様式第七号の1(第十条の四第二項第一号、同条第三項、第十条の十六第二項関係) 事業計画の概要を記載した書類 1. 全体計画の概要(変更許可申請には変更部分を明確にして記載すること)
排出事業者より搬入された、下記の産業廃棄物を焼却(中間処理)、埋立(最終処分)
の処分を行う。
・木くず、廃プラスチック類は焼却後、埋立処分
・燃え殻、汚泥、金属くずは直接埋立処分
2. 処分する産業廃棄物(特別管理産業廃棄物)の種類及び処分量等 産業廃棄物(特 別管理産業廃棄 物)の種類 処分方法 処分量 (t/月又はm3/月) 備 考 性 状 予定排出事業者の名称及び 所在地 1燃え殻
管理型埋立
100m
3粉状
諫早市○○町12
○○焼却場
2汚泥
管理型埋立
100m
3泥状
島原市△△町34
△△建設
3廃プラスチック
類
焼却後
管理型埋立
50m
3固形状
大村市○○町56
○○商店
4木くず
焼却後
管理型埋立
50m
3固形状
島原市△△町78
△△木材店
5金属くず
管理型埋立
100m
3固形状
諫早市○○町90
○○金属
6廃棄物の名称
を記載すること
処分の方法を
記載すること
月あたりの
取扱数量を
記載すること
具体的な排出事業者がない
場合は製造業、建設業等の
事業名を記載すること
7 8 9 備考 取り扱う産業廃棄物(特別管理産業廃棄物)の種類ごとに記載すること。 (日本工業規格 A列4番)(裏面) 産業廃棄物(特 別管理産業廃棄 物)の種類 処分方法 (t/月又はm処分量 3/月) 備 考 性 状 予定排出事業者の名称及 び 所在地 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 (日本工業規格 A列4番) 前 ペ ー ジ に 書 き き れ な い 場 合 は 裏 面 を 使 用 す る こ と 。
様式第七号の2(第十条の四第二項第一号、同条第三項、第十条の十六第二項関係) 3 . 施 設 の 概 要 ※ 設置 許可 施設 であ って も、 事業 の用 に供 する 施設 全 て に つ い て 施 設 ご と に 記 入 す る こ と 。 処 理 施 設 の 種 類 廃プラスチック類の焼却施設 設 置 場 所 佐世保市○○町1234 設 置 年 月 日 平成11 年 10 月 1 日 処 理 能 力 2 t / 日 ( 8 時 間 ) 廃 棄 物 の 種 類 木くず、廃プラスチック類 処 理 施 設 の 処 理 方 式 及 び 設 備の 概要 (処理方式) ※ ス ト ー カ 式、 ロ ー タ リー キ ル ン 式、 流 動 床 式 等の 焼 却 炉 の区 分 を 記 載 す る こ と 。 (設備) 別添 図面参照 ※必ず 図面、カタ ログ等を 添付するこ と 。 環 境 保 全 設 備 の 概 要 ※ 大 気 、 水 質 、騒 音 、 振 動、 悪 臭 対 策に 係 る 設 備 が あ れ ば 記 載す る こ と (日本工業規格 A列4番)
様式第七号の3(第十条の四第二項第一号、同条第三項、第十条の十六第二項関係) 4 .最 終処分 場 ※設 置許可施 設であって も、事業の 用に供す る施 設 全 て に つ い て 施 設 ご と に 記 入 す る こ と 。 最終処分場の種類及び名称 管理型埋立最終処分場 ( 長崎県クリーン最終処分場 ) 設 置 場 所 佐世保市○○町1236 設 置 年 月 日 平成11 年 10 月 1 日 最 終 処 分 場 の 規 模 等 面積:4000m2 容量:13000m3 埋 立 対 象 廃 棄 物 の 種 類 燃え殻、汚泥、金属くず 構 造 及 び 設 備 の 概 要 管理型埋立最終処分場 別添図面参照 ※必ず図面、カタログ等を添付すること。 放 流 水 の 水 質 等 ※pH、BOD、COD、SS、排水基準項目、ダイオキシン類等 に つ い て 記 載 す る こ と 。 そ の 他 環 境 保 全 対 策 ※ 大気、水質、騒音、振動、悪臭対策に係る設備があれば記載する こ と
