第 号様式 第 条関係
歳児
年保育利用申込書
練馬 教育委員会教育長 成 日
歳児 保育 利用 い 申し込 申込 保育 実施 利用料
決 必要 保 個人情報 利用 意し
前記個人情報 保育園長等 対し 提供 意し 保護者氏
申 込 児 童
ガナ 性 生 日
氏 男 女 成 日生
住
所
練馬
自宅電 母携帯 父携帯 家
族 状 況 申 込 児 童 除
柄 ガ ナ
生 日 齢 性 職業 学校 通園先等
氏
明 大 昭
. .
男 女
明 大 昭
. .
男 女
明 大 昭
. .
男 女
明 大 昭
. .
男 女
希望施設 利用開始希望 利用日数 利用時間
希望 施設
第 希望 第 希望 第 希望
利用開始希望 成
利用 日数
当
日 利用
時間 午前 時 ～ 午後 時 □ 日 時間以内
□ 日 時間 超え11時間以内
利用可能日 日 曜 金曜 休日 始 除
保育園等 申込 状況 支給認 申請書兼保育園等利用申込書 効 あ 必須
申 込 日 成 日 効 期 限 成 利用調整
収 印 保育課使用欄
項 目 母 状況 父 状況
事 由
就労(内 含 ) 不存在 出産
病気 障害 介護
求 職(起 業 準 備 含 ) 就 学
就労(内 含 ) 不存在
病気 障害 介護
求 職(起 業 準 備 含 ) 就 学
勤 務 形 態
正 社 員 契 約 社 員 非 常 勤 派 遣
ト(ア イト) 自営 在宅勤務 内職 他
正 社 員 契 約 社 員 非 常 勤 派 遣
ト(ア イト) 自営 在宅勤務 内職 他
勤 務 先
称： 所在地：
電 ：
称： 所在地：
電 ：
勤 務 時 間
午前 時 ～午後 時
□シ ト勤務等
午前 時 ～午後 時
□シ ト勤務等
休 日 曜日 祝日 不 期 日 曜日 祝日 不 期 日
児 童 状 況
ア
無
ア あ
□ あ (食物 アト 他( )) □ 不明 □ い 制限
不 明
食 品 等
ア あ 不明 場合 当 食品等 チェッ し い
□ 卵 □ 乳 □ 小 麦 粉 □ 大 豆 □ え □
□ □ 落花生 □ 他( )
師 診断
ア 関し 師 診断 あ
□ あ (病院 ： ) □ い
健 康 診 査
最近 け 健康診査 書 い
( )歳( ) 健診
け け 経験 あ
□ あ ( 歳 時) □ い
通院 通所
子様 発達や慢性的 病気( 等 含 ) 相談し い
病院や施設 あ
□ あ □ い
病 ( ) 病院 施設 ( ) 症状( )
い 頻度 通所し い
(週 回程度)
手 術 予 □ あ ( 頃予 ) □ い 健 康 発 達
気
利用 あ 健康 発達 気 あ し 記入 い
特 配慮 必要 子 保育 障害児保育 行
現在 保育 状況
□認可外保育施設 預け い
認証保育所 含
施 設 ：
保育時間： 時 ～ 時 (週 日)
□保護者等 保育し い □母 □父 □祖母 □祖父 □ 他
重要事項確認票
＊申込 おい 重要 事項を 必ず 項目ずつ 確認 上 確認済欄 チェック(☑)し く い
項 目
確認
済
歳児 保育 利用 期間 最長 利用 開始し 度 31日
あ 翌 度 利用 認 利用開始後 度途中 認可保育園や
地域型保育事業 以 保育園等 いう 利用 決 場合 保育園等 利用
開始 前 日 利用 解除し
□
歳児 保育 利用 あ 保育園等 利用申込 (支給認 申請書兼保育園
等利用申込書) 効 あ 必要
歳児 保育 利用開始後 保育園等 利用 希望 場合 支給認 申請書
兼保育園等利用申込書 提出し い (支給認 申請書兼保育園等利用申込書
効期間 提出し 翌 数え 後 利用調整 )
□
歳児 保育 保育園等 申込 行い 希望 い 保育園等 非内
児童 対象 歳児 保育 申込 保育園等 利用申込 記載
し 保育園等 位 希望 し 扱う
□
歳児 保育 審査 保育園等 申込締 日 提出 書類 基 行い
必要 書類 申込締切日 必ず 提出く い 郵送 提出し 場合 郵送事故
着 い 一 責任 負い
□
歳児 保育 利用 保育園等へ 入園 保証 あ
歳児 保育 利用児童 保育園等 利用調整 い 原則 調整指数24番
(＋ ) 適用 保護者 育児休業中 場合 適用 調整指
数25番(＋ ) 適用
就労等 期間 調整指数14番(－ ) 15番(－ ) 適用
他 当 調整指数 適用
□
利用 内 し 利用開始 初日 内 し 実施施設 面接 健康診断
け い 面接 健康診断 け い場合や 健康診断 結果 集団生
活 困難 断 場合 内 消し
□
利用料 指 期限 必 支払い い 利用料 納付 い場合
利用 解除し
□
う い 組合 い
歳児 保育 選考 保育園等 利用調整後 行い 歳児
保育 選考 い 保育園等 う い 組合 考慮
保育園等 利用調整 い 歳児 保育 申込状況や選考結果 考慮
□
上記 事項 つい 全 確認し 了承し し
成 日
住 所
