- 1 - 小腸 機能障害 状況及び所見
身長 cm 体重 kg 体重減少率 %
(観察期間 )
小腸 除 場合
( ) 手術所見: 除小腸 部 長さ cm
残存小腸 部 長さ cm
<手術施行医療機関名 手術記録 写を添付す >
( ) 小腸造影所見 (( ) 明 ) - (小腸造影 写を添付す )
推定残存小腸 長さ そ 他 所見
小腸疾患 場合
病変部 範 そ 他 参考 所見
(注) 及び 併存す 場合 そ 旨を併記す こ
参考 示
除部
病変部
栄養維持 方法 該当項目 ○をす
中心静脈栄養法:
開 始 日 月 日
カ テ テ 留 意 部
装 具 種 類
最近6 月間 実施状況 最近6 月間 日間
療 法 連 続 性 持 続 的 間 歇 的
- 2 - 経腸栄養法:
開 始 日 月 日
カ テ テ 留 意 部
最近6 月間 実施状況 最近6 月間 日間
療 法 連 続 性 持 続 的 間 歇 的
熱 量 日当た Kcal
経 口 摂 取:
摂取 状態 普通食 軟食 流動食 残渣食
摂 取 量 普通食 中等量 少量
便 性状: 下痢 軟便 正常 排便回数 日 回
検査所見 測定日 月 日
赤 血 球 数
血 清 総 蛋 白 濃 度
血 清 総 コ ス テ 濃度
血 清 ナ ト ウ 濃度
血 清 濃 度
血 清 カ シ ウ 濃度
/mm
3
g/dl
mg/dl
mEq/l
mEq/l
mEq/l
血 色 素 量
血 清 ア ブ ン 濃度
中 性 脂 肪
血 清 カ ウ 濃 度
血 清 ネ シ ウ 濃 度
g/dl
g/dl
mg/dl
mEq/l
mEq/l
注 手術時 残存腸管 長さ 腸間膜付着部 距離をいう
中心静脈栄養法及び経腸栄養法 よ 日当た 熱量 週間 均値 よ も す
経腸栄養法 経管 よ 成 栄養を え 方法をいう
小腸 除 等級表 級又 級 該当す 大量 除 場合を除く 又 小腸疾患 よ 小腸機能障害
障害程度 い 再認定を要す
障害認定 時期 小腸大量 除 場合 手術時をも 行うも し そ 以外 小腸機能障害 場