※ 付番号
※申請区分 新規・
観音寺市物品
入
等
係
競 争 入
参 加 資 格 審 査 申 請 書
年 日
観音寺市長
住 所
商号又 名称
代 表 者 印
観音寺市物品 入 等 係 競争入 参加し い 関係書類 添え 申請し す
競争入 参加資格審査申請書及び添付書類 内容 い 事実 相違 いこ
誓約し す
主営業種目
登録希望業種番号 10種以内 記入す こ
入 指名人名簿 登載し う す 社又 営業所等
商号又 名称
ふ
社又 営 業
所等 代表 者
職氏名
ふ
所 在 地
〒
電 番号
X番号
添付書類
( ) 営業概要書 様式第 号
( ) 納税証明書
( ) 特 徴収実施確認書 法人 場合
( ) 身分証明書 個人 場合
( ) 現在事項全部証明書 法人 場合
( ) 財務諸表
( ) 委任状 様式第 号 申請者 営業所等 代表者 入 見積 契約 代金 請求 領等 権限
委任す 場合 ( ) 印鑑証明書
( ) 誓約書 様式第 号 様式第 号
(10) 入 使用す 印鑑 出書 様式第 号
(11) 営業許可・認可・登録所 必要業種 特 業種 い 諸官公庁許可 認可 登
録 い 扱い いも 又 度 あ も 調査表
(12) 観音寺市物品 入 等 係 等 係 競争入 参加資格審査申請書 付票 様式第 号
次
業種記号
う
当す
も
レ点
記入
細 紙業種一覧参照所在地 見 図
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10
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観音寺市内
支店・営業所等
置く業者
し
申請さ
方
記入提出し
く
さい
(
観音寺市内
社・
店
し申請す
場合
提出す
必要
あ
せ
)
調書 記載内容 観音寺市担当者 細 確認す こ あす
支店・営業所等調書
商号又 名称
支店・営業所等 名称
支店・営業所等 所在地 観音寺市
電 番号 X番号
外景(看板・表 等 含 ) 年 日撮影
(こ 位置 写真 添付す 様式 含 写真印 し く さい )
内景 業務 使用す 部 机及び事務用品 含 年 日撮影
観音寺市内
支店・営業所等
状況
い
記 項目 満 し い 断し 記入欄 ○ × 記入く さい
(
記入欄
)
○
×
記入
自社所 賃 契約等 借 入 い 物件 あ
自社 標識や看板 設置し い
支店・営業所 兼用住宅 場合 営業所部分 居住部分 完全 分離し
い
1人以 会社役員 社員 常駐し 常 連絡 体 あ
観音寺市内
支店・営業所等
常駐す
会社役員
社員
人数
人
記 内容 い 事実 相違 いこ 誓約し す
所 在 地
商号又 名称