山梨医科大学放射線科における
肺癌脳転移の放射線治療
山梨医科大学 放射線科 大西洋 尾形均 内山暁 小泉潔 日原敏彦 門澤秀一 可知謙治 大場洋 遠山敬司 放射線部 荒木力 緒言 肺癌に対する治療技術の向上により、生存期間 は延長したが、それと共に転移の頻度も増加して 来ている。中でも脳転移は頻度が高く、生命予後 に対する影響も大きい。脳腫瘍全体の中で転移癌 は10−25xrg占め、そのうち肺癌脳転移は第1位で 約1！3を占めると言われている。今回は開院以来の 当科における肺癌脳転移の放射線治療成績をまと め、その予後因子を検討したので報告する。 対象と方法 当科において1984年4月から1989年5月の間に放 射線治療を施行された肺癌の脳転移24症例（男性 16例、女性8例）を対象とした。年齢分布は38−79 才、平均63．5才で、組織別の分類は、腺癌11例， 小細胞癌6例，扁平上皮癌4例，その他3例である。 照射方法は全脳照射により、1回線量1．5から3Gy で総線量39から50Gyを目標にしたが、照射中に全 身状態が悪化したteめ照射を中止せざるを得なか った症例が数例あった。約半数の症例に対して化 学療法を併用した。手術を併用したのは3例である。 予後の検討には、Kaplan−Meier法による累積生存 率を用いた． れる。それを用いて神経所見の放射線治療前後の 改善率をみてみると、表一2に示すように、Clas sの低いもの程改善率が高かった。また、症状の内 容別に改善率と予後を示すと表一3の様になった。 痙拳や意識障害といったOrderにより高いclassに 分類される症状では改善率が低かった。文献的に も、放射線治療による神経所見の改善率は60−90X だが3・4，、意識障害は改善率が低いと報告されて いる。次に、組織別の放射線治療効果について、 CT画像上のtumorの長径（多発性の場合はその合 計）で評価したものを表一4に示す。全体でSS驚eu PR以上の効果が認められた。小細胞癌で明かに治 療効果が高かった（CR率60X）。照射期間中の副作 用（急性障害）を表一5に示す。約半数に何らか の副作用が観察されたが、治療を中止せざるを得 ないような強いものは2例（9X）であった。1回線量 と急性障害との関係は、1．5から2．OGyでは4！8（50 駕），3．OGyでは9／15（60X）であり、若干3．㏄yの方が 頻度が高かったが大きな差は認められなかっte。 死因は表一6に示すように脳障害が肺障害と同じ 頻度で約1！3を占めた。 結果 当科で放射線治療を施行された肺癌（80例）で は、遠隔転移臓器のうち脳転移は24例（30X）と、 骨転移の45例（56X）に次いで多かった。全体の平 均生存期間は3。2カ月で、1年以上生存した症例は 無かった。組織別の脳転移率とCT画像による脳 転移数を示すと表一1の様になり、扁平上皮癌で 転移率，転移数ともに小さい傾向が認められた。 扁平上皮癌は局所進展性が強いとされている1）が、 それを裏付ける結果と考えられる。神経所見に関 しては、Orderの分類（Table・1）2，がよく用いら 表一1 組織別の脳転移率，転移数 脳転移率 転移数 adeoo ca． 11130（37駕） squa■ous ce l l ca． 4！28（14x） s鶴alI ceIl ca． 6！14（43駕） others 3／ 7（43駕） 2．3 1．7 6．2 1．7Grovp Definition 1 H 川 IV Intellectually and physically able to work． Neurologic find− ings minor with normal or abnornlal brain scan． Intellectualty intact and physically ab｛e to be at home although nursing care may be required；neurologic findings P「esent but not a majo「factor． Major neurologic findings requiring hospitalization and medicat care and supervision． Serious physical and neu rologic sta te，including patients who are moribund or in coma；hospitalization required． ， （Adapted with modification l｝om Order et al．：Radiology 91 （tg68），149−153） Table 1．Al‘unctional classification ofpaticnts with brain metastases． 表一2 神経所見の改善率 Class I 皿 皿 rv 改善 非改善 Tot81 2！2（100駕）0！2（O駕）2 6／9（ 67駕） 319（33X） 9 3！5（ 60X） 2／5（40X） 5 3／7（ 43駕） 4！7（57駕） 7 Tota 1 14／23（61X） 9！23（泌） 表一3 症状とU善＄，予後 症状 患者数 改善皐 平均生存期闇（カ月） 頭痛・悪心 知覚鈍麻 運動麻輝 精神症状 痙攣 意識障害 4 1 9 1 2 4 2！