様 式 第 七 号 の 4 ( 第十 条 の 四 第 二項 第 一 号 、 同条 第 三 項 、 第十 条 の 十 六第 二 項 関 係 ) 5 . 処 分 業 務 の 具 体的 な 計 画 ( 処分 を 行 う 時 間、 休 業 日 、 組織 及 び 従 業員 数 を 含 む 。) ○処分の方法 木くず、廃プラスチック類は焼却後、埋立処分 燃え殻、汚泥、金属くずは直接埋立処分 ○営業時間 月~金 9 時から 17 時、土 9 時~ 12 時までの間 休日 日曜日 ○組織 社長 専務 総務部長 総務課 (講習会受講者) 営業部長 営業課 作業課 産廃業務責任者 山田太郎 従 業 員 数 内 訳 平 成 11年 11月 11日 現在 役 員 政令で第6条の10 に定める使用人 事務員 運転手 作業員 その他 合 計 5人 人 5人 人 5人 人 15人 (日本工業規格 A列4番) 長崎太郎 長崎花子 長崎次郎 長崎三郎
様 式 第 七 号 の 5 ( 第 十 条 の 四 第 二 項 第 一 号 、 同 条 第 三 項 、 第 十 条 の 十 六 第 二 項 関 係 ) 6 . 環 境 保 全 措 置 ( 1 ) 中 間 処 理 施 設 に お い て 講 ず る 措 置 大 気 汚 染 対 策 排 ガ ス 性 状 ( ダ イ オ キ シ ン 類 、 C O 、 ば い じ ん 、 S O X 、 N O X ) を 年 1 回 測 定 し 、 基 準 値 を 超 え た 場 合 は 直 ち に 施 設 の 使 用 を 中 止 す る 。 水 質 汚 濁 対 策 放 流 水 の 水 質 ( p H 、 S S 、 B O D 、 C O D 、 排 水 基 準 項 目 ) を 年 1 回 測 定 し 、 基 準 値 を 超 え た 場 合 は 直 ち に 施 設 の 利 用 を 中 止 す る 。 振 動 対 策 施 設 の 基 礎 は コ ン ク リ ー ト 構 造 と し 、 振 動 を 抑 制 す る 。 ま た 、 運 搬 車 両 は 速 度 を 落 と し て 走 行 す る 。 騒 音 対 策 施 設 周 辺 に 防 音 壁 を 設 置 し 、 午 前 8 時 か ら 午 後 5 時 ま で の 稼 動 と す る 。 ま た 、 運 搬 車 両 は 速 度 を 落 と し て 走 行 す る 。 悪 臭 対 策 密 閉 室 内 で 処 理 を 行 い 、 エ ア ー カ ー テ ン を 設 置 す る 。 そ の 他 施 設 に 異 常 が な い か 、 毎 日 、 始 業 時 に 点 検 を 行 う 。 ( 2 ) 保 管 施 設 に お い て 講 ず る 措 置 飛 散 ・ 流 出 対 策 容 器 に 収 納 し 倉 庫 内 に 保 管 す る 。 悪 臭 対 策 月 1 回 消 臭 剤 を 散 布 す る 。 衛 生 害 虫 対 策 月 1 回 薬 剤 を 散 布 す る 。 地 下 浸 透 対 策 地 盤 面 は コ ン ク リ ー ト で 被 覆 、 油 水 分 離 槽 、 排 水 溝 設 置 火 災 発 生 対 策 1 日 2 回 の 見 回 り 点 検 を 行 う 。 消 火 器 を 各 所 に 配 置 す る 。 そ の 他 ( 囲 い 、 表 示 ) 囲 い 金 網 高 さ 2 m を 設 置 。 表 示 看 板 あ り ( 3 ) 最 終 処 分 場 に お い て 講 ず る 措 置 飛 散 ・ 流 失 対 策 埋 立 後 は 直 ち に 転 圧 ・ 覆 土 を 行 う 。 悪 臭 対 策 月 1 回 消 臭 剤 を 散 布 す る 。 衛 生 害 虫 対 策 月 1 回 薬 剤 を 散 布 す る 。 水 質 汚 濁 対 策 放 流 水 の 水 質 ( p H 、 S S 、 B O D 、 C O D ) を 月 1 回 測 定 、 排 水 基 準 項 目 を 年 1 回 測 定 し 、 基 準 値 を 超 え た 場 合 は 直 ち に 廃 棄 物 の 埋 立 処 分 を 中 止 す る 。 ま た 、 地 下 水 に つ い て も 年 1 回 測 定 す る 。 火 災 発 生 対 策 1 日 2 回 の 見 回 り 点 検 を 行 う 。 消 火 器 を 各 所 に 配 置 す る 。 そ の 他 囲 い 金 網 高 さ 2 m を 配 置 。 表 示 看 板 有 り 施 設 の 異 常 、 廃 棄 物 か ら の ガ ス の 発 生 を 常 時 監 視 す る 。
