Kekkaku Vol. 56, No. 5
原
著
難治性肺結核 患者 における免疫学的背景 因子 に関す る研究
岳
中
耐
夫
熊 本 大 学 保 健 管 理 セ ン タ ー熊本大学医学部第1内 科
(主任:徳 臣晴比古教授)
受付 昭和55年12月3日IMMUNOLOGICAL STUDY ON THE BACKGROUND FACTORS OF
6 INTRACTABLE PULMONARY TUBERCULOSIS PATIENTS
Shinobu TAKENAKA*
(Received for publication December 3, 1980)
Immunological studies were carried out on patients with intractable pulmonary tuberculosis to evaluate the background factors of intractability.
Twenty-one cases who failed to convert to bacilli negative by previous treatment and who had
the F (far advanced cavitary) type of Gakken classification on chest X-ray film were designated as in
tractable pulmonary tuberculous patients.
The controls were twenty-seven cases of tractable pul
monary tuberculosis with negative bacilli and BC (cases infiltrative) type of Gakken classification,
and a group of healthy subjects.
In comparison with the controls, the intractable pulmonary tuber
culosis patients showed the following characteristics: (1) A depression of the delayed type hypersensi
tivity (DTH) reaction to dinitrochlorobenzen
(DNCB), (2) A decrease in the number of monocytes and
lymphocytes in peripheral blood, (3) A depression in the interaction between monocytes and lympho
cytes, (4) A decrease in the number of T-lymphocytes and early T-lymphocytes, and (5) An increase
in the number of IgG-FcR(+) T-lymphocytes.
On the other hand, the number
of B-lymphocytes
and IgM-FcR(+) T-lymphocytes,
immunoglobulin
levels in peripheral
blood, and DTH to PPD
were similar to those of the controls.
Monocyte functions were almost the same as in the controls
with respect to phagocytosis, nitroblue tetrazolium
(NBT) reduction test, and lysosomal enzyme
levels.
These results suggest that non-specific immunity of intractable pulmonary tuberculosis patients is depressed in cell-mediated immunity, but not in humoral immunity.
緒
言
最近,肺 結核 症 は リフ ァン ピシ ンを は じめ とす る種 々 の 抗結 核 剤 の 開発 に よ り比 較 的 短 期 間 で治 癒 す る よ うに な つ て きた 。 しか しなが ら,こ れ ら優 れ た 抗 結 核 剤 の投 与 に もかか わ らず,排 菌 が 持 続 し治 癒 しに くい,い わ ゆ る難 治 性肺 結 核 症 が 存 在 す る こ と も また 事 実 で あ る。 こ れ らの症 例 の多 くは 広 汎 な硬 化 性 空 洞 病 変 を 有 し,早 晩 す べ て の抗 結 核 剤 に完 全 耐 性 とな り,化 学 療 法 を主 体 と す る現 在 の治 療 法 か ら見 捨 て られ た 状 態 とな つ て い る。*From the Health Administration Center , Kumamoto University and the First Department of Internal Medicine,
