ビッグデータベース研究からみた関節リウマチの診療実態と課題

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(1)Clin Rheumatol Rel Res, 33： 6〜13, 2021. 6. 総説. ビッグデータベース研究からみた関節リウマチの診療実態と課題 Key words: biologics,. cohort study,. database,. medication,. rheumatoid arthritis. 三重大学大学院医学系研究科リウマチ膠原病内科学東京女子医科大学膠原病リウマチ内科学. 中島亜矢子. 要旨この 20 年で，生物学的製剤，分子標的抗リウマチ薬の開発，分類基準の改変，厳格な治療目標や治療ストラテジーの提唱などにより，関節リウマチの診療は非常に進歩した．この進歩は日常診療で患者の疾患活動性や身体機能の改善として実感されるのみならず，大規模専門施設からのデータでも確認されている．一方で，日常診療では，まだこれらの治療の恩恵を受けていない患者に出くわすことも少なくない．大規模専門施設からのデータ，日本全体の保険診療が格納された厚労省管轄のナショナルデータベースを用いた双方の研究結果を見ることにより，日本の関節リウマチ診療の課題が明らかになる可能性がある．. の標榜が可能となり，それからちょうど 25 年. はじめに. が経った．しかしながら，現在でも専門医や教. 関節リウマチ（rheumatoid arthritis，RA）. 育施設数が十分とは言えない状況が続いてい. の治療はこの 20 年で非常に進歩した．2003 年か. る．このため，上記の RA 治療の進歩が，大規. らは生物学的製剤（biologic disease-modifying. 模専門診療施設のみでなく日本の津々浦々まで. antirheumatic drugs, bDMARDs），その 10 年. 浸透しているかどうかは明らかではない．. 後からは新規の target specific DMARDs（tsD-. 本総説では，日本の RA 診療の実態をビッグ. MARDs）と分類される Janus kinase（JAK）. データからオーバービューし，潜在するアン. 阻害薬が上市されるなど治療薬が改善したこと. メットニーズを認識し，今後のリウマチ診療の. 1）. に加え，早期の診断，早期に治療開始，厳格なコントロールを目指す 2 ）という治療ストラテジーも進歩した 3 ）．さらに現在は寛解導入後の治療方針も検討される時代になってきた 4 ）． 5）. 日本においても，この進歩が報告されている．日本では，1996 年，ようやく「リウマチ科」. 課題を考えていきたい． 1 ．RA 診療におけるビッグデータ，コホート研究 RA はそもそも慢性疾患であり，強力な治療薬がなかった 2000 年以前は特に，RA の短期予後も長期予後も不良であった．短期的のみなら. Medical practice and issues of rheumatoid arthritis from the viewpoint of big database research Ayako Nakajima. Department of Rheumatology, Mie University Graduate School of Medicine Division of Rheumatology, Tokyo Women’s Medical University DOI: 10.14961/cra.33.6.

(2) 臨床リウマチ, 33： 6〜13, 2021. 7. を抽出した（表 1 ）．. ず長期的アウトカムを評価するためには，同一の集団を長期に経過観察するコホート研究が必. わが国で最初の大規模な RA のコホート研. 要である．『コホート』とは，元は古代ローマ. 究は，東京女子医科大学附属膠原病リウマチ. 時代の 150-500 人程度の歩兵隊の 1 単位を示す. 痛風センターで 2000 年に開始された IORRA. 用語である．共通因子を持った集合体という意. （Institute of Rheumatology, Rheumatoid Ar-. 味も持つことから，集団を利用する研究が「コ. thritis）コホート研究である（図 1 ）5 ）．単施設. ホート研究」と呼ばれるようになっている．. データでメトトレキサート（methotrexate，. RA に関するコホート研究の先駆けは，1960. MTX）が承認された直後，bDMARDs が上市. 年代から米国 Minnesota 州 Olmsted で Mayo. される前に開始された．同施設に来院した欧州リ. Clinic が中心となって行っている住民データ. ウマチ学会（European League Against Rheu-. ベース研究である．これまでに，非 RA の一般. matism，EULAR）の 2010 年の分類基準を用. 人と比較しながら長期に及ぶさまざまな観察研. いて RA と分類された患者をすべて登録するこ. 究がなされ，RA の身体機能障害の予後，RA. とを基本にしている．半年に 1 度，客観的指標. 発症率の推移 6 ），間質性肺炎合併例の予後 7 ），. を用いて行った医師評価，患者評価 9 ），検査. RA の生命予後 8 ）など数多くの論文が出されて. データを収集するという画期的なシステムで運. きた．. 用された．これまでに 160 編以上の論文が作成され，日本の関節リウマチの日常診療の現状や. 2 ．医療機関ベースのコホートと RA の診療実態. 改善を様々な切り口で明らかにしてきた 10-14）．. 日本においては，2000 年以降，さまざまな. 2017 年時点で約 5200 例の患者が調査され，平. 条件下におけるコホート研究が行われるように. 均年齢 62.5 歳，疾患活動性 28 関節活動性スコ. なった．RA 治療の進歩と疾患状況の改善の報. ア（28-joints disease activity score，DAS28）. 告は，大学病院や多くの RA 患者を診療するセ. は 2.52，身体機能障害（Japanese version of. ンターなどの大規模施設からもたらされてい. Health Assessment Questionnaire，J-HAQ）. る．