別
成 月 日
避難支援プラン・個別計画
市原市長 あ
私 市原市避難支援プラン全体計 趣旨 基 制度 登録を希望し す
た 私 け出た 記個人情報 会 自治会組織 自主防災組織 民生委員 児童委員
消防局 消防団 警察署 避難支援者 情報を提供す こ を承諾し す
1 要支援者情報
住 所
〒 9 – 7
市原市 国分寺台中央 - -
ふ
氏
いち たろう
市原 太郎 ㊞
性 別 男 血液型
生 月日
明治 大正 昭和 成
月 日(○○歳)
電話番号 0436-22-1111
携 帯 無
A X 無
メ ル bousai@city.ichihara.chiba.jp
要支援者 内容
1~ 該当する
番 号 に 全 ○ を つ
け ください
1 歳以上 要支援又 要介護認定者 一人暮らし又 高齢者
み 世帯
2 介護保険 け 要介護 以 認定を受け い 3 障 い者手帳所持
手帳 身体 障 い 下肢 等
4 乳幼児
5 妊産婦
6 日本語 理解 十分 い外国人
7 そ 他
家族状況 居状況 人 本人含
普 段 い 部 1 一階 2 階 3 そ 他
寝 室 位 置 1 一階 2 階 3 そ 他
特 記 項
け 病院 院 ○○病院 現在利用し い 保健 療 福祉サ ビス
○○苑デイサ ビス利用 避難済 目印 ・玄関ドアに黄色タオルを結びます。
移動 た に車いすが必要 す。
高血圧 た 常備薬があ ます。
要 支 援 者 に 内 容 を 確
認し い押印
会 自治会組織 国分寺台町会 □ 未 加 入
地 民 生 委 員 氏 民生 太郎 電話番号 ○○ - ○○○○
緊急時
家族等
連 絡 先
氏 続 柄 住 所 電話番号(携帯 メ ル)
市原 小太郎 長男 市原市 西2-3-13 ○○ – ○○○○
2 避難支援者
避
難
支
援 者
氏 要支援者
関係 住 所 電話番号(携帯 メ ル)
支援 太郎 近隣者 国分寺台中央○-○-○
○○-○○○○ Ichihara@○○.jp
支援 三郎 近隣者 国分寺台中央○-○-○ ○○-○○○○
3 避難計画
一時避難場所 ○○町民館
避難場所 ○○小学校
避難誘導 特記 項
例:<情報伝達> 筆談(筆記用具 準備) ベル等
<必要用具> 担架 車椅子等
<避難経路> 経路 移動時 注意す 項 障害物 橋 等
車椅子が必要 す。
こ 個別計画に関 情報 災害発生時に地域 支援によ 要支援者 生命等 安全を あ そ 以外 用途に使用 他に情報を流 こ を禁止 ま
避難支援者 い いう き 安否確認 避難 手助けをお願い ま き
範 支援 あ