Table 1. Case Distribution of Pulmonary Tuberculosis 一 般 に 感 染 症 の治 療 はHost-parasite-druginteraction の 立 場 か ら検 討 され るべ き で あ るが,す でに 有 効 な抗 結 核 剤 の な い これ ら難 治 性 肺 結 核 患 者 の治 療 に お い て は, 宿 主 の感 染 抵 抗 性 を 高 め てや る こ とが 重 要 な 課 題 で あ ろ う と考 え られ る。 そ のた め に は 難 治 性 肺 結 核 患 者 の 感 染 抵 抗 性 を免 疫 学 的 立 場 か ら明 らか に す る こ とが 必 要 で あ るが,そ の系 統 的 研 究 は 少 ない よ うで あ る。 そ こで今 回,著 者 は 基 礎 疾 患 が な く,か つ 免 疫 抑 制 剤 (リ フ ァン ピ シ ンを 含 む)の 投 与 を 受 け て い な い 難 治性 肺 結 核 患 者 を 対 象 と し て,難 治 化 へ の 要 因 な らび に治 療 上 の指 標 を 得 る こ とを 目的 と して,免 疫機 能 を検 討 し, 若 干 の知 見 を 得 た の で 報 告 す る。
研 究 対 象
当 第1内 科 お よび 関連 病 院 に入 院 した 肺 結 核 患 者54例 を 対 象 と した 。 性 別 は 男37例,女17例 で,平 均 年 齢 は 51.1歳 で あ つ た 。学 研 分類 で はF型21例,BC型27例, E型6例 で あ る(Table1)。 難 治 性 肺 結 核 の定 義 づ け に は 種 々の 問 題 が あ るが,今 回 はF型 を 呈 す る も ので,か つ 排 菌 が 持続 す る もの を難 治 性 肺 結 核 患 者 と し,非 難 治 性 肺 結 核 患者(拡 が り2以 下 で排 菌 の ないBC型)な らび に健 康 成 人 と比 較 検 討 し た 。 一 部 で は 血 行 性 散 布 を 来 したE型 につ い て も検 討 し た 。70歳 以 上 の 高 齢 者 な らび に基 礎 疾 患 を 有 す る症 例 は 対 象 よ り除 外 した 。研 究 方 法
I. 遅 延 型 皮 膚 反 応 (1)PPD皮 膚 反 応:一 般 診 断 用PPD液(日 本 ビ ー シ ー ジ ー 社 製)0 .1ml(0.5μg/ml)を 使 用 し た 。 (2)DNCB反 応:Dinitrochlorobenzen(以 下DNCBと 略 す)を ア セ トンに 溶 解 し,20mg/ml溶 液 と500μg/ ml溶 液 を作 製 し,前 者 を感 作 液,後 者 を テ ス ト液 と し た 。 まず テ ス ト液0.1mlに てDNCBに 感 作 され てい な い こ とを 確 認 した の ち 感 作 液0.1mlを 前 腕 中 央 部 に 滴 下 し,2週 間 後 に テ ス ト液 に て遅 延 型 皮 膚 反 応 を 観 察 した1)。成 績 は 発6赤の 全 く認 め られ な い もの(-),発 赤 の み(+),発 赤 と硬 結(卅),水 泡 形 成(卅),大 水 泡 また は 潰 瘍形 成(卅6)と表 示 し,(卅)以 上 の も のをDNCBテ ス ト陽 性 とした 。 II. 免 疫 グ ロ ブ リ ン 血 清IgG,IgA,IgMを 測 定 し た 。 測 定 はPartigen (Behring-Werke社 製 品)を 用 い た 一 元 免 疫 拡 散 法 で 行 な つ た 。 III. 末 梢 血 リン パ 球 (1) リン パ球 の分 離 法 肘 静脈 よ り採 血 した50単 位 ヘ パ リン加 静 脈 血10mlを, コン レイ400-フ ィコ ー ル溶 液(比 重1,083)3mlを 入 れ た 試 験 管 に,静 か に 重 層 した のち,室 温 に て1,500回 転 30分 間 遠 沈 し,単 核 球 を 分 離 採取 し,0.1Mの 燐 酸 緩 衝 液(pH7.35)に て3回 洗 浄 して 使 用 した2)。 リン パ球 (以下Lyと 略 す)は 約80%,単 球(以 下Moと 略 す) 約20%で あ り,ト リパ ン ブル ー 染 色法 に よ る生 存 率 は99 %以 上 で あ つ た 。 (2) Tリ ンパ 球 測定 法 Lyな らび に 羊 赤 血 球 を お の お の5×106個/ml,1× 108個/mlと な る よ うに 浮 遊 させ,そ の0.1mlを 等量 試 験管 内 で混 合 し,37℃,15分 間 培 養 した 。 次 い で1,000 回転,5分 間 遠 沈 し,そ の ま ま0℃,1時 間 放 置 した の ち細 胞 を軽 く再 浮 遊 させ そ の1滴 を 血 球 計 算 盤 に と り顕 微 鏡 下 に 観 察 した3)。4個 以 上 の 羊 赤 血 球 が 付着 して い る も のをTリ ンパ 球(E-ロ ゼ ッ ト形 成 細 胞)(以 下T-Ly と略 す)と し,200個 のLyに 対 す る比 率 で表 した 。 (3) Bリ ンパ 球 測定 法 Lyを0.1Mの 燐 酸緩 衝 液(pH7.35)に5×106個/ml に 浮 遊 させ た もの0.1mlと 補 体結 合 羊 赤 血 球(EAC) (日本 抗 体工 業 株式 会 社)0.1mlと を 試 験 管 内 で 混 合 し, 時 折 振 盗 しつ つ37℃,1時 間 培 養 した 。 次 い で 室 温 に て 1時 間静 置 した の ち,顕 微 鏡 下 で 観 察 し,4個 以上 の羊 赤 血 球 を 付 着 し てい るLyをBリ ン パ球(EAC-ロ ゼ ッ ト形 成 細 胞)(以 下B-Lyと 略 す)と した3)。 (4) early Tリ ン パ 球 測 定 法 T-Ly測 定 の 過 程 で5×106個/mlのLyと1×108 個/mlの 羊 赤 血 球 を 混 合 し,培 養5分 後 に そ の1滴 を と りE-ロ ゼ ッ ト形 成 細 胞 を 顕 微 鏡 下 に 観 察 し,earlyTリ ン パ 球(以 下earlyT-Lyと 略 す)と し た 。 (5) IgG-FcR(+)Tリ ン パ 球 お よ びIgM-FcR(+)Tリ ン パ 球 測 定 法 まず,方 法(1)および(2)に従 つ てE-ロ ゼ ッ ト形 成 細 胞 を 作 製 した の ち,こ のE-ロ ゼ ッ ト形 成 細胞 を コン レイ400-フ ィ コ ー ル(比 重1,110)に て 分 離,採 取 し た 。 次 い でLyに 付 着 し た 羊 赤 血 球 を ト リス 塩 化 ア ン モ ニ ウ ム 溶 液 に て 溶 血 し た の ち,生 理 食 塩 水 に て3回 洗 浄 し,T-Ly を 採 取 し た 。 こ のT-Lyを1×105個/mlと な る よ うに 非 働 化 牛 胎 児 血 清(以 下FCSと 略 す)に 再 浮 遊 さ せ, そ の0.1mlに1×106個/mlの ウ サ ギ 抗 ニ ワ ト リ赤 血 球IgG抗 体 感 作 ニ ワ ト リ赤 血 球 液(日 本 抗 体 工 業 株 式 会 社)0,1mlを 加 え,37℃,60分 間 培 養 し た 。 培 養 後 顕 微 鏡 下 に 観 察 し,ロ ゼ ッ ト形 成 し て い る も の をIgG-FcR(+)Tリ ン パ 球(以 下IgG-FcR(+)T-Lyと 略 す) と し た4)。 同 様 に,ウ サ ギ 抗 ニ ワ ト リ赤 血 球IgM抗 体 感 作 ニ ワ ト リ赤 血 球(日 本 抗 体 工 業 株 式 会 社)を 加 え, ロ ゼ ッ トを 形 成 し た も の をIgM-FcR(+)Tリ ン パ 球 (以 下IgM-FcR(+)T-Lyと 略 す)と し た4)。 IV. 単 球 (1) 単 球 の 分 離法 前 述 の コ ン レイ400-フ ィ コー ル法(比 重1,083)に て分 離 した 単 核 球 層 を培 養 器(chamber slide,Labtek社)に 入 れ,恒 温 器(5%CO2,37℃)に て2時 間 培 養 後 上 清 を 捨 て,生 理 食塩 水 で3回 強 く洗 浄 し,培 養 器 に 付 着 し た 細 胞 を 単 球(以 下Moと 略 す)と して 使 用 し た 。Mo 浮 遊 液 は 付 着 したMoに0.02%EDTAを 含 むmcdium 199を,4℃,15分 間 作 用 させ て再 浮 遊 し,medium199 で3回 洗 浄 した 。 この 方法 に て約90%のMoを 採 取 した 。 (2) AS-D-chloroacetate-esterase染 色 法 培 養 器 に 付 着 し たMoを 冷 風 に て 急 速 に 乾 燥 し た の ち, 直 ち にNaphthol AS-D-chloroacetate(Sigma)を 基 質 と し た 溶 液 に て37℃,30分 間 培 養 し,酵 素 染 色 を 行 な つ た5)。 (3) 貧 食 能 測 定 法 Mo浮 遊 液(1×105個/ml)0.1mlに ポ リ ス テ リ ン 溶 液(2×106個/ml)0.lmlとmedium199,2mlを 加 え,5%CO2,37℃ の 条 件 下 に て1時 間 貧 食 さ せ た の ち, 塗 抹 標 本 を 作 製 し た 。 顕 微 鏡 下 に3個 以 上 の ポ リス テ リ ン を 貧 食 し て い る も の を 陽 性 細 胞 と し た 。 (4) NBT還 元 能 の 測定 法 Nitroblue tetrazolium(以 下NBTと 略 す)溶 液0.1 mlを 単 核 球 浮 遊 液(1×105個/ml)0.1mlに 混 合 し, 培 養 器(Labtek)に 入 れ,37℃,20分 間 蒸 発 を 防 ぎ な が ら培 養 し た 。 培 養 終 了 後 塗 抹 標 本 を 作 成 し,黒 色 の NBT還 元 ホ ル マ ザ ン を 認 め たMoをNBT陽 性 細 胞 と し た6)。 (5) β-galactosidase染 色 法 培 養 器 に 付 着 し たMoを1.25%グ ル タ ー ル ア ル デ ヒ ド に て4分 間 固 定 し,5-bromo-4-chloro-3-indoly1-β-D-galactoside(Sigma)を 基 質 と し て 組 織 化 学 的 に 染 色 し た7)。 培 養 は37℃,18時 間 と し た 。 (6) 遊走 能(MCR)測 定 法
Boyden変 法 と し て,nuclepore filter(500 CPRO 1300, Nuclepore corp. Calif.)を 使 用 す る 方 法8) で 行 な つ た 。 す な わ ちMoを10%FCS加mcdiumに5×105個/ mlに な る よ うに 浮 遊 し,そ の1mlをchamberの 上 室 に 入 れ た 。chamberの 下 室 に は2%カ ゼ イ ン をmedium 199に て30倍 に 希 釈(pH7.3)し た 溶 液 約1mlを 入 れ た 。 こ のchamberを 恒 温 器 に て90分 間 培 養 し た の ち, filter下 面 に 完 全 に 遊 走 し たM0の み を 数 え た 。 遊 走Mo 数 は 顕 微 鏡 下(倍 率400×)に5視 野 数 え て 算 出 し た 。 遊 走 活 性 は,健 康 対 照 を100%と し,そ れ に 対 す る 比 率 で 表 し た 。 V. M0・T-Ly相 互 作 用 の 測 定 法 Moは 非 働 化FCSに1×105個/mlと な る よ うに 浮 遊 さ せ,一 方 健 康 人T-Lyはneuraminidase galactose oxidase(Sigma)に37℃,30分 間 作 用 さ せ た の ち, medium199に て3回 洗 浄 し,非 働 化FCSに2×106 個/ml浮 遊 さ せ た 。 次 い でMoとT-Lyを お の お の 0.lml混 合 し,恒 温 器 に て4時 間 培 養 し,MoとT-Ly の ロ ゼ ッ ト形 成 を 顕 微 鏡 下 に 観 察 した9)。Mo200個 を 数 え ロ ゼ ッ ト形 成 率 を 百 分 比 で 表 した 。 統 計 処 理:成 績 は 平 均 値 ±1SDで 表 し,P valueは studenttテ ス トを 用 い た 。
成
績
I. 遅 延 型 皮 膚反 応 につ い て ツベ ル ク リン反 応(以 下 ツ反 応)とDNCB反 応 に よ り検 討 した 。 ツ反 応 で は難 治 性 肺 結 核 患 者(F型 で 排 菌 持 続 す る もの,以 下F型 と略 す),非 難 治 性 肺 結 核 患 者 (拡が り2以 下 のBC型 で排 菌 の ない も の,以 下BC型 と略 す)６間 に 差 は な か つ た 。DNCB反 応 ではF型 は76 %が 陰 性 で あ り,BC型 の32%に 比 し,明 らか に 遅 延 型 皮 膚 反 応 の 低 下(P<0.01)が 認 め られ た(Table2)。 II. 免 疫 グ ロ ブ リ ン 血 清IgG,IgA,IgMに つ き検 討 した 。F型 でIgGが や や 高 値 を 示 した がBC型 あ るい は 正常 人 との間 に 有 意 差 は 認 め られ な か つ た 。IgA,IgMに つ い て も有 意 差 は 認 め なか つ た(Table3)。 III. リ ン パ 球 系 末 梢血 中 のLyの 比 率 と実 数 をTable4に 示 した 。 比 率,実 数 と も健 康 人 に 比 し,BC型,F型,E型 の順 に 低 値 を 示 した 。F型 で は8C型 に比 し軽 度 低 下 の傾 向 に あつ た 。 特 にE群 では 各 群 に比 し有 意 に 低下 して いた (p<0.01)。 