代表的なコホートを表 1 に示す．2017 年. は 0.53 の集団で，methotrexate（MTX）は77.1％，. 前後の研究における RA 患者の背景と診療実態. bDMARDs は 24.5％，経口ステロイドは 26.1％. 表 1 各種類コホートにおける RA 患者の年齢分布，疾患活動性，HAQ，MTX，生物学的製剤使用コホート名. 発表年. 研究年. 医療機関ベース. 平均年齢 / 中央値 / 年齢分布. IORRA［5］. 2020. 2000-2018 62.5（13.0）（2017）. NinJa［15］. 2019. 2016-2017 67［57, 74］ 2015. KURAMA［16］ 2019. 65（13）. 疾患活動性. 2.52（0.98）. HAQ. J-HAQ 0.53（0.69）. MTX 使用 bDMARDs ステロイド割合（%）使用割合（%）使用割合 77.1. 24.5. 26.1. 1.97［0.73, 2.63］ mHAQ 0.00 ［0.00, 0.13］. 65.9. 25.5. 29.2. 2.7（1.1）. 0.63（0.70）. 66. 43. 20. 保険データベース JMDC［19］ NDB-Japan ［21］. 2019. 2005-2014 52.0［43.0-59.0］ ―. ―. 58.3. 13.9. 2021. 2017. ―. 60.2. 22.9. 65 歳以上 60.8 ％，― 70 歳台 28.5 %. 42.1. HAQ, Health Assessment Questionnaire; J-HAQ, Japanese version of HAQ; mHAQ, modified HAQ; MTX, methotrexate; bDMARDs, biologic disease-modifying antirheumatic drugs; IORRA, Institute of Rheumatology, Rheumatoid Arthritis; NinJa, National Database of Rheumatic Diseases by iR-net in Japan; KURAMA, Kyoto University RAdiation MApping system; JMDC, Japan Medical Database Center; NDB-Japan, National Database of Health Insurance Claims and Specific Health Checkups of Japan..

(3) Clin Rheumatol Rel Res, 33： 6〜13, 2021. 8. に使用されていた（文献 5 ）の一部改変）（図 1 ）．. されていた 16）．. その後，2002 年に開始された国立病院機構. これらそれぞれのコホートの開始時期，参加. の多施設コホートである National Database of. 医療施設構成，データ収集方法などは異なる. Rheumatic Diseases by iR-net in Japan（NinJa）. が，いずれも RA 診療を専門にしている大学病. コホート研究では，開始以降その参加施設は. 院，国立病院機構，リウマチ専門医のいる施設. 年々増加し，全国の施設に広がっている．最近. に通院している RA 患者の診療実態データであ. の 2016- 2017 年に参加した症例の足の疾患活動. る．その中でも，それぞれ引用した研究により. 性が Boolean 寛解に及ぼす影響を検討した研究. 対象となる患者群は異なるが，各コホートにお. では，患者の年齢中央値 67 歳，疾患活動性. いて RA 治療において頻用される MTX，生物. DAS28 中央値 1.97，modified HAQ は 0.00 とい. 学的製剤，bDMARDs の使用状況は示すとお. う患者群 8795 例において，MTX 使用割合. りである．. 65.9%，bDMARDs 使用割合 25.5%，ステロイド. 3. 医療保険データベース. 使用割合 29.2% であったことが示されている 15）． Kyoto University RAdiation MApping system. 医療機関ベースのコホートは，関節リウマチ. （KURAMA）コホートは，2011 年に京都大学. を専門的に診療する主として大学病院や大規模. で開始されたコホートである．2015 年にコホー. 施設での研究であり，そのような施設に通院し. トに組み入れられている患者では，平均年齢 65. ない RA 患者の現状を把握することはできない. 歳，平均 DAS28 2.7，HAQ 0.63 でMTXは66 ％，. というバイアスがある．近年，企業保険を基に. bDMARDs は 43 ％，ステロイドは 20 % に使用. した診療データベースをデータ解析に用いるこ. 図1a. 図1b. 100 100%. 100%. 90 90%. 90%. 80 80%. 80%. 70 70%. 70%. 60 60%. 60%. 50% 50. 50%. 40% 40. 40%. DAS28. High Moderate Low Remission. 30% 30. NSAID. 30%. All DMARD. 10% 10. MTX. 20%. Biologics Steroid. 0% 0. 10%. 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 20 17 20 18 20 19. 0% 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 20 17 20 18 20 19. 20% 20. 図 1 東京女子医科大学 IORRA コホート研究図 1a）薬剤使用割合．図 1b）疾患活動性 NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drug; DMARD, disease-modifying antirheumatic drug; MTX, methotrexate; DAS28, 28-joints disease activity score. 文献 8 より，一部改変.