4（剛） 0！1（OX） 6！9（6楕） 1！1（100X） 1／2（嚇） 1！4（25X） 4．0 5．0 4．1 2．0 5．2 0．8 表一4 組織別の放射線治療効果（CT所見） C R P R N R adero ca． squ頒OUS cell ca・ 繍胞ll ce11ca． others 1！8（13駕） 0！3（0驚） 315（磯） 1！3（33驚） 2！8（25驚） 5！8（62駕） 1！3（33駕） 2！3（67驚） 1！5（2頒） 1／5（20駕） 2／3（6砿） 0！3（ 頒） tOta 1 5！19（ぷ） 6！19（3路） 8！19（42X） CR： 消失 PR： 5頒以下に縮小 表一5 副作用（急性障害） 頭痛・悪心 10！22（45X）
脱毛
4122（18X） 意識障害悪化 2！22（鶉） 無 し 6！22（27X） 表一6 死因 脳障害 8122（36驚） 肺障害 8！22（36X） その他 6！貌（27X） 次に、表一7に示す様な13項目の予後因子につ いて生存率との関係を検討した。 年齢に関しては、70才以上と未満に分けた場合、 短期予後（30日以内）はあまり変わらないが、長 期予後は70才以上の高齢者の方が明らかに生存率 が低かった（図一1）。 男女別，組織型別，他臓器転移の有無について は．’明かな生存率の差が認められなかっ）と。 脳転移数に関しては、単発性と多発性で生存率 に明かな差が無かった。 腫瘍径に関して、照射前と照射後の腫瘍の長径 （またはその総和）を計測した。長径が3cm以上の ものは3cm未満のものよりも生存率が低かった。こ の傾向は、照射前の計測ではあまり明かでなかっ たが、照射後の計測で明確となった（図一2，図 一3）．照射により、腫瘍径の縮小したものは予 後の改善が期待されると考えられた。 照射前の神経所見に関しては、Orderの分類でc IaSSの小さい（1，皿）ものではClaSSの大きい（ m，W）ものより生存率が高い傾向が見られたが 明かな差はなかった（図一4）。 放射線治療効 果に関して、CT画像上CRまたはPRになったもの はNRのものよりも明らかに生存率が高かった（図 一5）。また、症状についても、改善例は非改善 例に比べ明かに生存率が高かった（図一6）。 原発部（肺）の診断から脳転移までの期間につ いては、2カ月以上のものでは2カ月未満のものよ り生存率がやや低い傾向が見られた。転移までの 期間の長い症例は他部位にも転移している可能性 が高く、また肺機能の荒廃が進んでいるためでは ないかと考えられた。 総腫瘍線量に関しては、40Gy未満のものは40Gy 以上のものより生存率が低かった。しかし、40Gy 未満のものは全身状態悪化のため治療未完遂の症 例を含んでおり、今後症例数の増加した時点で更 に検討を加えたい。 1回線量については、1．5Gy−2．OGyのものと3．O Gyのものとの間に明かな生存率の差は認められな かった。 化学療法の併用の有無に関しては、併用症例の ほうが非併用症例よりも生存率がやや高い傾向が1，年齢 2．性 3，組績型 表一7 予後因子（検討項目） 4．他臓器転移の有無 5．脳転移数 6．顛射前贋瘍径 7．照射後■瘍径 8．鰻射前症状 9．放射線治療効果 （CT画像，症状） 10．脳転移までの期間 11．総腫瘍線量 12．！回線量 13．化学療法の有無 セィソ、）ηヲ 《質’ 鴨0 go 80 TO 60 5e 40 30 20 10 e 図一4 神経学的所見ttよる生存＄の比較
゜口
1寸 CI8s零 1，ll Clas8 m，W 300 栢 セイゾン噌ヲ ぽハ 100 ⑬e ●o 70 eo 90 40 30 2e le 0 図一1 年齢にょる生存＄の比較 ’ 70才来満 70才以上 柏 セィソ、ンリツ （駕， ’00 90 ■0 70 60 50 40 30 20 10 0 図一5 放射線治療効果による生存率の比較 CR十PR 30e 柏 セィリ、⊃り’ ‘曳， 100 ge ●0 TO 60 5e 4e 30 20 to 0 図一2 照射前の腫瘍径による生存串の比較 3cm夫満 3cm以上L
創目 セイヅ、ン・’プ （胃， 100 00 eo 70 60 SO ‘0 30 20 10 0 図一6 症状改善の有無による生存率の比較11
「
◆ 症状改善 ◇ 症状非改善 300 柏 Mヂ⊃り， cs） 100 ⑬e 6e 70 60 SO 4● 3e． 20 1● 0 図一3 照射後の履瘍径による生存率の比較 3 c m来iN 3cm以上L