T-Ly:末 梢 血 リン パ球 数 と同様 に,比 率,実 数 と も に 健 康 人 に 比 し,BC型,F型,E型 の順 に 低値 を示 し た 。F型 はBC型 に 比 しT-Lyの 実 数 が 有 意差 を もつ て 減 少 して お り(P<0.05),E型 で は 比 率,実 数 と もに, 他 の 群 に比 し有 意 に減 少 して い た(p<0.01)。Table 2. Correlation of DNCB and Tuberculin Reaction to Classification by Chest X-ray in Patients with Pulmonary Tuberculosis
(Mean•}SD)
Table 4. Absolute Number and Percentage of Peripheral Blood Lymphocytes and T-,B-Lymphocytes in patients with Pulmonary Tuberculosis
(Mean•}SD) B-Ly:F型 お よびBC型 のB-Ly数 は健 康 人 に 比 し 高 値 を示 す 傾 向 に あ つ たが,有 意 差 は なか つ た 。F型 と おC型 との間 に も有 意 差 は なか つ た 。E型 では 他 の群 に 比 し,明 らか に 低 下 して い た(p<0.01)。 earlyT-Ly:F型 で はBC型 に 比 し 減 少 し て お り(p <0.01),健 康 人 に 比 し有 意 の 低 下 を 示 した(P<0.01) (Table5)。 IgG-FcR(+)T-Ly:少 数 例 の 検 討 し か 行 な い え な か つ た が,F型 で はBC型,健 康 人 に 比 し,有 意 に 高 値 を 示 し て い た(p<0.01)。BC型 と 健 康 人 の 間 に は 差 は な か つ た(Tablc6)。 IgM-FcR(+)T-Ly:F型,BC型,健 康 人 の 間 に 差 は 認 め ら れ な か つ た(Table6)。
小 括
難 治 性 肺 結 核 患 者(F型 で排 菌 持 続 す る もの)で は 遅 延 型 皮 膚反 応 の 低下,T-Ly,earlyT-Lyの 減 少 な らび にIgG-FcR(+)T-Lyの 増 加 が 認 め られ た 。 IV. 単 球 系 M0数:健 康 人 とBC型 の問 に差 は な か つ た が,F型, E型 で は健 康 人 よ りMo数 が 低下 して い た 。F型 とBC 型 の 間 で はF型 で 減 少 傾 向(0.05<p<0.1)に あ つ た 。 E型 で は 各 群 に 比 し 著 明 な 減 少 を 認 め た(p<0.01) (Table7)。 末 梢 血Moのturnover:骨 髄 か ら 末 梢 血 中 へ 遊 出 し た ば か りのMoほ どNaphthol AS-D chloroacetate esterase活 性 が 高 い こ と が 知 ら れ て い る5)。 し た が つ て 末 梢 血 中 に 本 酵 素 陽 性Moが 高 頻 度 に 認 め ら れ れ ば,末 梢 血M0のturnoverが 高 ま つ て い る こ と を 示 唆 し て い る こ と に な る 。 結 果 はTable7の ご と く,健 康 人,BC 型,F型,E型 の 順 に 陽 性 細 胞 の 増 加 を 認 め た 。F型 で はBC型 に 比 し有 意 に 高 値 を 示 し(p<0.01),E型 で は い ず れ の 群 に 対 し て も著 明 な 高 値 を 示 し た(p<0.01)。 貧 食 能,NBT還 元 能,β-galactosidase活 性:上 述 の Naphthol AS-D chloroacetate esterase活 性 の 結 果 か らF 型 で はMoの 機 能 的 未 熟 性 が あ る 可 能 性 が 示 唆 さ れ た が, F型,BG型,健 康 人 対 照 に お け るMoの 貧 食 能,NBT 還 元 能,β-galactosidase活 性 は3者 と も に 全 く差 を 認 め な か つ た(Table8)。 MCR:5μ のnuclepore fi1terを 使 用 し カ ゼ イ ン に 対 す るMCRを 測 定 し た が,測 定 日 に よ り若 干 の ば ら つTable 5. Early T-Lymphocytes in Patients with Pulmonary Tuberculosis
Table 6. Percentage of T-lymphocytes containing Fc-Receptors for IgG and IgM in Patients with Pulmonary Tuberculosis
