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長岡技術科学大学
平成３1年度 前期 授業料免除申請書類
【注意事項】
本学の授業料免除制度は、免除を受けることのできる学生数を前期
及び後期ごとに決定し、困窮度の高い順に免除を許可しています。
したがいまして、期限を厳守して真面目に書類を提出した学生との公
平性を保つ観点から、申請時は以下の点に注意をしてください。
（１）申請期間を過ぎてからの申請は一切認めません。
（申請期間後の申請者が許可されれば、期限厳守で提出した者が許
可されない場合があるため）
長期にわたり不在となる場合または期間中に提出できない場合は、事
前に学生支援課まで連絡してください。
（２）不足書類があり、提出を要請したにもかかわらず、提出がなかった場
合は、書類不備で免除申請を取り下げたものとみなします。
－ ２ － 平成３０年１２月 申 請 希 望 者 へ （本学在学生用） 学 生 支 援 課
平成３１年度前期授業料免除の申請手続きについて
授業料免除は、経済的理由により授業料の納付が著しく困難であると認められる者に対し、半期（前期・ 後期）ごとに行われる審査によって、各期分の全額（267,900円）もしくは半額（133,950円）が免除される制 度です。 ※ 前期に後期分の授業料を合わせて納付した場合、後期の授業料免除は申請できなくなりますので、注 意してください。（納付した授業料はいかなる理由があっても返還しません。） ●前後期一括申請について 平成３１年度から、前期分と後期分の授業料免除を一括して申請する「前後期一括申請」ができることに なりました。一括申請をする場合は、「授業料免除願」を記入の際に「前後期一括」を○で囲んでください。 ただし、一括申請をした場合も後期申請期間に提出が必要な書類があります。「前後期一括申請」をし た場合、後期申請期間内に「後期分授業料免除 家計状況の変更事項申告書」（参考のためP１０に掲載） にて変更の有無を申告していただきます。これにより、他の必要書類等の提出を省略することができます。 【注意事項】 ・前期に一括申請をされた方で、後期申請期間に「後期分授業料免除 家計状況の変更事項申告書」を 提出しなかった場合は、後期申請を辞退するものとして取り扱いますので注意してください。 ・「後期分授業料免除 家計状況の変更事項申告書」等の提出を含め、後期申請については７月下旬以降 学内掲示及びＨＰにて通知しますので必ず確認してください。 ・前期に申請した後に、家計状況等に変更が生じた場合は、「後期分授業料免除 家計状況の変更事項 申告書」と併せて、変更を証明する書類等の提出が必要です。 ・授業料免除の選考は、従来どおり前期分、後期分ごとにそれぞれ許可決定を行います。学力基準・家計 基準及び授業料免除予算内で実施しますので、申請者数、申請者全体の家計状況等により、前期と後 期が同じ結果になるとは限りません。 ・8月卒業予定者など、年度途中卒業予定者（9月学内進学者含む）は「前後期一括申請」ができません。 「授業料免除願」を記入の際に、「前期分」を○で囲み、前期分のみ免除申請をしてください。後期分も授 業料免除を希望する場合は、後期申請期間に別途申請をしてください。－ ３ － 【申請者の条件】 ※（１）、（２）のいずれかに該当する者。 （１） 経済的理由によって授業料の納付が困難であり、かつ、学業優秀と認められる者。 ※Ｐ８《別表２》学力の基準を満たした者を学業優秀と認めます。学力基準を満たしていない者 が申請しても不許可となりますので注意してください。 （２） 平成30年10月1日以降、学資を主として負担している者（以下「学資負担者」という。留学生の場 合は学生本人とする。）が死亡し、又は本人若しくは学資負担者が火災・地震・風水害等の災害 を受け、授業料の納付が著しく困難であると認められる者。 ※ただし、次の者については選考の対象としません。 ① 在籍期間が修業年限を超えている者。 （留年者。ただし、病気・留学など特別な理由があると認められるものを除く。） ② 留学生で国や政府からの奨学金を受給している者
１．申請期間・申請場所
※申請期限以降は絶対に受け付けません。 （１）期間 平成３１年３月１日（金）～３月２９日（金） 平日９時～１７時 （２）場所 学生支援課 奨学支援係 窓口 ※ 「授業料免除提出書類チェックリスト」「授業料免除願」「家庭調書」の３点は必ず申請期限までに提 出し、添付書類で申請期限までに用意できないものがある場合は申し出てください。 ※不足書類があり、提出を要請したにもかかわらず、提出がなかった場合は、書類不備で免除申請を 取り下げたものとみなします。２．提出書類