(4) 臨床リウマチ, 33： 6〜13, 2021. 9. とが可能となってきている．その一つに JMDC. 害度）の関連も検討できる．企業保険を中心と. 株式会社（Japan Medical Database Center）. したコホートでは，臨床研究を行う大学病院や. の提供するデータベースがある．これは 2005 年. 大規模専門病院のみならず，一般医家に通院す. より複数の健康保険組合より寄せられたレセプ. る多くの症例も対象とできるものの，対象は若. ト（入院，外来，調剤）および健診データを格. 年層と年齢に偏りがあり，診断は保険病名に基. 納しているレセプトデータベースであり，これ. づくものであり，結果（疾患活動性や身体機能. を用いて RA においても多くの解析が行われて. 障害度）データを含まない，退職によって連続. いる．JMDC は，基本的には勤労者およびその. 性が途切れるなど，それぞれに特徴がある．. 家族の保険データベースであり，RA 患者の年. 厚生労働省の管轄であるナショナルデータ. 齢分布は中央値で 51 歳 17）と，医療機関ベース. ベースは，2008 年よりオンラインでのレセプ. のコホートの RA 患者背景と若年層を対象とし. ト請求することにより集められた，匿名化され. ている．このデータベースの研究からは，RA. た一人の患者における 1 月間のレセプトの束で. 患者の疾患活動性や身体機能障害などの指標は. ある．2017 年には全国（一部の公費負担を除. 含まないものの，大学病院や大規模専門施設ベー. く）のほとんど医療機関の入院・外来診療およ. スのコホートではカバーされない患者群の状況. び調剤のほとんどが格納されており，日本の. も見えてくる 18）．2011-2012 年のデータを用い. 90％以上の保険診療データをカバーしている. た解析では，この若年層で一般医家に通院して. データベースである．. いると想定される患者も含めた集団において，. ナショナルデータベースのオープンデータは. MTX が 32.2 ％，bDMARDs が 11.5 ％，ステロイ. 厚労省のホームページ上に公開されており，. ドが 38.8 % と，全体に RA 治療薬剤の使用割合. Kamata らは，都道府県別の生物学的製剤の使. が低く示されている．RA 患者では，虚血性心. 用状況を検討している 20）．都道府県別の生物学. 血管疾患リスクが非 RA 患者より高いことが大. 的製剤の薬剤費とリウマチ専門医数とに関連が. 学病院や大規模専門病院のコホート研究から知. あることを示唆した．. られているが，一般医家に通院している患者を. 我々は，2017 年度の National Database of. 含む若年層の集団においても，虚血性心血管疾. Health Insurance Claims and Specific Health. 患リスクは非 RA 群において高いこと（odds. Checkups of Japan（NDB-Japan，ナショナル. ratio 3.84, 95 % confidential interval [CI] 3.15-. データベース）を用いて，我が国の RA 診療実. 4.69）が明らにされた．また，同じく JMDC コ. 態を検討した 21）ので，そこから明らかとなった. ホートの 2005-2013 年の検討で，入院を要する. 日本全体での RA 診療の現状を示す．RA 診断の. 感染症は 100 人年あたり 2.42，虚血性心疾患は. 正確性を期すために，International Statistical. 4.94 発症し，一般医家を通院している患者を含. Classification of Diseases（ICD）-10 コードによ. む若年層の RA 集団においても，これらは非 RA. る RA に関する確定病名が 1 回以上なされてお. の一般人に比しリスクがそれぞれ 2.47（95 %CI. り，かつ，何らかの DMARDs を 12 か月の間に. 2.20-2.77），1.89（95 %CI 1.49-2.91）と多いこと. 