Table 7. Absolute Number of Blood Monocytes and Percentage of Blood Monocytes Stained with Naphthol-AS-D-Chloroacetate-Esterase in Patients with Pulmonary Tuberculosis
(Mean-•}SD)
Table 8, Chemotactic Reaction, Phagocytosis, Lysosomal Enzyme Activity and NBT Reduction of Blood Monocytes in Patients with Pulmonary Tuberculosis
(Mean SD)
Table 9. Interaction of T-Lymphocytes and Blood Monocytes in Patients with Pulmonary Tuberculosis
きが み られ た の で,健 康 人 対 照 のMCRを100%と し て,そ れ に対 す る比 率 で検 討 した 。F型,BC型 で は 健 康 人 に 比 し有 意 に 遊 走 能 の亢 進 が 認 め られ た(p<0.01)。 た だ しF型 と8C型 で比 較 す る とF型 で はBC型 に 比 し 有 意 に 低 下 してい た(p<0-01)(Table8)。 M0・T-Ly相 互 作 用:M0とT-Lyと の ロゼ ッ ト形 成 率 で 測 定 し た 。 成 績 はTable9の ご と くF型 で はBC 型 に 比 し 低 値 を 示 し た(0.02<p<0.05)。 ま たF型 は 健 康 人 に 比 し 著 明 な 低 下 が 認 め ら れ た(p<0.01)。
小
括
Mo系 に お い て は,難 治 性肺 結 核 患 者 では 血 中Mo数 の 減 少 傾 向 が 認 め ら れ,か つAS-D chloroacetate csterase活 性 で 判 定 した 場 合,末 梢 血Moのturnover が 亢 進 し てい る こ とが 示 唆 され た 。 しか し なが らMoの 機 能 検 査 では 遊 走 能,貧 食 能,NBT還 元能,ラ イ ソ ゾ ー ム酵 素 活 性 と も正 常 健 康 人 と大 差 な く,Moの 機 能 は い ず れ も正 常 に 保 た れ て い る と考 え られ た 。考
案
宿 主 の結 核 感 染 防 御 機 構 の 主 役 はTリ ンパ 球(T-Ly) とマ ク ロフ ァー ジ(Mφ)を 中 心 とす る細 胞 性 免 疫が 担 つ て い る こ とは,Mackaness一 派 の 基 礎 的 研 究 以 来10),多 くの学 者 に よ り明 らか に され て きた 事 実 で あ る。 一 方 臨 床 的 に も,こ れ ら細 胞 性 免 疫 の機 能 低 下 が 存 在 す る宿主, す な わ ちcompromiscd hostで は,結 核 に 罹 患 しや す く, か つ重 症 化 す る ことは,す でに よ く知 られ てい る11)。こ れ らの 事実 は,基 礎 疾 患 を伴 わ ず 難 治 化 した肺 結 核 患 者 に お い て も,T-LyとMφ の機 能,す なわ ち 細 胞 性 免 疫 の機 能 に何 らか の障 害 が 存 在 す る こ とを 示 唆 し てい る と考 え られ る。 今 回 著 者 が検 討 した 症 例 に お い ては,難 治 性 肺 結 核 患 者(F型 で 持 続 排菌 す る もの)で は,BC型 で排 菌 のな い 非 難 治 性 肺 結 核 患 者 に比 し,DNCB反 応 の低 下,T-Lyお よびearly T-Lyの 減 少,IgG-FcR(+)T-Lyの 増 加 を 認 め,ま た 末 梢 血 中 の 単 球(Mo)の 数 の減 少,遊 走 能 の低 下,更 にMoとT-Lyの 相 互 作 用 の低 下 を認 めた 。 一 方 免 疫 グ ロブ リン,IgM-FcR(+)T-Lyお よび Moの 貧 食 能,N8T還 元 能,β-galactosidase活 性 に は 差 は認 め なか つ た 。 ツ反 応 は重 症肺 結核 患 者 で は しば しばpositive anergy とな る こ とが知 られ て い るが,今 回 の研 究 対 象 と した 難 治 性 肺 結 核 患 者 の ツ反 応 は 多 くの症 例 で陽 性 で あ り,対 照 の 非 難 治 性 肺 結 核 患 者(BC型)と 差 は なか つ た 。 しか しな が ら,宿 主 に とつ て 未 知 な 抗原 で あ るDNCBに 対 す る遅 延 型 皮 膚反 応 は,難 治 性肺 結 核 患 者 の70%以 上 に 低 下 が み られ た 。