事 務 所 付 近 図
1 . 事 務 所 の 付 近 図 を 記 載 す る こ と 。( 住 宅 地 図 等 の 写 し 等 で も 可 ) ○○商店 長崎県クリー ン 〒 銀行 ○○商店事 業 場 平 面 図
所 在 地 佐世保市○○町1234番、1235番、1236番、1237番 土 地 所 有 者 住所 佐世保市○○町1234番地 ○○市○○町1番地 氏名 ・㈱ 長崎県クリーン ・長崎太郎 建 物 所 有 者 住所 佐世保市○○町1234番地 氏名 ㈱ 長崎県クリーン 1 . 事 業 場 の 見 取 図及 び 事 業 用 車両 の 駐 車 場 部分 が わ か る よう に 記 載 する こ と 。 2 . 土 地 、 建 物 の 所有 権 を 有 す るこ と を 証 明 する 書 類 ( 登 記簿 謄 本 等 )を 添 付 す る こ と 。 3 . 所 有 権 が な い 場合 に は 登 記 簿謄 本 等 及 び 使用 す る 権 原 を有 す る こ とを 証 明 す る 書 類 ( 使 用 契 約 書 の写 し 又 は 使 用承 諾 書 ) を 添付 す る こ と 。 倉 庫 産 業 廃 棄 物 保 管 場 所 事 務 所 駐 車 ス ペ ー ス 焼 却 炉 管 理 型 最 終 処 分 場 焼 却 灰 保 管 場 所 浸 透 水 処 理 設 備 出 入 口 ※ 焼却施設及び最終処分場については別途詳細図面を提出すること。(裏面)
事 業 場 付 近 図
1 . 事 務 所 の 付 近 図 を 記 載 す る こ と 。( 住 宅 地 図 等 の 写 し 等 で も 可 ) ○○商店 長崎県クリー ン 〒 銀行 ○○商店保 管 施 設 平 面 図
所 在 地 佐世保市○○町1235番、1237番 土 地 所 有 者 住 所 佐世保市○○町1234番地 ○○市○○町1番地 氏 名 ・㈱ 長崎県クリーン ・長崎太郎 建 物 所 有 者 住 所 佐世保市○○町1234番地 氏 名 ㈱ 長崎県クリーン 1 .当 該 申 請 に係 る 保 管 施 設が 複 数 あ る 場合 は 別 葉 と して 、そ の すべ てに つ い て 記 載 す る こと 。 2 . 土 地 、 建 物 の 所有 権 を 有 す るこ と を 証 明 する 書 類 ( 登 記簿 謄 本 等 )を 添 付 す る こ と 。 3 . 所 有 権 が な い 場合 に は 登 記 簿謄 本 等 及 び 使用 す る 権 原 を有 す る こ とを 証 明 す る 書 類 ( 使 用 契 約 書 の写 し 又 は 使 用承 諾 書 ) を 添付 す る こ と 。 廃 プ ラ ス チ ッ ク 類 ( 床 面 : 土 間 ) ( 積 上 高 : ○ ○ m ) 木 く ず ( 床 面 : コ ン ク リ ート ) ( 積 上 高 : ○ ○ m ) 金 属 く ず ( 床 面 : 土 間 ) ( 積 上 高 : ○ ○ m) 油水分離槽 50m 25m 25m 20m 25 m 10 m 10 m(裏面)
保 管 施 設 付 近 図
1 . 積 替 え 保 管 施 設 の 付 近 図 を 記 載 す る こ と 。( 住 宅 地 図 等 の 写 し 等 で も 可 ) ○○商店 長崎県クリー ン 〒 銀行 ○○商店最終処分船係船施設平面図
