住 所
氏
生 日 日 生
上記薬事 関す 業務 行う役員 つい 医薬品 医療機
器等 品質 効性及び安全性 確保等 関す 法律第5条第3
号ニ 規定す 麻薬 大麻 あへ 若しく 覚せい剤 中毒者
いこ 及び 法第5条第3号ホ 規定す 精神機能 障害
よ 欠格事由 該当す 者 いこ 疎明いたします
成 日
法 人 主 た
事務所 所在地
法人 称 印
全文
住 所
氏
生 日 日 生
上記薬事 関す 業務 行う役員 つい 医薬品 医療機
器等 品質 効性及び安全性 確保等 関す 法律第5条第3
号ニ 規定す 麻薬 大麻 あへ 若しく 覚せい剤 中毒者
いこ 及び 法第5条第3号ホ 規定す 精神機能 障害
よ 欠格事由 該当す 者 いこ 疎明いたします
成 日
法 人 主 た
事務所 所在地
法人 称 印
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