鼠径ヘルニア手術を契機に診断した腹膜悪性中皮腫の一例楢原克典

(1)

東医大誌　75（2）

: 241

^-

246, 2017

症例報告

鼠径ヘルニア手術を契機に診断した腹膜悪性中皮腫の一例

楢原克典 ¹ ^） ² ^）勝又健次 ² ^）長江逸郎 ² ^）粕谷和彦 ² ^）土田明彦 ² ^）

1）熱海所記念病院外科

2）東京医科大学消化器外科・小児外科分野

【要旨】　鼠径ヘルニア根治手術実施時に腹膜悪性中皮腫と診断した症例を経験したので報告する。症例は

78

歳男性。ヘルニア嚢に小結節を認めたため、ヘルニア嚢を病理診断に提出、特殊染色を追加し悪性中皮腫と診断した。手術後初めて

CT

を実施、腫瘍を肝臓周囲と左腎前面に確認、手術適応はないと判断した。pemetrexed sodium hydrate（以下

MTA）と cis

^-

diammine dichloro platinum

（以下

CDDP）併用化学療法を 6

回実施し、CT上治療効果は

stable disease（以下 SD）であった。治療継続

を望まれず経過観察とした

1

年後、胸水貯留に伴う呼吸困難で来院。胸膜再発と判断し

MTA

と

Car-

boplatin（以下 CBDCA）併用化学療法を 6

回投与したが、術後

36.4

か月に死亡した。

　腹膜悪性中皮腫は生存期間中央値が

12

か月程度と予後不良である。腹膜悪性中皮腫の多くが根治手術不可能症例であり、早期からの

MTA

と

CDDP

併用療法が比較報告はないが第一選択とされている。また鼠径ヘルニア手術前に

CT

で腹腔内検索を行い、術中にヘルニア嚢を十分に観察することも必要と考えられた。

平成

28

年

7

月

13

日受付、平成

29

年

2

月

3

日受理

キーワード

:

悪性腹膜中皮腫、鼠径ヘルニア、化学療法、ペメトレキセド

（別冊請求先

:

〒

413

^-

0022　静岡県熱海市昭和町 20

^-

20　熱海所記念病院外科　楢原克典）

TEL：0557

^-

82

^-

3000（内線 810）　FAX : 0557

^-

81

^-

0362

はじめに

腹膜悪性中皮腫は、腹膜中皮細胞に発生する悪性腫瘍であり低悪性度から高悪性度までの広範囲の臨床病態を含めた原発性腹膜腫瘍である。中皮腫の発生頻度は人口 100 万人に対して 1 ～ 2 人で、剖検例で腹膜発生は 13.6% とまれである

^1）

。本邦において 2009 年度の死亡数は 96 人で

^2）

、2003 年から 2005 年の死亡例統計からは、生存期間中央値は 4.7 か月、

3 年生存率 4.3% との報告がある予後不良な疾患で

あり

^3）

、アスベストの暴露との関連がよく知られている。アスベスト使用が 1960 年代以降に増加したこと、中皮腫の潜伏期間が約 40 年であることから，

中皮腫は近年増加するものと推測される

^4）

。今回、慢性硬膜下血腫経過観察中に右鼠径ヘルニアに対して手術を実施し、ヘルニア嚢の結節より腹膜悪性中皮腫と診断した症例を経験したので報告する。

症例

症例は 78 歳　男性。運動時右鼠径部腫脹を主訴

に受診。既往歴は、13 歳時　肺結核、50 歳時　虫

垂炎手術、77 歳時　眼底出血、78 歳時　転倒によ

る慢性硬膜下血腫で外来通院中であった。職業歴で

明らかなアスベスト曝露歴は認めなかった。

(2)