所 在 地 ○○市○○町10番地 △△港 管 理 者 長崎県 1 .当 該 申 請 に係 る 係 船 施 設が 複 数 あ る 場合 は 別 葉 と して 、そ の すべ てに つ い て 記 載 す る こと 。 2 . 係 船 許 可 証 の 写し を 添 付 す るこ と 。 △△港 積み込み 場所 ↑ 保 留 地 道 路 ターミナル ビル(裏面)
最終処分船係船施設付近図
1 . 事 務 所 の 付 近 図 を 記 載 す る こ と 。( 住 宅 地 図 等 の 写 し 等 で も 可 ) ○○商店 長崎県クリー ン 〒 銀行 ○○商店 商店 △△港海洋投入処分船の写真
登 録 番 号 1234-5609 第一長崎丸 最大積載量 300t 運 搬 す る 廃棄 物の種類 汚泥(有機性のものに限る) 斜 め 前 方 か ら 船 名 等が 確 認 で き るよ う に 写 し た 写 真 を 貼 り 付 け る こと 。 斜 め 後 方 か ら 船 名 等が 確 認 で き るよ う に 写 し た 写 真 を 貼 り 付 け る こと 。 1.船舶 については、船舶検査 証、船舶国籍証、傭 船契約書の写しを添付するこ と 。様 式 第 十 一 号 ( 第 十 条 の 四 第 二 項 第 九 号 、 同 条 第 三 項、 第 十 条 の 十 六 第二 項 関 係 ) 処分後の 産業廃棄物及び特別管 理産業廃棄物の処理 方法を記載した書 類 処 分 後 の 産 業 廃 棄 物 の 種 類 発 生 量 ( t/月 又 は m3/月 ) 処 理 方 法 自己処理 ( 処 分 場 所 ) 佐世保市○○町1236 委託処理 ( 処 分 業 者 名 ) ◇◇産業(株) (許可番号4230090001) ( 所 在 地 ) ○○市○○町5678 (◇◇産業管理型埋立最終処分場)
埋立処分 海洋投入処分 中間処理 売却
中 間 処 理 、 売 却 の 場 合 は 具 体 的 な 方 法 備 考 処分 後 の産 業 廃棄 物 の種 類 ごと に 記載 す るこ と 。 (日本工業規格 A列4番) 燃え殻、ばいじん 50m3/月 ※ 中間処理の場合は、当該処理の方法を具体的に記載。 売却の場合は、売却予定先、売却方法、売却場所等を 具体的に記載すること。土地・建物・車両等使用承諾書
下記の物件(車両等)を産業廃 棄物処理業の用に使 用すること を承諾します 。
土地: ( m2) 建物: ( m2) 車両等: 平成 年 月 日 借主 住所 佐世保市○○町1234番地 氏名 (株)長崎県クリーン 代表取締役 長崎太郎 貸主 住所 ○○市○○町1番地 氏名 印 (日本工業規格 A列4番) 佐世保市○○町1235番 4000 11 11 11 長崎 太郎様 式 第 十 二 号 ( 第 十 条 の 四 第 二 項 第 十 二 号 、 同 条 第 三項 、 第 十 条 の 十 六第 二 項 関 係 ) 事 業 の 開 始 に 要 す る 資 金 の 総 額 及 び そ の 資 金 の 調 達 方 法 を 記 載 し た 書 類 内 訳 金額(千円) 事 業 の 開 始 に 要 す る 資 金 の 総 額 50,000千円 土 地 5,000 事務所 5,000 処理施設 30,000 車両・運搬具 5,000 その他 5,000 調 達 方 法 自己資金 30,000 借入金 20,000 (借入先名) ○○銀行長崎支店、△△信用金庫諫早支店 その他 0 増 資 0 備 考 内訳欄の事項につい ては、事業計画に応 じ適宜変更すること (日本工業規格 A列4番) ※既に事業を行っており、施設の増設を 行う場合には、増設する施設についての 資金調達方法を記載すること。