DNCB反 応 の 低 下 は 必 ず し も結 核 に 特 異 的 な 細 胞 性 免 疫 の機 能 低 下 を示 し ては い ない が,少 な く と も難 治 性肺 結 核 患 者 の多 くは,何 らか の細 胞 性 免 疫 の機 能 低 下 状 態 に あ る とい え よ う。 上 述 の 難 治 性 肺 結 核 患 者 に み られ た 遅 延 型 皮 膚 反 応 の 低 下 は,末 梢 血 中 のT-Lyお よ びearlyT-Lyの 減 少 と 関 連 し て い る も の と 思 わ れ る 。T-Ly,こ とにearly T-Lyの 増 減 は 遅 延 型 皮 膚 反 応 の 成 立 と 相 関 し て お り, 抗 原 に 対 し 遅 延 型 皮 膚 反 応 が 成 立 す る とearly T-Lyが 増 加 し,成 立 し な い 場 合 はearlyT-Lyの 増 加 が 認 め ら れ な い と さ れ て い る12)13)。 人T-Lyの サ ブ セ ッ トで あ るIgG-FcR(+) T-LyとIgM-FcR(+)T-Lyの 機 能 面 に つ い て は 充 分 に 解 明 され て い な い 現 在,IgG-FcR(+) T-Lyを6suppressorあ る い はkiller ce11,IgM-FcR(+) T-Lyをhelper ccllと 短 絡 し て 考 え る の は 危 険 で あ る が14),難 治 性 肺 結 核 患 者 でIgG-FcR(+)T-Lyの 増 加 を 認 め た こ と は 興 味 あ る 事 実 で あ り,今 後 症 例 を 増 し て 検 討 し,そ の 臨 床 的 意 義 を 解 明 す る 必 要 が あ ろ う。 Moが 末 梢血 か ら組 織 内 に遊 走 す る とMφ と呼 ば れ る が,こ のMφ はeffector celと して病 巣 へ 遊 走 し,結 核 菌 を貧 食 す るが こ のMφ は 活 性 化 したT-Lyが 産 生 す るlymphokinesに よ り機 能 的 に 活 性化 され る と結 核 菌 を殺 菌 し,消 化 す る能 力 を有 す る よ うに な る15)。Mφ の抗 結 核 菌 作 用 に は2つ の要 素,す な わ ち(1)病巣 に 集積 す るMφ の数 量 と,(2)個 々のMφ の 機能 亢 進 状 態 が重 要 で あ る こ とが 実 験 的 結 核 症 で解 明 され てい るが16)17), 臨 床 的 に は 病 巣 へ 集 積 す るMφ の数 量 的 問題 に 関 して は末 梢血 中 のMo数,turnover,遊 走 能 か らあ る程 度推 測 す る こ とが 可 能 で あ ろ う。 今 回 の著 者 の 実 験 成 績 は, 難 治 性肺 結 核 患 者 で は非 難 治 性 肺 結 核 患 者 に 比 し末 梢 血 M0の 数 は減 少 し,turnoverは 亢 進 し,そ の 遊 走 能 は健 康 人対 照 よ りむ しろ亢 進 して い た。 これ らの現 象 はMo の病 巣 へ の 消 費 が顕 著 で あ る と思 わ れ るE型 で よ り著 明 で あ つ た 。 した が っ て,難 治 性肺 結 核 患 者 で は血 中Mo が 病 巣 内 へ盛 ん に 遊走 し,病 巣 で 消費 され る結 果Moの 数 の 減 少 を 来 して い る とい え よ う。 一 方 ,M0の 機 能 に 関 して は 貧食,殺 菌,消 化 に関 与 す る各 因 子 に つ い て 検 討 した が18)19),難治 性 肺 結 核 患 者 のM0の 機 能 は 非 難 治 性 肺 結 核 患 者 お よび健 康 人 のそ れ と大 差 は な か つ た 。 この こ とは,Mφ の 活性 化 は主 と し て病 巣 局 所 のlocal immunityが 主 役 を な す とのDan-nenbergら の見 解20)と 一 致 す る。M0-Mφ とT-Lyの 相 互 作 用 は抗 原 情 報 の提 供 お よび そ れ に 引 き続 き起 こ る T-Lyのblast化 な ど細 胞 性 免 疫 機 構 の 重 要 な 一 面 を担 つ てい る。Fanら9)はneuraminidase galactose oxidase 処 理 人T-LyとMoの ロゼ ヅ ト形 成 作 用 は 特 異 抗 原 で 感 作 され たT-LyとM0の ロゼ ッ ト形 成 と全 く同 じ意 義 を 有 す る と して い る。 ま た この場 合,組 織 適 合 性 は 越 え るが,そ の 相 互 作用 はIa抗 原 と関 連 が あ る こ とも知 られ てい る21)22)。