2 月以上処方された例を RA として検討した．. 19）. を明らかにしている． 4 ．ナショナルデータベース上記に述べたように，医療機関ベースのコホートは，単施設／多施設，首都圏／京都大阪. その結果，日本全体でのRA患者数は 82.5 万人，人口の 0.65 %，男女比は 1：3.21（女性 76.3％） 60 歳台26.4%，70歳台28.6%，80歳以上は16.7 % で，一般的に高齢者とされる 65 歳以上は全体の 60.8 ％を占めた．. ／全国などそれぞれのコホートでそれぞれの患. 何らかの DMARDs の処方歴が 2 か月以上あ. 者背景・治療実態の特徴があるものの，診断が. る RA の中で csDMARDs を処方されていたの. 確実で，治療と結果（疾患活動性や身体機能障. は 95.0 ％，以下，MTX，bDMARDs，JAK 阻.

(5) 10. 図2. Clin Rheumatol Rel Res, 33： 6〜13, 2021. Proportion of users (%). 100 80 60 40 20 0. 16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-84. 85-. Age category (years) csDMARDs. MTX. bDMARDs. Oral CS. 図 2 年齢別関節リウマチ治療の実態 csDMARDs, conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs; MTX, methotrexate; bDMARDs, biologic DMARDs; oral CS, oral corticosteroid. 文献 14 より，一部改変. 害薬，経口ステロイド，非ステロイド系抗炎症薬（nonsteroidal anti-inflammatory drugs， NSAIDs），オピオイドを処方されていたのは，. 5. 日本のリウマチ専門医偏在と. リウマチ診療のアンメットニーズ. それぞれ63.4%，22.9%，0.9%，42.1%，62.4％，. 1996 年に標榜科として認められたリウマチ. 7.2％であった．また，これらの治療薬は年齢. 科であるが，現在でもその専門医は少なく，. 別によりその処方割合が異なることを明らかに. 2017 年時点で 4700 名，専門医を養成する教育. した（図 2 ）．治療結果としての疾患活動性や. 施設要件である指導医は 1230 名あまりである．. 身体機能障害度の情報は全く欠くため，その薬. RA 患者は全国で 82.5 万人であるため，単純計. 剤処方の妥当性を評価することはできない．し. 算でも 1 人の専門医当たり 175 例の患者を抱え. かしながら，MTX の使用割合が 60％を超えて. ていることになる．諸事情で bDMARDs や. いる点から鑑みて，欧州リウマチ学会，米国リ. tsDMARDs を用いた RA 治療をおこなえない. ウマチ学会，および日本の RA 診療ガイドライ. 専門医がいることや，専門医が各都道府県の中. ンで，MTX がアンカードラッグと位置付けて. でも中心部に偏在していることは否めず，地域. いることが広く浸透している可能性が示唆され. によっては一人の専門医が抱える RA 患者数. た．一方で，ステロイド使用が 62.4% と医療機. は，さらに多いと想像される．. 関ベースのコホートに比し割合が高いことか. Nagy らは，近年，EULLARリコメンデーショ. ら，ステロイドに頼らざるを得ないのか，ステ. ンに従い csDMARDs で治療しても有効でな. ロイドに頼らない治療方針が浸透していないの. く，異なる作用機序の 2 剤以上の bDMARDs. かは明らかではないが，大規模専門施設のコ. もしくは tsDMARDs 治療にても治療目標に達. ホートとそれを含む日本全体の診療状況には，. しない症例を “difficult to treat（D to D）RA”. ギャップがある可能性が示唆された．. と定義して，新規の治療薬や治療体系改善の推.