eo 鱒 ③｛ソ、シリヲ t別 ⑳oo 90 eo Te 60 50 40 30 20 ，0 o 図一7 化学療怯の有無による生存串の比較 chemo有り chemo無し 柏考察 従来の報告では、悪性腫瘍の脳転移症例に対す る放射線治療成績は、1年生存率でIO 一一 15X，平均 生存期間は6−10カ月とされている5・6》。肺癌の脳 転移症例の治療成績も他の悪性腫瘍と同様で、1 年生存率は10−14Xと報告されている7・8｝。ところ が当院における結果では、1年生存率OX，平均生 存期間3．2カ月と低かった。この原因としては、肺 癌自体が初診時既cestageM， IVと進行したものが ほとんどであり、肺の制御が非常に困難であった ことが考えられる。まte、脳転移が主死因となっ たものは、早川らによると13×9，，秦らによると2 1駕だ10》が、当院の結果は36Xと高く、脳転移に関 してもかなり進行してから発見されることが多い のではないかと考えられた。以上から、山梨県下 では肺癌の発見が遅く、また転移病巣も進行して いるのではないかと考えられた。今後の肺癌健診 の普及とfollow upの徹底が急務となると思われる。 当科での放射線治療の効果は、神経症状の改善 率は61X， C T画像上CRまたはPRになったものが5 8Xであった。 CT画像上NRでも症状が改善された ものが数例見られた。Orderによる神経所見のcla ss分類では、 classの高いものほど改善率は低かっ た。文献的には、悪性腫瘍全般の脳転移について、 class ll，皿で改善率が高く（60−70X）、 c l asslVに なると改善率が低下したと報告されているものが 多い3’4・te，。また、神経症状の改善したものが改 善しなかったものより、明らかに生存率は高かっ たが、両者の間に差がなかったとする報告もある。 いずれにしても、脳転移の放射線治療は、症状の 改善が期待され、悪性腫瘍の末期を迎えた患者に とって有意義な治療法と考えられる。 次に、照射線量と照射期間が問題になって来る。 当科では、これまで1回2−3Gy，計40 ・・ 50Gyで治療 にほぼ1ヶ月を要していた。しかし、平均生存期 間が6−10カ月の患者のquality of lifeを向上させ るには、もっと短期の治療が望ましい。1回4Gyで 計20Gy，1回6Cyで計18Gy，10Gy 1回のみの照射法 でも症状改善の目的は十分に果たせるという報告 がある4・te・s1）。当科でも最近短期間で治療を終 わらせるために、1回4Gyで5回，計20Gyでの治療 を試みている．もう一つ問題になるのは脳壊死で ある。当科の経験では40Gy以上照射された16例中、 3Gy，15回，計45Gyの全脳照射で9カ月後に広範な脳 壊死を来し、1カ月後に死亡したものが1例（6．3 全脳照射で5−15X，潜伏期間が6カ月から3年とされ ており12−15》、脳転移症例に対しては、脳壊死は それほど大きな問題にはならないと考えられる。 手術療法と放射線療法の併用については、全身 状態が良く他病巣が制御された単発転移例に対し て適応がある。野村らによると、平均生存月数と 再発率のそれぞれについて、手術のみで10．0カ月， 100X，放射線治療のみで8．8カ月，46駕に対し，手 術＋放射線治療の併用で12．7カ月；18Xと報告し、 併用効果を認めているt8）。また、松谷らは手術に 術前，術中，術後照射を組み合わせて、1年生存 率74．磯と高い結果を得ている17｝。 今後の新しい試みとして、肺癌脳転移の予防的 全脳照射がある。小細胞癌を対象にして米国を中 心に盛んに試みられており、脳転移率が非照射群 の20X内外から5X程度に下がったと報告されている 18・19》今回の結果にも見られるように、小細胞癌 は放射線感受性が高く、また早期に多発性脳転移 を来たしやすいことから、当科でも小細胞癌の予 防的全脳照射を施行して行きたいと考えている。 当科における13項目にわたる予後因子の検討の 結果では、年齢，照射前および照射後の腫瘍径， 放射線治療効果（CT画像，症状）が重要である と考えられた。茶谷らは、多変量解析の結果、Pe rfomance Status（P．S．）と血中LDH値を挙げてい る2e，。またTrovoらは、悪性腫瘍全般の脳転移に ついて、腫瘍の位置，神経所見，他臓器転移，P． S．を挙げている2⇔。今後症例の増加を待って、こ れらの項目をも含めた再検討を考慮したい。
結語
1．当科で放射線治療の施行された肺癌脳転移は 24症例で、平均生存期間は3．2カ月であった。 2．放射線治療感受性は小細胞癌で最も高かった。 3．治療前の神経所見では、classの低いもの程改 善率が高かった。 4．予後因子としては、年齢，照射前および照射 後の腫瘍径，放射線治療効果が重要であった。文献 1）新部英男：臨床腫瘍学。103−113，講談社、東 京、1981． 2） Order，S．E．， Hellman，S．，ESsen，C．F． ＆ Kligerman，M．M●： Improvenient in qua l i ty of su rvival following shole−brain irradiation for brain metastasis。 Radiology， 90：149−153，1968． 3）Ku rtz，J．M．，（lelber，R．，Brady，L．W．， et al．： The palliation of brain metastases in a favorable pat i ent population ： a ran− do願ized clinical trial by the Radiation Therapy Onco l ogy Group． Int．J． Rad i ation Oncology B i o 1．Phys・， 7：891−895，1981． 4）Hendrickson，F．R．：The optimum schedule for pal l iative rad iotherapy for metastatic brain cancer． lnt．