《日本人学生用》 （１）授業料免除提出書類チェックリスト（別添の所定用紙） （２）授業料免除願（別添の所定用紙） （３）家庭調書（別添の所定用紙） （４）住民票（世帯全員の表示があるもの） （平成31年１月以降に発行したもの） ▽世帯主名、続柄、筆頭者名は省略しないでください。 ▽主たる家計支持者と生活をともにしている家族全員が記載されたものを提出してください。 「世帯全員の住民票」と表示がないものは認められません。世帯が分かれていても同一住所 に住んでいる場合は同一生計とみなしますので、すべての世帯の住民票が必要です。 ▽就学のために住民票を移している者（本人・兄弟等）の住民票は必要ありません。 ただし、申請者本人が独立生計の場合は、本人を含む家族全員の住民票が必要です。－ ４ － （５）平成３１年度（平成３０年分）の所得証明書［課税（非課税）証明書ともいう］ ▽平成31年4月１日現在で同一生計を営む、18歳以上の家族全員（高等学校・高等専門学校 以下の就学者は除く）の所得証明書が必要です。（本人のものも必要） ▽所得のない者も所得金額「０円」と記載のある証明書が必要です。金額欄が「＊」や「空白」のも のは認められません。 ▽市区町村の窓口にて「収入金額、扶養控除人数、税額（※所得割額必須）の記載がある所得 証明書」と伝えて発行してもらってください。市区町村によって税額の記載された所得証明書 が発行できない場合は、別途課税（非課税）証明書も併せて提出してください。 （注 意 ）所 得 証 明 書 の提 出 期 限 は６月 ２０日 (木 )で す。 ・所得証明書は提出期限が異なりますので、ご注意ください。 ・市役所等で平成３１年５月～６月頃に発行する証明書です。審査を速やかに行うため、 市役所等で発行され次第、早期の提出をお願いします。 ・事前の連絡なく、提出期限以降に提出された所得証明書は受理しません。 ・提出期限までに提出しなかった場合は、書類不備とし、選考対象から外します。 （６）各種証明書（Ｐ７《別表１》参照） 《別表１》の中で該当する証明書等をすべて提出してください。収入のある者については、 所得証明書の他に源泉徴収票・確定申告書等の証明書類が必要です。
《留学生用 － For International Students》 ※別添の所定用紙に記入し、提出してください。 （１）授業料免除提出書類チェックリスト－ Documents Checklist for Tuition Fee Exemption （２）授業料免除願 － Application Form for Tuition Fee Exemption
保証人欄は記入不要です。
（３）家庭調書 － Form for Family Condition
申請時現在、日本に住んでいる家族を記入してください。 家族がいる場合は、家族全員の住民票（平成３１年４月発行のもの）を４月中に提出してください。 在留資格は省略しないこと。 （４）アルバイト等収入証明書 － Certificate of Salary 申請時に実施しているアルバイトがある場合は、アルバイト先に証明してもらうこと。 （５）私費外国人留学生 入学料・授業料 免除・徴収猶予 推薦書 － Recommendation Letter from Supervisor 指導教員等に記入してもらうこと。 ※ 日本にいる家族に収入がある場合、源泉徴収票や所得証明書の提出が必要です。詳しくは 学生支援課奨学支援係窓口までお問い合わせください。
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３．記入要領
書類は、保証人の欄を除き申請者本人が記入してください。間違って記入したときは、 二重線（ ）で抹消して訂正してください（訂正印不要）。修正液は使用しないでください。 （１） 授業料免除提出書類チェックリスト（別添の所定用紙） ▽区分・学年・所属等は４月以降のものを記入してください。 ▽提出する書類の「提出」欄に〇印を記入し、「（本人・父・母…）」等の続柄の記載がある書類に ついては、該当する続柄に〇を付けてください。 ▽留学生も記入の上、提出が必要です。 （２） 授業料免除願（別添の所定用紙） ▽本人及び保証人の氏名・住所等は、それぞれ自筆で記入してください。同じ筆跡と思われるもの は申請を受け付けません。 ▽保証人は、特別の事情がない限り父母のいずれかを選んでください。 ※私費外国人留学生は、保証人の欄を記入する必要はありません。 ▽住所欄は、平成３１年４月以降の住所を都道府県名から正確に記入してください。アパート名・ 部屋番号も省略しないでください。 ▽「（前後期一括／前期分）」のいずれかを○で囲んでください。 ▽理由欄は、申請者本人が具体的に記入してください。 （３） 家庭調書（別添の所定用紙） ＊Ｐ９【家庭調書の記入例】も参照してください。 ▽内容は平成３１年４月現在の状況で記入してください。 ▽太線枠内は記入しないでください。 ▽「就学者を除く家族」欄は、同一生計を営む、就学者以外の家族全員を記入してください。 ※ 私費外国人留学生は、現在日本に住んでいる家族を記入してください。本国にいる家族は 記入しないでください。 ▽父又は母が死亡・離婚・別居の場合は、理由とその年月を「職業・勤務先」欄及び特別控除関係 の「母子・父子世帯」欄に記入してください。 ▽平成３０年１月以降に就職・退職した者がいる場合は、会社名と就職(退職)年月も記入してください。 ▽「本人を除く就学者」欄は、家族に就学者がいる場合に記入してください。「設置区分」、「学校種 別」、「通学区分」の該当する数字に○印を付け、「在学学校名」を正確に記入してください。 ▽「収入状況」欄は、給与所得者の場合は源泉徴収票の支払金額を、給与以外の所得者の場合は 確定申告書の所得金額を千円未満の端数を切り捨てて記入してください。 なお、平成３０年１月以降に就職・転職した者の収入（見込）金額は記入しないでください。 ▽本人のアルバイト等の年間収入は、平成３１年中における金額及び見込額を記入してください。 ▽「本人の奨学金受給状況」欄は、採用が決定している奨学金について記入してください。申請－ ６ － 予定又は申請中の奨学金は記入する必要はありません。 ▽「障害者のいる世帯」欄は、障害者手帳や医師の証明書により記入してください。 ▽「長期療養者のいる世帯」欄は、６か月以上療養中又は療養を要する者の療養開始年月を記入 してください。 ▽「主たる家計支持者別居の世帯」欄は、主たる家計支持者が単身赴任等で別居のために特別に 支出している住居費、水・光熱費等の年間支出（見込）額を記入してください。 ▽「火災・風水害等の被害を受けた世帯」欄は、罹災証明書等により簡潔に記入してください。
４．申請結果
前期分の授業料免除の申請結果は、学部生は保護者へ、大学院生は本人へ平成３１年７月下旬に 郵送にて通知します。留学生には学生支援課窓口で通知します。半額免除又は不許可となった場合 は振込用紙を同封しますので、恐れ入りますが振込手数料をご負担の上、期限までにお支払い願い ます。５．後期以降の授業料免除申請について（参考）
（重要）後期授業料免除の手続きについては、７月下旬以降、掲示・HP でお知らせします。 ・今後の授業料免除申請については、講義棟・福利棟・学生支援課に掲示及び下記 HP に掲載し てお知らせします。 ・前後期一括申請をしなかった場合、後期分の授業料免除については、別途申請が必要です。 ・前後期一括申請をした場合も、後期授業料免除を受けるためには期間内に書類の提出が必要 です。必ず掲示・HP を確認してください。 ・申請書類等の配付は行いませんので、各自 HP からダウンロードしてください。 【本学 HP 在学生向け情報】 http://www.nagaokaut.ac.jp/j/gakuseishien/gakuseishien.html ［申請スケジュール］ 前期 後期 掲示及び HP 掲載 前年度１２月上旬以降 ７月下旬以降 申請受付 前年度３月中 ８月下旬～９月上旬 結果通知 ７月下旬 １２月上旬－ ７ －
《別表１》 各種証明書について
※提出欄 ◎：全員 ○：該当者 区 分 証 明 書 等 発行先等 ※提出 主たる家計支持者と同一生計の 家族全員 住民票（世帯全員の表示があるもの） 平成３１年１月以降に発行したもの 市区町村役場 ◎ 同一生計の１８歳以上の家族全員 ※学生本人のものも必要です。 ※高校生・高専生のものは不要です。 平成３０年分の所得証明書［課税(非課税)証明書］ ６月２０日（木）までに提出。収入金額と扶養控除人数、 税額（所得割額）等が把握できるもの。 市区町村役場 ◎ ☆上記書類の他に、下記の区分に該当するものがある場合は提出してください。 給与所得者 （パート・アルバイトも含む） 源泉徴収票の写［平成３０年分。同族会社の役員の 者は会社の決算報告書(内訳含む)も添付すること] 勤務先 ○ 給与以外(農・林・水産・商・工業等)・ 不動産・配当・株式・雑所得のある者 確定申告書（第一表・第二表）の写及び確定申告書 の収支内訳書等の写。青色申告の場合は青色申告 決算書の写も必要。(平成３０年分) 税務署等 ○ 転作奨励金を交付された者 とも補償金交付確定通知書の写 農業経営確立助成補助金確定通知書の写 農協 市区町村役場 ○ 年金（恩給）受給者 厚生年金・国民年金 企業年金・退職年金 遺族年金・障害年金 等 源泉徴収票の写又は年金振込通知書の写等で最新の 年金の金額がわかるもの。 ※振込通知書の場合は年間の支払回数を余白に記入 のこと。 