も し これ らの報 告 が 事 実 で あ る とす れ ば,難 治 性 肺 結 核 患 者 に み られ たT-LyとM0の 相 互作用 の 低下 は細 胞 性 免 疫 の機 能 低 下 の一 面 を 示 唆 し てい る とい え よ う。 以 上述 べ て きた よ うに,難 治 性肺 結 核 患 者 では,非 難 治 性 肺 結 核 患 者 あ るい は健 康 人対 照 に比 し,細 胞 性 免 疫 の 機 能 低下 が存 在 す る こ とを 明 らか に し-えた 。 これ らの 知 見 は肺 結 核 の悪 化 に おけ る宿 主 側 の要 因 解 析 の指 標 と して も用 い る こ とが で き よ う。 しか し なが ら今 回 の研 究 に お い て2∼3の 問題 点 が あ る の もまた 事 実 であ る。 そ の 第1は 対 象 と した難 治 性肺 結 核 患 者 の年 齢 が 対 照 と し た 非 難 治 性肺 結 核 患 者 に 比 しや や高 か つ た こ と であ る。 加 齢 と と もに 細胞 性免 疫 能 の低 下 が み られ る こ とは よ く 知 られ た 事 実 で あ る23)。そ の第2は 一 断 面 のみ を 把 え て い るに す ぎ な い こ とで あ り,第3に 必 ず しも結 核 に 特 異 的 な 免疫 現 象 を み て い な い こ とで あ る。 これ ら今 後 更 に 検 討 され ね ば な らな い 問題 点 は あ るに し て も,基 礎 疾 患 が な く難 治 化 した肺 結 核 患 者 に お い て結 核 感 染 防 御 の主 役 を な す 細 胞 性 免疫 能 の 低下 が 存 在 す る とい う事 実 は, これ ら患 者 の 治 療上 極 め て重 要 な知 見 と思わ れ る。 す で に 述 べ た ご と く,こ れ らの 患 者 の 多 くは すべ て の抗 結 核 剤 に 耐 性 で あ り,す で に 化学 療 法 の適 応 は な い。 した が つ て,こ れ らの 患 者 の 治 療 に あ た つ て は,細 胞 性 免 疫 能 を 高 め る よ うな 何 らか の 処 置,例 え ば 免疫 賦 活 剤 の投 与 な どが 考慮 され るべ きで あ ろ う。現 在 盛 ん に 開発 され て い る免 疫 賦 活 剤 の な か か ら,安 全 で か つ有 効 な ものが 出 現 す る こ とが期 待 され る。
結
論
難治性肺 結核患者(F型
で持続排菌 のある もの)の 感
染抵抗性な らびに難治化の要 因を知 る目的 で,非 難治性
肺結核患者(BC型
で排菌のない もの)な らびに健康人
を対照 として臨床免疫学 的解析を行ない,以 下 の結論 を
得た。
1. 難 治 性 肺 結 核 患 者 で はDNCBに 対 す る遅 延 型 皮 膚 反 応 の低 下 が 認 め られ た 。 2. リ ン パ 球 系 で はT-Lyお よ びearlyT-Lyの 減 少,IgG-FcR(+)T-Lyの 増 加 な ど 主 と し てT-Ly系 に 異 常 が 認 め られ た の に 比 し,B-Ly系 に は 異 常 を 認 め な か つ た 。 3.単 球 系 では 末 梢 血 中 のMo数 の 減 少 が 認 め られ, Moのturnoverが 亢 進 して い た こ とか ら,Moの 病 巣 へ の消 費 が 著 しい こ とが わ か つ た 。一 方Moの 貧食,殺 菌,消 化 に 関 与 す る機 能 は 対 照 と大差 な く正 常 に保 たれ て い た 。 4. T-LyとMoの ロゼ ッ ト形 成 能 を 指 標 と し て T-LyとMoの 相 互 作 用 を 検 討 した 結果,難 治 性肺 結 核 患者 で は機 能 の低 下 が 存 在 す る こ とが わ か つ た 。 5. 免 疫 グ ロブ リン値 に は 差 は なか つ た 。以上 の結果 よ り,基 礎疾患が な く難治化 した肺結核患
者 に お い て,結 核 免 疫 機 構 の主 体 を な す 細胞 性 免 疫 の機 能 低 下 が あ る こ とを 知 りえ た 。 本 論 文 の要 旨は 第51回,52回,53回 お よび54回 の 日本 結 核 病 学 会 総 会 で報 告 した 。 稿 を 終 わ るに あ た り,御 指導 と御 校 閲 を賜 わ りま した 徳 臣 晴 比 古教 授,御 援 助,御 助言 下 さ い ま した 志 摩 清 博 士,安 藤 正 幸 助 教 授 に 深 謝 い た します 。文
献
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