様式第2号
宮崎市長 殿
ア
イ
ウ
手続きや防災ラジオの受け取りを委任する場合は、下記も記入してください。
申込者(委任者)は下記の者に防災ラジオ等の有償配付に関する手続きの一切を委任します。受任者住所: 委任者との関係:
委任者氏名: ㊞ 平成 年 月 日
《 問い合わせ先:宮崎市危機管理課 電話:0985-21-1730 》
※上記個人情報は、宮崎市防災ラジオ等の有償配付に関する事務の範囲にのみ使用します。※「次年度継続申込」を希望された方は、申し込みをした年度に落選した場合、再度申し込みをしなくても、 次年度に繰り越し、再度抽選を行います(次年度の事業継続が決定した場合に限ります)。
受任者氏名: ㊞ 日中の連絡先: - -
受付印
ラジオ設置予定場所において、宮崎サンシャインFM(76.1MHz)を受信で きることを確認しています。
申込内容について、市の関係課に照会、又はシステムにより閲覧することに同 意します。
生 年 月 日
下記(④ア)の 障がい者手帳等 の有無
(いずれかに〇)
なし あり
明 ・ 大
昭 ・ 平 年 月 日 (満 歳)
㊞
世帯主(代表)
宮崎市防災ラジオ等有償配付申込書
⑦落選時の 次年度継続申込 (いずれかに〇)
希望する ・ 希望しない
原則、配付会での引渡しとなります。配付会日時・場所は、決定通知時にお知らせしま す(平日の午前10時~午後4時を予定)。
※配付会での受け取りができなかった場合は、後日、危機管理課(市役所本庁舎4階)まで 取りにきていただきます。
⑥ラジオの引渡し
ラジオの設置予定場所での受信状況が良好でない方に対して、受信状況を改善する「屋 内用外部アンテナ」を、希望者に販売します。
※家電量販店でも同等品を購入することができます。
①申込年月日 平成 年 月 日
※ありの場合は、手帳の写しを 添付してください。
② 申 込 者
氏 名
〒 - (日中の連絡先: - - )
宮崎市
実費相当額
⑤屋内用外部 アンテナ追加購入 (いずれかに〇)
希望する ・ 希望しない (販売価格:実費相当額)
自 治 会 名
2,000円
以下のことを確認・同意の上、「宮崎市防災ラジオの有償配付に関する要綱」に基づき、以下のと
おり、防災ラジオ等の有償配付を申し込みます。
住 所
実費相当額 ③確認事項・同意事項
(確認・同意の上、 各欄に○)
フリガナ
④申込区分 (いずれかに〇)
津波浸水想定区域にかかる自治会区域にお住まいで、75歳以 上または次の手帳の交付を受けている方
○身体障がい者手帳1級または2級 ○療育手帳A
○精神障がい者保健福祉手帳1級または2級
津波浸水想定区域にかかる自治会区域外に居住する75歳以上 又は、上記手帳の交付を受けている方
上記2つの要件に該当しない市内在住の方、法人等