J．Rad iation Oncology Biol．Phys．， 2：165−168， 1977． 5）高倉公明 ：転移性脳腫瘍の集学的治療。癌 の臨床、26：685−689，1980。 6）Berry，H．C．，Parker，R．G．＆Gerdes，A．j．： Irrad i ation of bra i n metastases． Acta Rad i o l og i ca Therapy Physucs B i o l ogy， 13：535−544， 1974． 7） Dee t ey，T．」．，Birm，M．B．，Edwards，」．M．R． ＆ Oxon，B●M．：Rad i otherapy in the 間anagement of cerebra l secondaries from bronch i a l carc i noma． The Lancet， 8：1209−1212， 1968． 8）泰一雄、三好真琴、田中康一、他：脳転移の 放射線治療。癌の臨床、30：1017−1021，1984． 9）早川和重、加藤真吾、新部英男、他：原発性 肺癌の脳転移に対する放射線治療。癌の臨床、 32：1795−1798， 1986． 10）Hindo，W．A．，DeTrana，F．A．川，Lee，M．S．＆ Hendrickson，F・R●： Large dose increment irradiation in treat而ent of cerebral metastases． Cancer， 26：138−141， 1970． 11）Shehata，W．M．，Hendrickson，F．R．＆Hindo， W．A．： Rapid fractionation technique and re−treatment of cerebra 1 而etastases by irradiation． Cancer， 34：257−261， 1974． 12） SI」ndaresan，N．，Gal i c i ch，J．H．，Deck，H．D．F． ＆ T㎝ita，T．： Rad l ation necros i s after treatment of sol i tary intracranial 冊etastases． Neu rosu rg， 8：329●333， 1981． 13） Mikhae1，H．A．： Rad i ation necros i s of the bra in： Correlation between patterns on co爾pu ted toMog raphy and dose of rad i at i on． 」．Co而Put Ass i st To簡ogr．， 3：241−249， 1979． 14） Harks J．E．，Bag l an，R．J．，Prassad，S．C． et al：Cerebral necrosis； lncidence and riSk in relatiOn tO dOSe， time， fra￠tionation and volu簡e． lnt．」． Radiat． Oncol．Bio1．Phys．7：243， 1981． 15） Rubin，P．，Cooper，R．，Phillips，T．L．（eds） ： Radiation Bio｜ogy and Radiation Pathology Syllabus◆ Chicago，American College of Rad iology， 1975． 16）野村和弘、渡辺卓、中村治、他：肺癌脳転移 に対する外科的治療の役割り。日癌治、20： 647−649， 1985． 17）松谷雅生、他：肺癌脳転移の手術・放射線治 療。日癌治、18：1979，1983． 18）Cox J．D．，Komaki，R．，Byhardt，R．W・，et al・： Results of whole・brain irradiation for metastases f roM sma l l ce l l ca rc i noma of the lung． Cancer Treat◆Rep● 64：957−961， 1980． 19） Maurer，L．H．，Tulloh，M．，Weiss，R・B・，et al・： Arandomi2ed combined modality trial in small celt carcino憎a of the lun8． Cancer・ 45：30−39， 1980・ 20）Chatan i，M．，Teshima，T．，Hata，K・，e七al・： Whole brain i rradiation for 蹴et’astases f・rorn lung carcinoma． Acta Radiologica Onco l ogy， 24：311−314，1984・ 21）Torvo，M．G．，Minate1，E．，Verones i，A・et a1・ ： Rad i otherapy of bra i n metastases ： COnVent i Ona l VerSUS COnCentrated treat− Ment． Strahlentherap i e， 185：20−22，1982．