市区町村役場 都道府県保険課 社会保険庁等 その他 ○ 平成３０年１月以降に就職・転職した 者 給与明細書の写（最近３か月分）又は 年収見込証明書 ※賞与の有無・見込を余白に明記 勤務先 ○ 失業者 雇用保険受給資格者証（第１面～第４面）の写 職業安定所 ○ 扶養されていない無職の者 学校を卒業後、進学・就職していない者 無職・無収入証明書 民生委員等 ○ 生活保護受給世帯 生活保護受給証明書の写 生活保護決定(変更)通知書の写 社会福祉事務所 ○ 身体障害者、被爆者 障害者(被爆者)手帳の写 都道府県等 ○ ｢要介護認定｣又は｢要支援認定｣を受 け、６か月以上状況が継続している 者 要介護認定・要支援認定等結果通知書の写 介護サービス等の領収書の写（最近６か月分） 市区町村役場 介護保険施設等 ○ 長期療養者(申請時現在、６か月以 上療養中の者又は今後６か月以上の 療養を必要と認められる者) 医師の診断書・治療計画書等の写 医療費等の領収書の写（最近６か月分） 高額療養費差額支給決定通知書等の写 医療機関等 市区町村役場 ○ 学資負担者が単身赴任等により別居 している場合 単身赴任等が証明できる書類の写 給与明細書の写（１か月分） 住居費、水・光熱費等の領収書の写(最近３か月分) 勤務先等 ○ 平成３０年１０月以降に学資負担者 が死亡した場合 死亡診断書又はそれを証明できる書類の写 医師等 ○ ６か月以内に火災・地震・風水害等 の被害を受けた世帯 罹災証明書（市区町村発行）の写及び災害を受けた 住宅・家財等の損害の申告書（別添の所定用紙） 保険金支払証明書、修繕費等の領収書の写 市区町村役場 消防署等 保険会社等 ○ 本人以外の高校生以上の就学者 （予備校生・農業大学校生・職業能 力開発大学校生・大学の研究生等は 就学者とみなしません。） 在学証明書 （平成３１年４月の日付で証明してもらい、４月中 または発行され次第提出すること。） 在学校 ○ 本人が申請時に実施しているアルバ イトがある場合 アルバイト等収入証明書（別添の所定用紙） 又は源泉徴収票の写（平成３０年分） アルバイト先 ○ 私費外国人留学生 私費外国人留学生 入学料・授業料 免除・徴収猶 予推薦書（別添の所定用紙） 指導教員等 ○ 日本に家族がいる私費外国人留学生 家族全員の表示がある住民票（平成３１年４月発行 のものを４月中に提出すること。） 市区町村役場 ○－ ８ －
《別表２》 学力の基準
学力基準は、修得単位数及び成績区分の両方で基準を満たしていることが必要です。 学 年 修 得 単位数 成 績 区 分 学 部 学 生 第１学年 ―― 出身学校最終２学年の評定平均値が3.5 以上の者 第２学年 ３３ 前学年における修得単位の評定平均値が2.1以上の者 第３学年 (第１学年入学) ６６ 前学年までに修得した単位数のうち評定平均値が2.1 以上の者 第３学年 (編入学者) ―― 出身学校最終２学年において修得した単位数のうち評 定平均値が2.1 以上の者 第４学年 ３２ 前学年における修得単位の評定平均値が2.1以上の者 大 学 院 学 生 修 士 課 程 ・ 専 門 職 学 位 課 程 第１学年 ―― 出身学校最終２学年において修得した単位数のうち評 定平均値が2.1 以上の者 第２学年 １５ 前学年における修得単位の評定平均値が2.1以上の者 博 士 後 期 課 程 第１学年 ―― 大学院２学年において修得した単位数のうち評定平均 値が2.1 以上の者 第２学年 ６ 前学年における修得単位の評定平均値が2.1以上の者 第３学年 １０ 前学年までに修得した単位数のうち評定平均値が2.1 以上の者 １．成績区分の評定平均値は、学部第１学年にあっては５段階評価、学部第２学年以上にあっては３ 段階評価により取り扱い、その評定平均値が小数点第２位以下の端数を生じた場合は、小数点第２ 位を四捨五入します。なお、入学料徴収猶予における学力基準は、学部第１学年にあっては評定平 均値3.0 以上、学部第３学年および大学院学生にあっては、評定平均値 1.8 以上です。 ２．３段階評価の評定平均値は、次のように算出します。なお、他の段階評価で採点された成績につい ても、本学の基準により取り扱います。 ＜計算式＞ 各評価毎の修得単位数合計を下表の該当するポイント数で乗じ、換算合計した値 ÷ 修得 単位数合計 評 価 ポイント 秀 優 Ｓ Ａ ３ 良 Ｂ ２ 可 Ｃ １ 評定平均値 ＝ 【Ｓ・Ａの単位数合計】×３ ＋【Ｂの単位数合計】×２ ＋【Ｃの単位数合計】×１ 修得した科目の単位数合計 （例）３単位の科目をＳ、２単位の科目をＡ、１単位の科目をＢで取得した場合、 評定平均値：（３[単位]×３[Ｓ]＋２[単位]×３[Ａ]＋１[単位]×２[Ｂ]）／（３＋２＋１）＝２．８ となります。なお、単位数が不明の場合は、評定の合計を科目数で割って算出します。【家庭調書の記入例】
家 庭 調 書
Form for Family Condition
ながおか たろう
1 8 3 8 1 2 3 4
長 岡 太 郎