現病歴

当院脳外科通院中の 76 歳時に運動中の右鼠径部隆起を訴え当科を受診し右鼠径ヘルニアと診断、手術を行うこととなった。

手術入院時身体所見

身長 167.1 cm　体重 71 kg　体温 36.5°C　血圧 132/82 mmHg　脈拍 69 回/分

鼠径部は立位で右鼠径部隆起を軽度認め、臥位で圧痛を認めなかった。

術前臨床検査値

採血検査ではアルブミン値 3.4 g/dl　血清鉄 57 μg/

dl と軽度の低栄養と、CRP 0.8 mg/dl と軽度の炎症所見以外の異常値は認めなかった（Table 1）。

手術所見

下腹壁動脈より外側にヘルニア嚢を認め外鼠径ヘルニアと確定診断し PROLENE Hernia System 法で手術を実施した。ヘルニア嚢開放時に少量の混濁腹水を認め、ヘルニア嚢はやや固く、一部に小結節を認めたためヘルニア嚢を病理診断に提出した。

病理所見

ヘルニア嚢は Hematoxylin

^-

Eosin 染色で大型異型細胞が敷石状に増殖し、異型細胞は核小体が明瞭であり、核は偏在する細胞よりも中心性の細胞が多かった。特殊染色を追加し、Calretinin 染色、cyto- keratin5

^-

6 染色が陽性のため腹膜悪性中皮腫と診断

した（Fig. 1, Table 2）。

手術後、腹膜悪性中皮腫と診断後に CT を実施した。リンパ節と横隔膜下の肝臓周囲と左腎前面と腹腔内に多発する病変を認め、手術適応はないと判断した。TNM 分類で T1N1M0 stage III で、化学療法を開始した。レジメンは、MTA 500 mg/m

²

と CDDP 60 mg/m

²

を併用し 21 日ごとに投与するものを採用し、3 回を入院で行った。有害事象は，Grade 3 の白血球減少、Grade 2 の倦怠感，掻痒などを認めた。

穿頭血腫除去のため化学療法を中止する期間があったが、4 回目以降を外来で投与をした。5 回目の投与後、疥癬に罹患し Ivermectin の投与を必要とした。

MTA と CDDP は 6 回投与され、CT 上治療効果は SD であった。倦怠感が強く治療継続を望まれず、

外来で経過観察とした（Fig. 2, Fig. 3）。

初回化学療法終了から約 1 年後、呼吸困難を訴え受診した。CT 検査で両側胸水と胸膜の肥厚を認め、

悪性中皮腫の再発と診断した。MTA と CBDCA 併用化学療法を実施した。初回投与時に発熱性好中球減少症を生じ Ceftriaxone の 6 日間投与を行った。 3 回目投与時も好中球減少等認め 18 日間の入院を必要とした。全部で 6 回実施し胸水減少を確認したが、

合併症が多く 6 回目で中止した。中止から 5 か月後、

術後 36.4 か月後に死亡した。

考察

悪性中皮腫はまれな疾患で発生頻度は人口 100 万人に対して 1 ～ 2 人とされ、本邦剖検例では全悪性

腫瘍の約 0.2%、発生部位として腹膜 13.6% と報告

されている

^1）

。1990 年までの統計であるが腹膜悪性

Table 1 Laboratoy ﬁndings on hospitalization

WBC 5,300 /μl 2,700

^-

8,800 T

^-

CHO 209 mg/dl 132

^-

252 RBC 438 ×10

⁴

/μl 370

^-

540 TG 154 mg/dl 38

^-

193 Hgb 13.3 g/dl 11.0

^-

17.0 TP 7.0 g/dl 6.6

^-

8.2 Hct 39.8% 34.0

^-

48.0 ALB 3.4 g/dl

↓

3.9

^-

5.3 PLT 26.1 ×10

⁴

/μl 14.0

^-

34.0 Fe 57 μg/dl

↓

60

^-

200 BUN 9.2 mg/dl 8.0

^-

22.6 GOT 17 U/l 8

^-

38 Cre 0.58 mg/dl 0.6

^-

1.1 GPT 8 U/l 4

^-

34 Na 138 mEq/l 138

^-

148 LDH 159 U/l 106

^-

211 K 4.2 mEq/l 3.6

^-

5.2 ALP 202 U/l 104

^-

338 Cl 106 mEq/l 98

^-

108 γGTP 31 U/l 16

^-

73 Ca 8.3 mg/dl 8.2

^-

10.2 CPK 70 U/l 56

^-

244 CRP 0.8 mg/dl

↑

0

^-

0.3 AMY 102 U/l 39

^-

124

　　Laboratory ﬁndings revealed light hypoalimentation accompanied by inﬂammation.

