上昇（10∼20

mmHg）によって，正常犬と同じように下大静脈血流量の増加，中心静脈圧の上昇とともに，心拍出量の増加，動脈圧の上昇を示し，高度の上昇（30∼50mmHg）でもこの傾向が維持され，初期の脱血による低血圧を補う効果が認められた． 3．正常犬，二二犬二間に血液ガス分析に差はなかった．以上の成績から，通常腹腔鏡施行時の気腹圧18 mmbar（13．5mmHg）では，循環動態としては安定しており，下血のある場合はむしろ右利に作用すると考えられる．ただし臨床の実際では患者の全身状態に問題があるので，全身状態の二重な管理を配慮する必要がある．

(19)

稿を終わるに臨み御指導，御校閲を賜った恩師，織畑秀夫教授に深甚の謝意を捧げますと砦に，懇切なる御教示を頂いた倉光秀麿元助教授，大地哲郎講師に心から感謝の意を表します．また実験に際し，いろいろと御指導，御協力を戴いた実験動物中央施設の方々，第2外科医局の田村氏に心から感謝いたします．なお，本論文の要旨は，第26回日本内視鏡学会総会において発表した．文献

1）Kelling， G．＝Uber Oesophagoskopie， Gastros− kopie und K61ioskopie， MUnch Med Wochens−

chr 49：21∼24 （1902）

2）Jacobeus， H．C．：Uber die MOglichkeit die Zystoskopie bei Untersuchung ser6sen H6hlun−

gen anzuwerden． MUnch Med Wochenshr 57 2090 （1910）

3）Kalk， H．：Leit faden der Laparoskopie und Gastroskopie． Thieme Stuttgart（1951）

4）竹本忠良：消化器内視鏡マニュアル．東京南江堂 200∼217 （1982）

5）Beck， K。， Discher， W． and Oehleft， W．：腹腔鏡カラーアトラス．市田文弘，稲垣威彦訳．東京南江堂69∼330（1981）

6）Lamy，1． and Sarles， H．：Int6ret de la p6r・

itone6scopie chez les poly traumatis6s， Mar−

seille Chir 882 （1956）

7）Fahr証nnder， H．＝Die notfallmaBige Lapars− kopieie． Langenbecks Arch Chir 331315（1972）

8）Uanio， R．， et a1．：La laparoscopie d’urgence （6tude portant sur 1265 cas）． Sem Hosp Paris 49 873 （1973） 9）小松寛治＝緊急腹腔鏡検査法．Gastroenterol En・ dosc 19675 （1977） 10）小松寛治・他：緊急腹腔鏡検査法．消化器内視鏡検査のト．ピックス．竹本忠良，川井啓市編東京医学図書出版・498∼503（1978） 11）小松寛治：緊急腹腔鏡検査法とその治療への応用，Gastroenterol Endosc 22708∼709（1980）

12）F琶hrlander， H．， Engelhardt， G． and Baerlo・

cher， Ch．＝Emergency peritoneoscopy． Report on 160 cases． Endoscopy 2120∼122（1970） 13）竹本忠良・福本陽平＝緊急腹腔鏡検査法．臨成人病 12（10） 103∼107 （1982） 14）竹本忠良・鈴木茂：緊急腹腔鏡検査法一定義：消化管出血と緊急内視鏡検査法，東京医学書院 7（1977） 15）神崎正夫・他：緊急針状腹腔鏡の検討．救急医学 7（11） 1679∼1686 （1983） 16）小野田万丈・他：急性腹腔に対する緊急腹腔鏡の経験．東女医大誌 53（9）965∼972（1983） 17）芳野健・他：腹腔鏡検査の偶発症．Gastroenter− ol Endosc 221386∼1394 （1980） 18）貝瀬昌昭・他：内視鏡検査と循環動態．（老齢者の腹腔鏡検査時にみられる不整脈，ERCPとの比較を中心に）．日切医会誌 17（1）（1980） 19）Parewijk， W． and Thiery， M．：Serious com−

plications of laparoscopy． Med Sci Law 19（3）（1979）

20）Philips， J．R．：Complications in laparosopy． Acta Eur Ferti111（4）295∼301（1980）

21）Clerk， C．C．， Weeks， D．B． and Gusdon， J．P．： Venous carbon dioxide embolism during lapar− oscopy． Anesth Analg 56650∼652（1977）

