様式第号 第条 関係
〒
電
除 成
． ．
◎ 裏面 注意 く読 記入 く さい ※印 欄 記入 い く さい 字 楷書 い 書い く さい 記入押印 え 署 こ ㊞
金融機関名 支店名 本店
支店 銀行
金庫 組合
認 請求者 氏 ㊞
配偶者 氏 ㊞
給資格審査 市民税 関 情報 所得及び諸控除 額 扶養数 い 市 保 公募等 市 職員 確認 こ 意 意 あ 公募等 確認 所得 関 書類 添付 省略 こ
店番号 口 番号
． ．
成
成
． ．
※ 付確認 日
成 ・ ・ 成 ・ ・
先 野田市長
配偶 者等
ア．厚生 金保険
イ．私立学校教職員共済 ウ．国家公務員共済
エ．地方公務員等共済
．国民 金
． 他
譲 渡 所 得 無
扶養親族等及び児童 数 人
明治・大正
昭和・ 成
・ ・
・ 無
提出 日
一 ・ 維持
・未成 後見人
・父母指 者
・ 居父母
ふ
・未成 後見人
・父母指 者
・ 居父母
一 ・ 維持
※歳未満 児童○印
・ 無 一 ・ 維持
・未成 後見人
・父母指 者
・ 居父母
・未成 後見人
・父母指 者
・ 居父母
氏
手当 額 生計
関係
個人 番号
配偶者 市 ・ 市外
成
． ．
成
． ．
支払希望 金融機関
生 日
居・別居 別
・ 別
・ 別 成
療 費 控 除 額 雑 損 控 除 額
所得 状況
寡 婦 ・ 寡 夫 ・ 勤 労 学 生 控 除 額 ・児童手当 ・特例給付 成 分所得額
成 ・ ・
※ 審 査
成 分
所 得 合 計 額
控
8, 認 ・却
日
分 加入 い 金等
金 手 帳 組 合 員 証 又 加 入 者 証 種 別
・ 無 認 ・
却 ・ 無
一 ・ 維持
・ 別 成 ・ 別 成
・ 無 成
成
表面
児童手当・特例給付
認
請求書
男 ・ 女
職業 称
生 日
児童手当又 特例給付 支給要件 当性 審査 市 町村 必要 税情 報 公簿等 確認 行うこ 意
ア．被用者 イ．公務員 勤務先 ウ．被用者等 い者
続柄 氏
※歳 小学校修了前 児童○印
・ 別
海外留学 い 場合 出国
住所
監護 無
一 ・ 維持 請
求
者 ふ
性別 氏
法人 等
配偶者 無
住所 法人 主 事 務所 所在地
ア．被用者 イ．公務員 ウ．被用者等 い者
口 番号
歳未満分
歳 小学校修了前分
中学生分
計 ※児童 関係
当 場合 ○印
・未成 後見人
・父母指 者
・ 居父母
※小学校修了後中学校 修了前 児童○印
・ 無 職業
控 除 後 所 得 額 所 得 制 限 限 額
児 童 手 当 法 施 行 第 条第 項 控除 小 規 模 企 業 共 済 等
掛 金 控 除 額
障 害 者 控 除 額 障 人 ・ 特 障 人
個人 番号 住所
日現在 住所
申請 場合 前 日
請求者 市 ・ 市外
支給開始
成 ・ 児
童
・ 無
備考
．必要 あ 所要 変更又 調整 加え こ
． 給資格者 周知 こ 注意事項 省略 こ
裏面 注意
欄 請求者 個人 あ 場合 氏 法人 あ 場合 法人 及び 表者氏 記入 く さい 欄 請求者 個人 あ 場合 住民票 住所 法人 あ 場合 主 事務所 所在地 記入 く さい 欄 請求者 個人 あ 場合 12桁 個人番号 記入 く さい
及び 欄 請求者 法人 あ 場合 記入 必要 あ
及び 欄 人 児童 養育 監護 生計 く 生計 維持 こ いい 様 い 場合 記入
く さい 配偶者等 児童 養育 配偶者 未成 後見人等 いい 配偶者 児童 懐胎 当時婚姻 届出 い い 請求者
事実 婚姻関係 様 事情 あ 者 含
欄 配偶者等 他 市町村 特別 含 住所 場合 記入 く さい
欄 請求者 養育 18歳 達 日 後 最初 31日 間 あ 全 子 い 記入 く さい
児童 海外 留学 い 場合 海外留学 い 場合 出国 欄 い 留学 い 出国 記入 く さい
生計関係 欄 次 記入 く さい
ア 一 児童 請求者自身 子 あ 場合や請求者 未成 後見人又 父母指 者 あ 場合 請求者 子 生計 く い 〇 囲
く さい
イ 維持 児童 請求者自身 子 い場合 請求者 子 生計 維持 い 〇 囲 く さい
欄 請求者 請求 日 け 公的 金制 加入 状況 い 次 記入 く さい
ア 加入 い 公的 金制 い ア い 当 ○ 囲 く さい ○ 囲 場合 金
称 記入 く さい
イ ア ○ 囲 場合 第四種被保険者又 高齢任意加入被保険者 こ 者 保険料 自 全額負担 い 場合 限 あ 当 欄
余白 四種 又 高任 記入 く さい
10 欄 市町村民税又 特別 民税 け 控除対象配偶者及び扶養親族 合計数 ［ ］ こ う 老人控除対象配偶者及び老人扶養親族 合計
数 記入 く さい
請求者 親族 い 前 12 31日 請求者 生計 維持 児童 あ 場合 数 加え 数 記入 く さい
い い場合 記入 く さい
11 欄 請求者 前 分 い 前々 いい 様 所得 い 市町村民税又 特別 民税 総所得金額
退職所得金額 山林所得金額 土地等 係 事業所得等 金額 長期譲渡所得金額 短期譲渡所得金額及び先物 引 係 雑所得等 金額 合計額 万 控除
額 記入 さい
市町村民税又 特別 民税 雑損控除 療費控除 小規模企業共済等掛金控除 障害者控除 寡婦 寡夫 控除又 勤労学生控除 け 場合 額 更 控除 額 記入 さい
12 こ 請求書 次 書類 添え 提出 く さい
ア 児童 他 市町村 特別 含 住所 場合 児童 属 世帯 全員 住民票 写
イ 児童 海外 留学 い 場合 当 児童 日本国 住所 く 日 前日 引 続 超え 日本国 住所 教育 け こ
目的 外国 居住 い こ 明 こ 書類
ウ 児童 請求者自身 子 あ 請求者 児童 別居 い 場合 請求者 児童 対 養育 状況 明 こ 書類
エ 請求者 未成 後見人 あ 場合 当 事実 明 こ 書類
請求者 父母指 者 あ 場合 当 事実 明 こ 書類
児童 請求者自身 子 い場合 父母 児童 養育関係及び請求者 児童 養育関係 明 こ 書類 請求者 未成 後見人
又 父母 指 者 あ 場合 除く
キ 生計 く い配偶者等 別居 児童 居 い 場合 当 事実 明 こ 書類
ク 請求者 本 分 い 前 いい 日 他 市町村 住所 い 場合 請求者 前 所得 額 所
得 係 市町村民税又 特別 民税 け 控除対象配偶者及び扶養親族 無 数 い 市町村長 証明書
ケ 10 後段 当 児童 あ 場合 事実 明 こ 書類