(3)

Hematoxylin-

Eosin x 40 Hematoxylin- Eosin x 200 Calretinin

x 400 Cytokeratin 5-6 x 400 D2-40

x 400

Fig. 1　Pathology views

Hematoxylin

^-

eosin stain : Large atypical cells resembling cobblestones were observed.　Atypical cells showed clear nucleoli with more central orientation.

Calretinin and cytokeratin 5

^-

6 stains were positive, indicating diagnosis of mesothelioma.

Table 2　Immunostaining of peritoneal mesothelioma

Alcian

^-

blue positive Thrombodulin negative

Calretinin positive Pan

^-

cytokeratin (AE1/AE3) strongly positive

Cytokeratin 5/6 strongly positive Desmin weakly positive

D2

^-

40 positive CEA negative

HBME

^-

1 positive Ber

^-

EP4 negative

Mesothelin positive Ki

^-

67 (MIB

^-

1) negative

WT

^-

1 weakly positive

0 60 120 180 240 300 360

①

MTA 500 mg/m

²

CDDP 60 mg/m

²

3times

MTA 500 mg/m

²

CDDP 60 mg/m

²

2 times 1 time

Evacuation hematoma of

② ③

① CT

②③ PETCT Date

Evacuation

hematoma of Ivermectin

Fig. 2　Progress of chemotherapy

1

^St

, 2

^nd

, and 3

^rd

courses were administered in an in

^-

patient setting, while 4

^th

, 5

^th

, and 6

^th

were administered in an out

^-

patient set- ting.

Patient developed chronic subdural hematoma during 3

^rd

and 4

^th

courses.　Hematoma was resected by craniotomy.　Ivermec-

tin was administered after 5

^th

course due to suspected infection with scabies.

(4)

中皮腫は、男 : 女 4 : 3 平均年齢 53.8 歳。臨床症状は腹部膨満 50.9% 、腹痛 44.1% 、腹部腫瘤 18.2% 、平均生存期間 12.3 か月

^5）

と報告され、鼠径ヘルニア手術を契機に中皮腫を確認された症例は更に少ないと推測される。ヘルニア嚢に腹膜悪性中皮腫が確認された症例報告は自験例を含め 6 例で全例男性、

平均年齢 72.8 歳、手術時に腹水や結節を認め診断した症例が多く、術後には化学療法が多く実施された（Table 3）。

腹膜悪性中皮腫の予後は不良で、日本で報告された症例集積研究では、生存期間の中央値が 12 か月程度、5 年生存率が 19.4% とされている

^6）

。鼠径ヘルニアで発見された多くの症例が 12 か月以上生存しており（Table 3）、予後は通常の症例よりも良いと考えられた。これは，自覚症状の乏しい腹膜悪性中皮腫を比較的早期段階で見つけられたためと考える。

腹膜悪性中皮腫の日本での発症は、1995 年から 2000 年までは 40～50 人/年であったが、その後増加傾向があり，2003 年には 95 年の 1.7 倍に増加している。これは、アスベストの使用量と相関があると

考えられ、潜伏期間の平均が約 40 年であることを考慮すると 2010 年代まで増加すると予想される

^7）

。胸膜悪性中皮腫よりも腹膜悪性中皮腫の方が高濃度のアスベスト暴露例に多いとする報告がある一方で、腹膜悪性中皮腫発症者のアスベスト曝露歴は

15～30% で、胸膜悪性中皮腫より少ない傾向があ

ると報告がある。自験例も暴露歴を認めなかった。

腹膜悪性中皮腫の原因として、アスベスト摂取よりもアスベストの気道暴露の関与が高いとされている。アスベストに汚染された水道水を飲用した地域の疫学調査で発症率が上昇しないとの報告から判断される

^8）

。以上から、十分なアスベストが肺に蓄積した後に、横隔膜裂孔や横隔膜を貫通し腹腔まで到達する必要があると考えられる。胸膜悪性中皮腫の増加に追従するように腹膜悪性中皮腫の増加も続くと予想される。

悪性中皮腫の化学療法として、単剤では CDDP が最も有効であり

^9）

、胸膜悪性中皮腫においては、

MTA と CDDP 併用療法と CDDP 単独療法の第 III 相比較試験の結果，MTA と CDDP 併用が生存率奏効率とも有効であったと報告されている

^10）

。腹膜悪

①

③

②

① 38 days : Before chemotherapy

② 153 days

③ 342 days

Fig. 3　Postoperative CT

①　Postoperative 38 days.　Three tumors observed : anterior to liver and on either side of

kidney.