H 31 年 4 月より 受給額（年額） 千円 6 0 0 人 被害年月日・内容 （平成 年 月 日） 被害額 千円 ※ 欄は、大学認定欄のため記入しないこと。 ※ 留学生は、現在日本に住んでいる家族のみ記入してください。 (ふりがな) 本人氏名 25長岡 トミ
父 1．自宅通学 2．自宅外通学 職業・勤務先 続柄 年齢 母 祖母 48 75長岡 洋子
給与所得以外の所得 千円 通学 区分 給与所得 千円 学校名○○大学
（ ４年） ○○商店（平成31年4月就職） 農業、障害年金 病死（平成30年11月） パート ㈱○○印刷工業 遺族年金 設置区分 １：有 り 種類 給与 ・ 貸与 ０：不適格 １：適 格 受給開始年月 家族数 学力 父無 死亡・離婚・別居 （H30年11月） 母無 死亡・離婚・別居 （ 年 月） 月額 50,000 円 合計 千円 続柄 （ ） 療養期間 年 月から 続柄 （ ） 療養期間 年 月から 障害者のいる世帯 母子・父子世帯 続柄 （ 祖母 ） 手帳番号 （ ○○県 第○○○○○号 ） 続柄 （ ） 手帳番号 （ ） 人 １．国立 ２．公立 ３．私立 210 960 千円 祖母 千円 姉 千円 本人の奨学金受給状況 1．自宅通学 2．自宅外通学 1．自宅通学 2．自宅外通学 1.小学校 2.中学校 3.高 校 4.大 学 5.高等専門学校 6.専修学校（高等課程） 7.専修学校（専門課程） 特 別 控 除 関 係 給与所得 給与以外の所得 その他の雑所得 臨時所得 計 ※ 給与以外の所得とは、「商業」「工業」「農・林業」「漁業」等 その他の雑所得とは、「家賃・地代」「利子・配当」「内職」等 臨時所得とは、「資産譲渡所得」「山林所得」等 であり、前年１年間（１～１２月）の所得金額（確定申告書の所得金額）を記入すること。（千円未満切捨て） 240 長期療養者のいる世帯 ０ ：該当せず １ ：該 当 （記入せず） 名称（ 日本学生支援機構 ） 生活保護 独立生計者 １：有 り 本 人 を 除 く 就 学 者 本人 千円 学校名○○専門学校
（ ２年） 1.小学校 2.中学校 3.高 校 4.大 学 5.高等専門学校 6.専修学校（高等課程） 7.専修学校（専門課程） 学校名 （ 年） 学校名 （ 年） 続柄 兄 妹 収 入 状 況 父 千円 母 千円 １．国立 ２．公立 ３．私立 1.小学校 2.中学校 3.高 校 4.大 学 5.高等専門学校 6.専修学校（高等課程） 7.専修学校（専門課程） 240 氏 名 年齢長岡 一
21 19 ※ 給与所得とは、「給料・賃金」「役員報酬」「専従者給与」「年金・恩給」「失業給付金」「生活扶助費」等 であり、前年１年間（１～１２月）の収入金額（源泉徴収票の支払金額）を記入すること。（千円未満切捨て） 1,720 840 1,170 1.小学校 2.中学校 3.高 校 4.大 学 5.高等専門学校 6.専修学校（高等課程） 7.専修学校（専門課程） 平成31年度に受給予定の 奨学金 １．国立 ２．公立 ３．私立 １．国立 ２．公立 ３．私立 在 学 学 校 通学区分 1．自宅通学 2．自宅外通学 1．自宅通学 2．自宅外通学 １：一般 ２：家計 ３：学力 ４：事由 ５：事情（家計支持者死亡） ６：事情（災害） ７：事情（その他） 申請区分 住居・光熱水費等 千円 合計 千円 主たる家計支持者別居 の世帯 火災・地震・風水害等の 被害を受けた世帯 合計 千円 2,560 学 籍 番 号 氏 名長岡 学
長岡 良子
就 学 者 を 除 く 家 族 姉長岡 祥子
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－ 9 －※後期提出様式（前期申請時に提出する必要はありません）
（所属） 課程 grade （左記課程・専攻に入学した西暦年月）
Major 専攻 第 学年
（学籍番号） （氏名）直筆
Student Number Name
*Written by Student □ 変更があります （...have changed.） 参考 FOR REFERENCE -平成 年 月 日 (yy, mm, dd)
後期分授業料免除 家計状況の変更事項申告書
Notification of Changes in Family Condition
(for Second Half Tuition Exemption)【前後期一括申請者用】
‐For Combined Applicant for Both Halves‐
Period of Enrollment 年 月
平成３１年１０月１日の家計状況について、前期申請時からの変更の有無を下記のとおり申告します。 〔□に✓を入れてください〕
As of October 1, 2019, since I submitted my first half application, my family condition... (Check the box the applies.)