(6) 臨床リウマチ, 33： 6〜13, 2021. 11. 進が必要としている 22）．RA 患者の中には呼吸. 文献. 器病変，腎障害，慢性感染症などのために bDMARDs，tsDMARDs が使用できない例が. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al.: 1）. あるほか，日本においては，bDMARDs や. 2010 rheumatoid arthritis classification. tsDMARDs の薬剤費が高額であり，このため. criteria: an American College of Rheuma-. にそれらを使用した治療に至らない例も少なく. tology/European League Against Rheu-. ない．また，リウマチ専門の医療機関が少な. matism collaborative initiative. Ann. く，遠方で通院できないなどの現状もある．地. Rheum Dis. 69（9）:1580-8. 2010.. 域によっては， 2 剤以上の bDMARDs もしくは. 2） Felson DT, Smolen JS, Wells G, et al.:. JAK 阻害薬使用にまで至らない，すなわち “D. American College of Rheumatology/Euro-. to D RA” にもなれない RA が存在している現実. pean League Against Rheumatism provi-. がある．. sional definition of remission in rheuma-. 米国の研究では，DMARDs が処方されることに個人的要因，社会経済的要因，地理的要因，健康保険プランが関連する. 23）. toid arthritis for clinical trials. Arthritis Rheum. 63（3） : 573-86. 2011.. ，リウマチ専. 3） Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW, et al.:. 門医受診をすることが DMARDs や bDMARDs. Treating rheumatoid arthritis to target:. 24）. と報告されてい. recommendations of an international task. る．日本におけるリウマチ医が十分でないとい. force. Ann Rheum Dis. 69（4）:631-7. 2010.. うアンメットニーズを解消するために，私たち. 4） Smolen JS, Landewe RBM, Bijlsma JWJ,. リウマチ医がまずすべきことは，リウマチ専門. et al.: EULAR recommendations for the. 診療に関する生涯教育の実施とリウマチ教育認. management of rheumatoid arthritis with. 定施設設置の要件であるリウマチ指導医の増加. synthetic and biological disease-modifying. により，専門医の維持育成をすることであろう．. antirheumatic drugs: 2019 update. Ann. 処方と有意に関連している. さいごに. Rheum Dis. 79（6）:685-99. 2020. 5） Yamanaka H, Tanaka E, Nakajima A, et. 日本の RA 診療施設による医療機関ベースの. al.: A large observational cohort study of. コホート研究と日本の 90％以上の保険データ. rheumatoid arthritis, IORRA: Providing. を格納する一般医家診療も含めたナショナル. context for todayʼs treatment options.. データベースを用いた研究の双方の結果を見る. Mod Rheumatol. 30（1）:1-6. 2020.. ことにより，日本の RA 診療の進歩と，一方で. 6） Myasoedova E, Davis J, Matteson EL, et. まだある課題が明らかになってきている．日本. al.: Is the epidemiology of rheumatoid ar-. の人口の 0.65% と決して少なくない RA 患者. thritis changing? Results from a popula-. に，進歩した診療を広く届けられるようになる. tion-based incidence study, 1985-2014.. ことが切に望まれる．. Ann Rheum Dis. 79（4） : 440-4. 2020. 7） Zamora-Legoff JA, Krause ML, Crowson. 本総説執筆に際し，開示すべき COI はありません．. CS, et al.: Patterns of interstitial lung disease and mortality in rheumatoid arthritis. Rheumatology（Oxford）. 56（3）: 34450. 2017. 8） Gonzalez A, Maradit Kremers H, Crowson CS, et al.: The widening mortality gap between rheumatoid arthritis patients.