様 式 第 十 三 号 ( 第 十 条 の 四 第 二 項 第 十 四 号 、 同 条 第 三項 、 第 十 条 の 十 六第 二 項 関 係 ) 資 産 に 関 す る 調 書 年 月 日現在 資 産 の 種 別 内 容 数 量 価 格 、 金 額 ( 千 円) 現 金 預 金 現金、当座預金 5,000 有 価 証 券 未 収 入 金 売 掛 金 受 取 手 形 土 地 事業場用地 1 5,000 建 物 事務所、倉庫 各1 5,000 備 品 車 両 運搬車両 3台 5,000 そ の 他 構築物等 30,000 資 産 計 50,000 負 債 の 種 別 内 容 数 量 価 格 、 金 額 ( 千 円) 長 期 借 入 金 ○○銀行長崎支店 10,000 短 期 借 入 金 △ △ 信 用 金 庫 諫 早 支 店 10,000 未 払 金 焼却施設等支払残金 15,000 預 り 金 前 受 金 買 掛 金 備品等購入費 2,000 支 払 手 形 車両等購入費 3,000 そ の 他 負 債 計 ※この様式は申請者が個人の場合のみ記入すること。 40,000 (資本金10,000)
講習会修了者に関する申告書
講 習 の 種 類 修 了 年 月 日 平成○○年 ○○月 ○○日 修 了 者 の 氏 名 長崎 次郎 修 了 者 の 職 種 取締役 [修了証の写し添付欄](縮小コピーし、欄内に貼り付けて下さい。)→別 紙 で も 可 平成○○年○○月○○日 印 (法人にあっては名称及び氏名) (日本工業規格 A列4番) 上 記 の 者 が 、( 特 別管 理 )産 業 廃棄 物 の 処 理 に 関 す る 業 務 に お け る担 当 役 員 ( 事業 区 域 を 統 括 す る 事 業 場 の 代 表 者)で あ る こ とを 申 告 し ま す。 長崎県佐世保市○○町1234番地 株式会社長崎県クリーン 代表取締役 長崎 太郎 申 告 者 氏 名 新 規 許 可 ・ 更 新 許可(表面) 様式 〔欠格要件に該当しないことを宣誓する誓約書〕
誓 約 書
申請者は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第14条第5項第2号(裏面記載の「欠格要件」) に該当しないことを誓約いたします。 平成○○
年○○
月○○
日 佐世保市長 ○○ ○○ 様 (申請者)住所 長崎県佐世保市○○町1234番地 氏名 株式会社長崎県クリーン 代表取締役 長崎 太郎 印(裏面) 様式 〔欠格要件に該当しないことを宣誓する誓約書〕 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第14条第5項第2号に規定する欠格要件 申請者が次のいずれにも該当しないこと。 イ 法第7条第5項第4号イからトまでのいずれかに該当する者 法第7条第5項第4号 イ 成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ないもの ロ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から5年を経過しない者 ハ この法律、浄化槽法(昭和58年法律第43号)その他生活環境の保全を目的とする法令で政令で定めるもの(注1)若しくはこれら の法令に基づく処分若しくは暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号。第32条の3第7項及び第 32条の11第1項を除く。)の規定に違反し、又は刑法(明治40年法律第45号)第204条 、第206条、第208条、第208条の2、第222条 若しくは第247条の罪若しくは暴力行為等処罰ニ関スル法律(大正15年法律第60号)の罪を犯し、罰金の刑に処せられ、その執行 を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から5年を経過しない者 ニ 第7条の4第1項(第4号に係る部分を除く。)若しくは第2項若しくは第14条の3の2第1項(第4号に係る部分を除く。)若しくは第2 項(これらの規定を第14条の6において読み替えて準用する場合を含む。)又は浄化槽法第41条第2項の規定により許可を取り消 され、その取消しの日から5年を経過しない者(当該許可を取り消された者が法人である場合(第7条の4第1項第3号又は第14条 の3の2第1項第3号(第14条の6において準用する場合を含む。)