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避難支援プラン個別計画(記入例) 避難行動要支援者の避難行動支援に関する制度のお知らせ 市原市

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Academic year: 2018

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全文

(1)

成 月 日

避難支援プラン・個別計画

市原市長 あ

私 市原市避難支援プラン全体計 趣旨 基 制度 登録を希望し す

た 私 け出た 記個人情報 会 自治会組織 自主防災組織 民生委員 児童委員

消防局 消防団 警察署 避難支援者 情報を提供す こ を承諾し す

1 要支援者情報

住 所

〒 9 – 7

市原市 国分寺台中央 - -

いち たろう

市原 太郎 ㊞

性 別 男 血液型

生 月日

明治 大正 昭和 成

月 日(○○歳)

電話番号 0436-22-1111

携 帯 無

A X 無

メ ル bousai@city.ichihara.chiba.jp

要支援者 内容

1~ 該当する

番 号 に 全 ○ を つ

け ください

1 歳以上 要支援又 要介護認定者 一人暮らし又 高齢者

み 世帯

2 介護保険 け 要介護 以 認定を受け い 3 障 い者手帳所持

手帳 身体 障 い 下肢 等

4 乳幼児

5 妊産婦

6 日本語 理解 十分 い外国人

7 そ 他

家族状況 居状況 人 本人含

普 段 い 部 1 一階 2 階 3 そ 他

寝 室 位 置 1 一階 2 階 3 そ 他

特 記 項

け 病院 院 ○○病院 現在利用し い 保健 療 福祉サ ビス

○○苑デイサ ビス利用 避難済 目印 ・玄関ドアに黄色タオルを結びます。

移動 た に車いすが必要 す。

高血圧 た 常備薬があ ます。

要 支 援 者 に 内 容 を 確

認し い押印

(2)

会 自治会組織 国分寺台町会 □ 未 加 入

地 民 生 委 員 氏 民生 太郎 電話番号 ○○ - ○○○○

緊急時

家族等

連 絡 先

氏 続 柄 住 所 電話番号(携帯 メ ル)

市原 小太郎 長男 市原市 西2-3-13 ○○ – ○○○○

2 避難支援者

援 者

氏 要支援者

関係 住 所 電話番号(携帯 メ ル)

支援 太郎 近隣者 国分寺台中央○-○-○

○○-○○○○ Ichihara@○○.jp

支援 三郎 近隣者 国分寺台中央○-○-○ ○○-○○○○

3 避難計画

一時避難場所 ○○町民館

避難場所 ○○小学校

避難誘導 特記 項

例:<情報伝達> 筆談(筆記用具 準備) ベル等

<必要用具> 担架 車椅子等

<避難経路> 経路 移動時 注意す 項 障害物 橋 等

車椅子が必要 す。

こ 個別計画に関 情報 災害発生時に地域 支援によ 要支援者 生命等 安全を あ そ 以外 用途に使用 他に情報を流 こ を禁止 ま

避難支援者 い いう き 安否確認 避難 手助けをお願い ま き

範 支援 あ

責任

伴うも

ありませ

ま 上記記載に当

参照

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