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小腸の機能障害 長崎市│身体障害者手帳

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Academic year: 2018

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(1)

- 1 - 小腸 機能障害 状況及び所見

身長 cm 体重 kg 体重減少率 %

(観察期間 )

小腸 除 場合

( ) 手術所見: 除小腸 部 長さ cm

残存小腸 部 長さ cm

<手術施行医療機関名 手術記録 写を添付す >

( ) 小腸造影所見 (( ) 明 ) - (小腸造影 写を添付す )

推定残存小腸 長さ そ 他 所見

小腸疾患 場合

病変部 範 そ 他 参考 所見

(注) 及び 併存す 場合 そ 旨を併記す こ

参考 示

除部

病変部

栄養維持 方法 該当項目 ○をす

中心静脈栄養法:

開 始 日 月 日

カ テ テ 留 意 部

装 具 種 類

最近6 月間 実施状況 最近6 月間 日間

療 法 連 続 性 持 続 的 間 歇 的

(2)

- 2 - 経腸栄養法:

開 始 日 月 日

カ テ テ 留 意 部

最近6 月間 実施状況 最近6 月間 日間

療 法 連 続 性 持 続 的 間 歇 的

熱 量 日当た Kcal

経 口 摂 取:

摂取 状態 普通食 軟食 流動食 残渣食

摂 取 量 普通食 中等量 少量

便 性状: 下痢 軟便 正常 排便回数 日 回

検査所見 測定日 月 日

赤 血 球 数

血 清 総 蛋 白 濃 度

血 清 総 コ ス テ 濃度

血 清 ナ ト ウ 濃度

血 清 濃 度

血 清 カ シ ウ 濃度

/mm

3

g/dl

mg/dl

mEq/l

mEq/l

mEq/l

血 色 素 量

血 清 ア ブ ン 濃度

中 性 脂 肪

血 清 カ ウ 濃 度

血 清 ネ シ ウ 濃 度

g/dl

g/dl

mg/dl

mEq/l

mEq/l

注 手術時 残存腸管 長さ 腸間膜付着部 距離をいう

中心静脈栄養法及び経腸栄養法 よ 日当た 熱量 週間 均値 よ も す

経腸栄養法 経管 よ 成 栄養を え 方法をいう

小腸 除 等級表 級又 級 該当す 大量 除 場合を除く 又 小腸疾患 よ 小腸機能障害

障害程度 い 再認定を要す

障害認定 時期 小腸大量 除 場合 手術時をも 行うも し そ 以外 小腸機能障害 場

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