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耐震診断申込書
美浜 長 殿
建設部都市計 課 建築係宛
私 専門家 よ 無料診断 申し込 す
住宅所暼者氏 住 所 連絡先 住宅 建築年暻
〒
わ
ﾌﾘｶﾞﾅ
建物所在地 上
明 大 昭
年 暻
西暦
年 暻
住宅所暼関係 ○印 階床面積 階床面積 合 計
自己住居 貸家 空家 対象外
㎡
㎡
㎡
昭和56年6暻
1日以後 増改
築 暼無
住宅(在来軸組)形態 借家 所在地及びア ト 称 借家 場合
戸建 長屋建 木造共 住宅 注意： レ
×４ ツ イ ォ
対象 せ 居住者 意 あ し あ が前提
暼 無
年増築
( 年増築
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