22）Mcquaide， F．R．C．S．：Air embolism during per−

itoneoscopy、 S A Medical J 8422∼423（1972） 23）Wadhwa， R．K．， Mckenzie， R．， et aL：Gas embolism during laparoscopy， Anesthesiology

48（1） 74∼76 （1978）

24）Root， B．， Levy， M．N．， et al．：Gas embolisrn

death after laparoscopy delayed by“Trapping” in portal circulation． Anesth Analg 57232∼237

（1978） 25）竹本忠良・他：腹腔鏡検査の偶発症。Gastroenter− 01Endosc 2154∼59 （1979） 26）上田稔・他＝腹腔鏡検査の心機能に及ぼす影響。 Gastroenterol Endosc 22515∼520（1980） 27）小島栄吉・他：ラバロスコピー施行時の呼吸循環動態．日不妊会誌 2747∼53（1982）

28）Motew， M．， Ivankovich， A．D。， et al．：Acar・ diovascular effects and acid−base and blood gas changes during laparoscopy， Am J Obstet Gynecol 1151002（1973）

29）Smith，1．， Benzie， R．J．， Cordon， N．1．．M．，

Kelman， G．R． and Swapp， G．H．：Cardiovas−

cular effects of peritoneal insufflation of carbon dioxide of laparoscopy． Br Med J 141410 ∼1411 （1971）

30）Jack， R．G．， et al．：Cardioac arrythemias dur−

ing peritoneoscopy under local Anesthesia． Diag Dis 21（6）465∼467（1976）

31）Guyton， A．C． and Adkins，1．．H．：Quantitative

aspects of the collapse factor in relation to

venous return． Am J Physiol 177523

∼527 （1954）

32）Pyrs・Roberts， C．， Kelman， G．R．， Greenbaum，

R．and Robinson， R．H．：Circuratory influence of artificial ventilation during nitrous oxide anesthesia in man． Br J Anesth 34533（1967）

33）Alexander， G．D．， Noe， EE． and Brown， EM．＝ Anesthesia for pelvic laparoscopy． Anesth Analg 4814（1969）

(20)

21 492-493 (1970)

35) Desmond, J. and Gordon, R.A. : Ventilation in patients anesthetized for laparoscopy. Canad Anesth Soc J 378--387 (1970)

36) Holmes, F. : The supine hypotensive syndrome. Its importance to anaesthetist. Anaesth 15 298 -306 (1960)

37) Hodgson, C., McClelland, R.M.A. and

Newton, J.R. : Some effect of the peritoneal insuMation of carbon dioxide at laparoscopy, Anaesth 25 382-390 (1970)

38) Ivankovich, A.D., Miletich, D.J., Albert, R.

F., et al. : Cardiovascular effects of

itoneal insuMation with carbon dioxide and

nitrous oxide in the dog. Anaesth 42 281 (1975)

39) Richardson, J.D. and Trinkle, dynamic and respiratory alterations with creased intra-abdominal pressure. J Surg Res 20 401 (1976)

40) Toomasian, J.M., Glayinovich, G., Johnson,

M.N. and Gazzaniga, A.B.:Hemodynamic

changes following pneumoperitoneum and

graded hemornhage in the dog. Surg Forum 29 32 (1978)

41) Ye EK Kit.E ･ as Zsc wa SIZ : HR ve et itE cD Jb ec fitz A cD re ew. Gastroenterol Endosc 20 1118-I123 (1978)

気腹時の循環動態に関する実験的研究