に該当することにより許可が取り消された場合を除く。)におい ては、当該取消しの処分に係る行政手続法 (平成5年法律第88号)第15条の規定による通知があつた日前60日以内に当該法人 の役員(業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であ るかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認め られる者を含む。以下この号、第8条の5第6項及び第14条第5項第2号ニにおいて同じ。)であつた者で当該取消しの日から5年 を経過しないものを含む。) ホ 第7条の4若しくは第14条の3の2(第14条の6において読み替えて準用する場合を含む。)又は浄化槽法第41条第2項の規定 による許可の取消しの処分に係る行政手続法第15条の規定による通知があつた日から当該処分をする日又は処分をしないことを 決定する日までの間に次条第3項(第14条の2第3項及び第14条の5第3項において読み替えて準用する場合を含む。以下この 号において同じ。)の規定による一般廃棄物若しくは産業廃棄物の収集若しくは運搬若しくは処分(再生することを含む。)の事業 のいずれかの事業の全部の廃止の届出又は浄化槽法第38条第5号に該当する旨の同条の規定による届出をした者(当該事業の 廃止について相当の理由がある者を除く。)で、当該届出の日から5年を経過しないもの ヘ ホに規定する期間内に次条第3項の規定による一般廃棄物若しくは産業廃棄物の収集若しくは運搬若しくは処分の事業のいず れかの事業の全部の廃止の届出又は浄化槽法第38条第5号に該当する旨の同条の規定による届出があつた場合において、ホ の通知の日前60日以内に当該届出に係る法人(当該事業の廃止について相当の理由がある法人を除く。)の役員若しくは政令で 定める使用人(注2)であつた者又は当該届出に係る個人(当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。)の政令で定め る使用人(注2)であつた者で、当該届出の日から5年を経過しないもの ト その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者 ロ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第二条第六号 に規定する暴力団員(以下この号において「暴力 団員」という。)又は暴力団員でなくなった日から5年を経過しない者(以下この号において「暴力団員等」とい う。) ハ 営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者でその法定代理人がイ又はロのいずれかに該当するもの ニ 法人でその役員又は政令で定める使用人のうちにイ又はロのいずれかに該当する者のあるもの ホ 個人で政令で定める使用人のうちにイ又はロのいずれかに該当する者のあるもの ヘ 暴力団員等がその事業活動を支配する者 (注1)その他生活環境の保全を目的とする法令で政令で定めるもの(令第4条の6)とは、次のとおり 大気汚染防止法、騒音規制法、海洋汚染等及び海上災害の防止に関する法律、水質汚濁防止法、悪臭防止法、振動規制法、特定 有害廃棄物等の輸出入等の規制に関する法律、ダイオキシン類対策特別措置法、ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に 関する特別措置法 (注2)政令で定める使用人(令第4条の7)とは、申請者の使用人で次に掲げるものの代表者であるもの ① 本店又は支店(商人以外の者にあっては、主たる事務所又は従たる事務所) ② ①に掲げるもののほか、継続的に業務を行うことができる施設を有する場所で、廃棄物の収集若しくは運搬又は処分若しくは再 生の業に係る契約を締結する権限を有する者を置くもの