□ 変更ありません （...have not changed）
下記❶のような変更がないことを確認してください。 次に【確認事項】へ進んでください。 Please read through section❶, and make sure that none of the changes listed apply.
❶ 変更があった事項に✓を入れてください。
Please check the boxes for any circumstances that have changed.
日 本 人 学 生 □ 家族構成（構成員、同居・別居の別等） □ 失業保険、生活保護、各種手当の受給状況 □ 家族の勤務状況（転職、就職、退職等） □ 障害者、長期療養者の状況 □ 本人アルバイト（転職、就職、退職等） □ 火災・地震・風水害の被害 □ 兄弟等の就学状況（学校名、通学区分等） □ 家族住所 □ 家族の年金受給状況 □ その他 留 学 生
【For International Students】
□ 家族構成（構成員、同居・別居の別等） Family make-up（family members）□ 家族の勤務状況（転職、就職、退職等） Family member's work circumstances
□ 本人アルバイト（転職、就職、退職等） Student's own part-time employment
／
❷ 本申告書と併せて、変更があった事項の証明書類を提出してください。
証明書類については「後期授業料免除申請書類」参照のこと。 次に【確認事項】へ進んでください。 Please also submit documents proving the change (see "Application for Second Half Tuition Fee Exemption") along with this notification form.
【確認事項】 ※該当する場合は最新の証明書類が必要 * International students do not have to check.
前期申請時に下記に該当していた場合は、✓を入れ、最新の証明書類を提出してください。 □ 長期療養者がいた → ≪証明書類≫最近６か月分の医療費の領収書（写）
□ 雇用保険受給者がいた → ≪証明書類≫現時点での雇用保険受給資格者証（第１～４面の写）
受付 担当
学年(Grade) (4月以降の学年) ※下の太枠内は学生支援課が記入 区分 No. 提出 不足 提出期限 提出日 1 / / 2 / / 3 / / 4 / / 5 / / 6 / / / / / / 8 / / 9 / / / / / / / / / / 12 / / 13 / / 14 / / 15 / / 16 / / / / / / / / / / / / / / / / / / 20 / / / / / / / / 22 / / / / 受付 担当 不足受付 担当 不足受付 担当 【本学様式】私費外国人留学生推薦書 私費外国人留学生 / 不足受付 担当 / / / そ の 他 死亡診断書等の写 平成30年10月以降（新入生は入学前 １年以内）に学資負担者が死亡した場合 21 罹災証明書の写 平成30年10月以降（新入生は入学前 １年以内）に火災・地震・風水害等の 被害を受けた世帯 災害を受けた住宅・家財等の損害の申告書 保険金支払証明書、修繕費等の領収書の写 学資負担者が単身赴任等により別居 している場合 給与明細書の写（最近1か月分） 住居費、水・光熱費等の領収書の写 （最近3か月分） 18 医師の診断書・治療計画書等の写 長期療養者（申請時現在、6か月以上 療養中の者又は今後6か月以上の療養 が必要と認められる者 医療費等の領収書の写（最近6か月分） 高額医療費差額支給決定通知書等の写 【本学様式】アルバイト等収入証明書 本人がアルバイトをしている場合 該 当 者 は 提 出 雇用保険受給資格者証（第1～4面）の写 失業者 無職・無収入証明書 扶養されていない無職の者 17 要介護（支援）認定通知書の写 「要介護認定」又は「要支援認定」を受 け、6か月以上状況が継続している者 介護サービス等の領収書の写（最近6か月分） 在学証明書 本人以外の高校生以上の就学者 平成31年4月発行のものを4月中に提出 障害者（被爆者）手帳の写 身体障害者、被爆者 19 単身赴任等が証明できる書類の写 