②③　Tumor size showed no change after chemotherapy, indicating SD.

(5)

性中皮腫でも MTA と CDDP 併用療法が実施され、

従来の方法よりも予後の改善に寄与していると推測される。腹膜悪性中皮腫に対する比較報告はないが、

実臨床では MTA と CDDP の併用療法が第一選択と考えられるとされている

^6）

。自験例も MTA と CDDP を併用した症例であった。海外では温熱化学療法の有効性も報告されており、本邦でもさらなる症例の蓄積が必要と考えられた。

結語

腹膜悪性中皮腫の多くが自験例のように根治手術不可能症例であることから、早期に中皮腫を見つけることが必要である。鼠径ヘルニアの術前に，腹腔内悪性疾患の合併を考慮し CT を実施すること，ヘルニア嚢や腹水の性状などに注意し、所見を認めた場合ヘルニア嚢を病理検査に提出することが腹膜悪性中皮腫を含めた悪性疾患を早期診断するために必要と考えられた。そして腹膜悪性中皮腫を病理検査で確認された場合には、早期からの MTA と CDDP 併用療法が第一選択であると考えられた。

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左外鼠径ヘルニアの手術によって診断された悪性腹膜中皮腫の

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^-

1813, 2008

Table 3　Cases where peritoneum malignant mesothelioma conﬁrmed during operation for hernia Reporter Publication

year Age Sex Preoperative diagnosis Preoperative

CT Tumor Operative ﬁndings Chemo-

therapy Prognosis Duration after diagnosis 1 Matsui

^11）

1994 60 male right inguinal hernia －＋ Thickening sac ; Muddy ascites + death 15 months 2 Urade

^12）

1998 81 male left inguinal hernia ascites + ＋ Multiple nodules on peritoneum － survival 18 months

3 Nomura

^13）

2003 80 male both inguinal hernia －＋ Nodule in sac. － survival 13 months

4 Tsukiyama

¹⁴^）

2006 70 male left inguinal hernia － unknown Nodule in inguinal area. + survival 3 years 5 Fujii

^15）

2008 68 male left inguinal hernia

intussuscepted omentum + ＋ Nodule in sac. Ascites + survival 4 months 6 Present case 78 male right inguinal hernia －－ Nodule in sac. Muddy ascites. + death 3 years

Chemotherapy was performed in 66% of these cases.

Average age was 72.8 years and all cases were men.

(6)

A case of peritoneal malignant mesothelioma diagnosed during inguinal hernia surgery

Katsunori NARAHARA ^1） ^2） , Kenji KATSUMATA ^2） , Itsuro NAGAE ^2） , Kazuhiko KASUYA ^2） , Akihiko TSUCHIDA ^2）

1）

Department of Surgery, Atami Tokoro Memorial Hospital

2）

Department of Gastroenterological and Pediatric Surgery, Tokyo Medical University

Abstract

Here, we report a case of peritoneal malignant mesothelioma diagnosed during an operation for an inguinal hernia.　The patient was 78

^-

year

^-

old man in whom pathological staining of samples obtained from nodules in the hernial sac revealed a malignant mesothelioma.　A CT scan suggested that the tumor was inoperable, and combination chemotherapy with MTA and CDDP was administered 6 times.　A subsequent CT scan revealed SD.　The patient was found to have died, however, at the 1

^-

year follow

^-

up 36.4 months postoperatively.

Peritoneal malignant mesothelioma has a median survival time of 12 months and the prognosis is poor.　Although there have only been a few reports to date on combination chemotherapy with MTA and CDDP for peritoneal malignant mesotheli- oma, this regime is perhaps still the ﬁrst choice in current clinical practice.　Obtaining a CT scan of the patient’s abdomen allowed us to make the present diagnosis.

〈Key words〉

鼠径ヘルニア手術を契機に診断した腹膜悪性中皮腫の一例 楢 原 克 典