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統括防火・防災管理者選任(解任)届出書 防火管理関係/池田市ホームページ

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Academic year: 2018

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別記様式第 号 第 条 関係 第 条 関係

統括 管理者選任 解任 届出書

年 月 日

池 市消防長 殿

届出者 住所

下記 お 統括 管理者を選任 解任 した 届け出ます 記

建 築 物 そ

工 作 物 又

所 在 地

名 称 電

用 途 別表 第 項

種 別 □ 種 □ 乙 種 収 容 人 員

者 選

任 氏名 フリガナ

・ 生 年 月 日 年 月 日生

住 所

選 任 年 月 日 年 月 日

格 講

種 別 □ 種 □ 乙 種 □ 防災管理 関す 講習

講習機関

修 了 年 月 日 年 月 日 年 月 日

そ 他

□ 第 条第 項第 号

( )

□ 第 7 条 第 項 第 号

( )

□ 規 則 第 条 第 号

( )

□規 則 第 条 第 号

( )

氏 名

解 任 年 月 日 年 月 日

解 任 理

そ 他 必 要 事 項

※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄

備考 こ 用紙 大きさ 日本工業規格A す こ

□印 あ 欄 つい 当 □印 レを付け こ

※印 欄 記入し いこ

法人 場合 名称及び 表者氏名

氏名 ㊞

防火 防災

防火 防災

防火 防災

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