様式第８号
第
条関係
〒
-配偶者
□ □
無 □ □
※現地周辺 案内図 添付し く い
：専 用 X：集中検針 Z：船舶等
：臨 時 M：公道分 年 日
K：共 用 F：不
㎜
請求書 送 先 当 ○印 いしま 装置場所
届出者住所
そ 他 〒 そ 他 場合 住所 氏名 電 番号 欄へ 記入 いしま
電 番号
法人名 場合 担当者名 記入く い
フリガナ 氏 名
携帯電
○○-○○○○
電 番 号 携 帯 電 可 年
届 出 日
水道使用者 関係
そ 他 ○○-○○○○
西尾市丁田町
助○○
家 族
電 管理会社
届け
人
名前
開
開
開
開
始
始
始
始
使
使
使
使
用
用
用
用
者
者
者
者
変
変
変
変
更
更
更
更
届
届
届
届
○○
次
届
け
ま
☆
客 様 御 記 入 欄
☆
水
水
水
水
道
道
道
道
給
給
給
給
水
水
水
水
水
水
水
水
道
道
道
道
使
使
使
使
用
用
用
用
あ
先
西
尾
市
長
業 務届 出 者
住 所
フ リ ガナ
丁田町
助
○○-○○○○
装置場所
自宅
勤務先
家 主 人
無
戸 水 そ 他
水道マンション
ア パ ト 名 等
人
水使用水 種類
水 道 水 水道水及び 戸 水 併用
開 栓 指 示 数 付 年 日 検 満
タ 番 号
給 水
日 ○○ ○○
料 金 付
生
年
日
○○○○年
○○
○○日
西尾市 使用者名
(契約者名
水道
契約
人
名前
配 水 区 開 始 変更 日 付 装置所 者名
○
○
棟 号人
M
付 Ｆ
検 針 基 準 日 処 理 料金区分
共 用 口 径
奇 数 ･ 偶 数 日 前 回 検 針 日 付 ･ 指 示 数
水
備 考 欄
請求書送付先
検 針 順 路 番 号 用 途 発行止
☆
事
務
処
理
欄
☆
使 用 者 番 号水 道 使 用
タ 位 置
使 用
ＦＡＸ
ＦＡＸ
ＦＡＸ
ＦＡＸ
送信先
送信先
送信先
送信先
西尾市
水道部
西尾市
西尾市
水道部
水道部
西尾市
水道部
水道管理課
水道管理課
水道管理課
水道管理課
0563-57-5220
客
様
御
記
入
欄
う
必
部
分
記
入
く
い
！
使用開始日
使用開始日
使用開始日
使用開始日
必
必
必
必
記入
記入
記入
記入 く
く
く
く
い
い
い
い
(
(
(
(
し
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土
土
土
土
日
日
日
日
祝日
祝日
祝日
祝日
年
年
年
年
年始
年始
年始
年始
-
-
-
-作業
作業
作業
作業
ま
ま
ま
ま
開始時間
開始時間
開始時間
開始時間
指定
指定
指定
指定
出来
出来 ま
出来
出来
ま
ま
ま
朝 朝 朝
朝 使用使用使用使用 場合等場合等場合等場合等 開始日開始日開始日開始日 前日前日前日前日 指定指定 く指定指定くくく いいいい
届日当日
届日当日
届日当日
届日当日
水道部
水道部
水道部
水道部
ＦＡＸ
ＦＡＸ
ＦＡＸ
ＦＡＸ
届 い
届
届
届
い
い
い
日
日
日
日
作業
作業
作業
作業
ま
ま
ま
ま
前営業日前営業日 ま前営業日前営業日ままま 届届届届 けくけくけくけく いいいい※
※
※
※ 当日
当日
当日
当日
立
立
立
立
会
会 い
会
会
い
い
い
必要
必要
必要
必要 あ
あ
あ
あ
ま
ま
ま
ま
留守
留守
留守
留守
作業
作業
作業
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ま
ま
ま
ま
蛇口
蛇口
蛇口
蛇口
全部閉
全部閉
全部閉
全部閉
い
い
い
い
く
く
く
く
い
い
い
い
※
※
※
※ リフォ
リフォ
リフォ
リフォ
等
等
等
等
蛇口等
蛇口等
蛇口等
蛇口等
付
付 い
付
付
い
い
い
い
い
い
い
い
い 場合
い
い
場合
場合
場合
必
必
必
必
備考欄
備考欄
備考欄
備考欄
そ
そ
そ
そ
旨
旨
旨
旨
記入
記入
記入
記入 く
く
く
く
い
い
い
い
蛇口蛇口蛇口
蛇口 閉閉閉 まっ閉まっまっまっ いいいい いいいい 場合場合場合場合 やややや 蛇口
蛇口蛇口
様式第８号
第
条関係
〒
配偶者
□ □
無 □ □
※現地周辺 案内図 添付し く い
：専 用 X：集中検針 Z：船舶等
：臨 時 M：公道分 年 日
K：共 用 F：不
㎜
装置場所 届出者住所 そ 他 〒
給 水
水
水
水
水
道
道
道
道
給
給
給
給
水
水
水
水
開
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開
開
始
始
始
始
使
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更
更
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水
水
水
水
道
道
道
道
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あ
先
西
尾
市
長
業 務 料 金 付次
届
け
ま
☆
客 様 御 記 入 欄
☆
届 出 日 年 日
水道使用者 関係
届 出 者
住 所 人
家 族 家 主
電 管理会社
氏 名 そ 他
携帯電
フ リ ガナ 電 番 号 携 帯 電 可
使用者名 (契約者名
自宅
勤務先
生
年
日
年
日
装置場所
西尾市
ア パ ト 名 等 棟 号
装置所 者名
水 道 使 用
水使用水 種類
水 道 水 水道水及び 戸 水 併用 人 無
戸 水 人 そ 他
☆
事
務
処
理
欄
☆
使 用 者 番 号付 Ｆ M
処 理 料金区分 配 水 区
口 径 タ 番 号
開 始 変更 日 付
付 年 日 検 満 開 栓 指 示 数
検 針 順 路 番 号 用 途 タ 位 置 発行止 水
使 用 共 用
奇 数 ･ 偶 数 日
前 回 検 針 日 付 ･ 指 示 数 備 考 欄
請求書送付先