(7) Clin Rheumatol Rel Res, 33： 6〜13, 2021. 12. and the general population. Arthritis. patients with rheumatoid arthritis: A. Rheum. 56（11） : 3583-7. 2007.. cross-sectional study. Musculoskeletal. 9） Matsuda Y, Singh G, Yamanaka H, et al.:. Care. 17（1）:152-5. 2019.. Validation of a Japanese version of the. 16） Murakami I, Murakami K, Hashimoto M,. Stanford Health Assessment Question-. et al.: Intake frequency of vegetables or. naire in 3,763 patients with rheumatoid. seafoods negatively correlates with dis-. arthritis. Arthritis Rheum. 49（6）: 784-8.. ease activity of rheumatoid arthritis.. 2003.. PLoS One. 15（2）:e0228852. 2020.. 10） Furuya T, Kotake S, Inoue E, et al.: Risk. Sakai R, Hirano F, Kihara M, et al.: High 17）. factors associated with incident clinical. prevalence of cardiovascular comorbidi-. vertebral and nonvertebral fractures in. ties in patients with rheumatoid arthritis. Japanese women with rheumatoid arthri-. from a population-based cross-sectional. tis: a prospective 54-month observational. study of a Japanese health insurance da-. study. J Rheumatol. 34（2） : 303-10. 2007.. tabase. Mod Rheumatol. 26（4）: 522-8.. Nakajima A, Inoue E, Tanaka E, et al.: 11）. 2016.. Mortality and cause of death in Japanese. 18） Yamanaka H, Sugiyama N, Inoue E, et al.:. patients with rheumatoid arthritis based. Estimates of the prevalence of and cur-. on a large observational cohort, IORRA.. rent treatment practices for rheumatoid. Scand J Rheumatol. 39（5） : 360-7. 2010.. arthritis in Japan using reimbursement. Momohara S, Inoue E, Ikari K, et al.: De12）. data from health insurance societies and. crease in orthopaedic operations, including total joint replacements, in patients. the IORRA cohort（I） . Mod Rheumatol. 24 （1）:33-40. 2014.. with rheumatoid arthritis between 2001. 19） Kasai S, Sakai R, Koike R, et al.: Higher. and 2007: data from Japanese outpatients. risk of hospitalized infection, cardiovascu-. in a single institute-based large observa-. lar disease, and fracture in patients with. tional cohort（IORRA）. Ann Rheum Dis.. rheumatoid arthritis determined using. 69（1） : 312-3. 2010.. the Japanese health insurance database.. Nakajima A, Inoue E, Shidara K, et al.: 13）. Mod Rheumatol. 29（5）:788-94. 2019.. Standard treatment in daily clinical prac-. 20） Kamata Y, Minota S. Wide difference in. tice for early rheumatoid arthritis im-. biologics usage and expenditure for the. proved disease activity from 2001 to 2006.. treatment of patients with rheumatoid ar-. Mod Rheumatol. 21（6） : 594-7. 2011.. thritis in each prefecture in Japan ana-. Tanaka E, Inoue E, Yamaguchi R, et al.: 14）. lyzed using“National Database of Health. Pharmacoeconomic analysis of biological. Insurance Claims and Specific Health. disease modifying antirheumatic drugs in. Checkups of Japan” . Rheumatol Int. 38（4） :. patients with rheumatoid arthritis based. 663-8. 2018.. on real-world data from the IORRA ob-. 21） Nakajima A, Sakai R, Inoue E, et al.: Prev-. servational cohort study in Japan. Mod. alence of patients with rheumatoid arthri-. Rheumatol. 27（2） : 227-36. 2017.. tis and age-stratified trends in clinical. Tokunaga K, Shiraishi A, Hagino N, et al.: 15）. characteristics and treatment, based on. Evaluation of the effect of foot disease ac-. the National Database of Health Insur-. tivity on Boolean remission in Japanese. ance Claims and Specific Health Check-.

(8) 臨床リウマチ, 33： 6〜13, 2021. 13. ups of Japan. Int J Rheum Dis. 23（12）:. matoid arthritis in Medicare managed. 1676-84. 2020.. care plans. JAMA. 305（5） : 480-6. 2011.. 22） Nagy G, Roodenrijs NMT, Welsing PM, et. 24） Gaitonde P, Bozzi LM, Shaya FT. Factors. al.: EULAR definition of difficult-to-treat. associated with use of disease modifying. rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 80. agents for rheumatoid arthritis in the Na-. （1） : 31-5. 2021.. tional Hospital and Ambulatory Medical. Schmajuk G, Trivedi AN, Solomon DH, et 23） al.: Receipt of disease-modifying antirheu-. Care Survey. Semin Arthritis Rheum. 47 （5）:649-53. 2018.. matic drugs among patients with rheu-. ABSTRACT Medical practice and issues of rheumatoid arthritis from the viewpoint of big database research Ayako Nakajima Department of Rheumatology, Mie University Graduate School of Medicine Division of Rheumatology, Tokyo Women’s Medical University Treatment for rheumatoid arthritis has been greatly improved in these twenty years though development of new classes of drugs such as biological and target specific disease-modifying antirheumatic drugs, new classification criteria, aiming tight disease control, and stringent treatment strategy. These improvements brought about actual large positive impacts on daily practice. Reports of analyses of large volume data from institutions specialized in rheumatology have demonstrated the great improvement of patients’ conditions in disease activity and physical function. On the other hand, rheumatologists sometimes encounter patients who have not enjoyed these benefits. Ploblems to solve to provide better quality of life to patients could be revealed by understanding results both from specialized institutions and those from the National Database of Japan..

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