転作奨励金を交付された者 7 給与明細の写（最近3か月分） （本人・父・母・祖父・祖母・兄・弟・姉・妹・ ） 平成30年1月以降に就職・転職した者は いずれかを提出 賞与の有無・見込も明記 年収見込証明書 （本人・父・母・祖父・祖母・兄・弟・姉・妹・ ） 11 生活保護受給証明書の写 生活保護受給世帯 生活保護決定（変更）通知書の写 10 年金（恩給）の源泉徴収票の写 年金（恩給）受給者はいずれかを提出 振込通知書には年間の支払回数を明記 年金（恩給）振込通知書等の写 所得証明書［課税（非課税）証明書］※本人分も必要 （本人・父・母・祖父・祖母・兄・弟・姉・妹・ ） 平成30年分を6/20までに提出（所得が 0円の場合「0円」の記載があるもの） 該 当 の 収 入 が あ る 者 は 提 出 平成30年源泉徴収票の写 （本人・父・母・祖父・祖母・兄・弟・姉・妹・ ） 給与所得者（パート・アルバイトも含む） 平成30年確定申告書（第一表・第二表等）の写 （父・母・祖父・祖母・兄・弟・姉・妹・ ） 給与以外の所得がある者 全 員 が 提 出 【本学様式】授業料免除願 【本学様式】家庭調書 住民票（世帯全員のもの） （本人・父・母・祖父・祖母・兄・弟・姉・妹・ ） 世帯全員の表示があるもの 平成31年1月以降に発行したもの とも補償金交付確定通知書の写 転作奨励金を交付された者 農業経営確立助成補助金確定通知書の写
↑International students fill in only columns above.
提出書類 注意事項等 受付
区分（Program） 学籍番号（Student Number） 氏名（Name） □ 学部 / □ 修士 / □ 博士
（Bachelor） （Master） （Doctor）
平成３１年度前期授業料免除 提出書類チェックリスト
Documents Checklist for Tuition Fee Exemption
平成３１年 月 日 1.提出書類の不明な点は、学生支援課奨学支援係（0258-47-9254）へお尋ねください。
2.提出書類の「提出」欄に○印を記入し、この提出書類チェックリストを一番上にして、番号順に揃えて提出してください。 3.提出書類欄に「（本人・父・母…）」等の続柄の記載がある書類については、該当する続柄に〇を付けてください。
所属（Major） 本人アルバイト（Part-time job）
平成31年4月1日時点（As of April 1, 2019） □ あり （ Yes ） / □ なし （ No ）
長岡技術科学大学長 殿
To President of Nagaoka University of Technology 所 属 Major 同住所 Address 〒 保証人氏名（自署） 同住所 〒 電話番号 * 留学生は記入する必要ありません。 ※どちらかを○で囲んでください。 下記により、平成３１年度授業料（ 前後期一括 ／ 前期分 ）の免除を御許可くださるよう保証人の 連署をもって申請します。 *Please circle one
I apply for Tuition Fee Exemption for ( Combined first and second halves ／ Only first half ) as follows;
理由（申請者本人が具体的に記入のこと） Reason for Application (in detail) 【申請者】 Applicant 課程 grade 専攻 第 学年 年 月 日 (yy, mm, dd)
平成 ３１ 年度
授 業 料 免 除 願
Application for Tuition Fee Exemption
学籍番号 Student Number 本人氏名（自署）
Name (Written by Student)
携帯電話番号 Phone Number E-mail
上記課程・専攻に
（ふりがな） 本人氏名 年 月より 受給額（年額） 千円 人 被害年月日・内容 （平成 年 月 日） 被害額 千円 ※ 欄は、大学認定欄のため記入しないこと。 ※ 留学生は、現在日本に住んでいる家族のみ記入してください。
〔授業料免除用〕
家 庭 調 書
Form for Family Condition
学 籍 番 号 通学 1．自宅通学 区分 2．自宅外通学 就 学 者 を 除 く 家 族 続柄 氏 名 年齢 職業・勤務先 給与所得 千円 給与所得以外の所得 千円 父 母 通学区分 １．国立 ２．公立 ３．私立 学校名 （ 年） 1.小学校 2.中学校 3.高 校 4.大 学 5.高等専門学校 6.専修学校（高等課程） 7.専修学校（専門課程） 1．自宅通学 2．自宅外通学 本 人 を 除 く 就 学 者 続柄 氏 名 年齢 設置区分 在 学 学 校 １．国立 ２．公立 ３．私立 学校名 （ 年） 1.小学校 2.中学校 3.高 校 4.大 学 5.高等専門学校 6.専修学校（高等課程） 7.専修学校（専門課程） 1．自宅通学 2．自宅外通学 １．国立 ２．公立 ３．私立 学校名 （ 年） 1.小学校 2.中学校 3.高 校 4.大 学 5.高等専門学校 6.専修学校（高等課程） 7.専修学校（専門課程） 1．自宅通学 2．自宅外通学 1．自宅通学 2．自宅外通学 収 入 状 況 本人 千円 父 千円 母 千円 千円 千円 千円 １．国立 ２．公立 ３．私立 学校名 （ 年） 1.小学校 2.中学校 3.高 校 4.大 学 5.高等専門学校 6.専修学校（高等課程） 7.専修学校（専門課程） 本人の奨学金受給状況 給与所得 月額 円 平成31年度に受給予定の 奨学金 ※ 給与所得とは、「給料・賃金」「役員報酬」「専従者給与」「年金・恩給」「失業給付金」「生活扶助費」等 であり、前年１年間（１～１２月）の収入金額（源泉徴収票の支払金額）を記入すること。（千円未満切捨て） 名称（ ） 給与以外の所得 種類 給与 ・ 貸与 ※ 給与以外の所得とは、「商業」「工業」「農・林業」「漁業」等 その他の雑所得とは、「家賃・地代」「利子・配当」「内職」等 臨時所得とは、「資産譲渡所得」「山林所得」等 であり、前年１年間（１～１２月）の所得金額（確定申告書の所得金額）を記入すること。（千円未満切捨て） その他の雑所得 受給開始年月 計 臨時所得 １：有 り １：有 り 特 別 控 除 関 係 母子・父子世帯 父無 死亡・離婚・別居 （ 年 月） 母無 死亡・離婚・別居 （ 年 月） ０ ：該当せず １ ：該 当 長期療養者のいる世帯 続柄 （ ） 療養期間 年 月から 続柄 （ ） 療養期間 年 月から 合計 千円 合計 千円 生活保護 独立生計者 主たる家計支持者別居 の世帯 住居・光熱水費等 千円 合計 千円 申請区分 １：一般 ２：家計 ３：学力 ４：事由 ５：事情（家計支持者死亡） ６：事情（災害） ７：事情（その他） 火災・地震・風水害等の 被害を受けた世帯 家族数 障害者のいる世帯 続柄 （ ） 手帳番号 （ ） 続柄 （ ） 手帳番号 （ ） 人 学力 ０：不適格 １：適 格
アルバイト等収入証明書
Certificate of Salary
長 岡 技 術 科 学 大 学 所 属 課 程 ・ 専 攻 年 氏 名 上 記 の 者 の 賃 金 支 払 （ 見 込 ） 額 等 は 、 下 記 の と お り で あ る こ と を 証 明 し ま す 。 記 １ ． 賃 金 ： 円 （ 日 額 ・ 月 額 ・ 年 額 ） ２ ． 日 数 ： 日 ／ 月 ３ ． 開 始 日 ： 年 月 日 ４ ． 期 間 ： 年 月 日 ～ 年 月 日 （ 期 間 が 決 ま っ て い る 場 合 は 記 入 ） 平 成 年 月 日 所 在 地 代 表 者 名 （ 会 社 名 ） ○印 授 業 料 免 除 用 For Tuition Fee平成 年 月 日 私費外国人留学生入学料・授業料 免除・徴収猶予 推薦書
Recommendation Letter for Admission/Tuition Fee
Exemption/Postponement 長岡技術科学大学長 殿 所 属 職 名 推薦者氏名 （自署または押印） 下記により、平成３１年度 免除・徴収猶予 について推薦します。 記 １． 推薦する学生の課程・専攻、学年、氏名 所属 課程・専攻 年 氏名 ２．本学入学前の経歴等 年 月 日 入国 ３．推薦理由 ４．本人の経済的状況等 ５．その他特記事項等 ６．奨学金受給状況（入学前１年間の状況について記入） (1) 受給の有無 有 ・ 無 （いずれかを○で囲んでください） (2) 有の場合 ａ．文部科学省国費留学生 月額 円 受給期間：平成 年 月 ～ 平成 年 月 ｂ．その他の奨学金（政府（母国）の奨学金も含む） 奨学会名： 月額 円 受給期間：平成 年 月 ～ 平成 年 月 入学料 授業料
