{修 士 学 位 論 文
論 文 題 名
(勃.:
脳 卒 中患者 の疾 病 体 験 が抑 うっ 状 態 お よび 自 己効 力感,ADL自 己評 価 に与 え る影 響
(西 暦)2c(貸 年(2月 ユ0臼 提 出
首都 大 学東京 大学 院
入 間健康 科 学研 究 科 博 士前 期 課程 人 間健 康科学 専攻 作 業療法科 学=域 学修 番 号:18896703
氏 名:川 田 佳 央
(指導教 員名:大 嶋 伸雄)
要 旨:本 研 究 で は,回 復 期 リハ ビ リテ ー シ ョン 病 棟 に入 院 す る脳 卒 中患 者 のPost・Stroke Depression(以 下PSD)と 疾 病 体 験,自 己 効 力 感,ADL自 己 評 価 との 関 連 性 を 明 らか に す る こ と を 目的 に調 査 を行 っ た.方 法 は混 合 研 究 と し,対 象 者 をPSD群(9名)と 非PSD 群(11名)に 分 け,入 退 院 時 に量 的 評 価 と し てGeneralSelf・EfficacyScaleとFIM運 動 項 目(以 下mFIM),mFIM自 己評 価,mFIM評 価 差(mFIM自 己 評 価 とmFIMと の 差) を 実 施 した.質 的 評 価 で は,入 院 時 に 入 院 生 活 で の 経 験 等 を聴 取 し,群 ご と に 修 正 版 グ ラ ウ ン デ ッ ド ・セ オ リー に基 づ い て 分 析 し た.結 果,PSDで は 自 己効 力 感 の 低 下 と共 に 自 己 評 価 の 向 上 が 阻 害 され,【 病 状 につ い て の 説 明 の理 解 】 とい う経 験 はPSDを 防 止 し,過 大 な 自己 評 価 を修 正 す る こ と が 明 らか とな っ た.脳 卒 中 患 者 へ の 精 神 ・心 理 的 介 入 と して,
① 自 己効 力 感 の 向 上,② 自 己評 価 の 適 切 化,③ 病 状 の 理 解 の 促 進 が 考 え られ た.
キ ー ワ ー ド:脳 卒 中,抑 うつ,自 己 評 価,自 己 効 力 感,(疾 病 体 験)
1.は じ め に
回 復 期 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 病 棟(以 下 回 復 期 リ ハ 病 棟)に お い て,脳 卒 中 (CerebrovascularAccident;以 下CVA)は 作 業 療 法 の 主 要 な 対 象 疾 患 の 一 つ で あ る.脳 卒 中 治 療 ガ イ ド ラ イ ン20151)で は,CVA患 者 の18〜62%に 脳 卒 中 後 う つ(Post‑Stroke Depression(以 下PSD)が 認 め られ る と し,十 分 な 評 価 や リハ ビ リ テ ー シ ョ ン 治 療(以 下
リハ ビ リ)を 推 奨 し て い る.PSD発 症 の 要 因 に はCVA発 症 後 の 将 来 へ の 不 安 や,失 敗 体 験 な ど の 疾 病 後 の 体 験 か ら 生 じ る 自 己 効 力 感(Self・Efficacy;以 下SE)や 自 己 評 価 の 低 下 が 挙 げ ら れ て い る2),3).そ し てPSDと な っ た 結 果,ADLや 認 知 機 能 の 改 善 が 阻 害 さ れ る 1)他,抑 うつ 状 態 に よ る 認 知 の 歪 み の た め さ ら にSEや 自 己 評 価 が 低 下 す る2)・3).抑 う つ 状 態 に よ る 認 知 の 歪 み と は,自 分 自 身(例:自 分 は ダ メ な 人 間 だ)や 周 囲 と の 関 係(例:自 分 は 周 り の 人 達 か ら嫌 わ れ て い る),将 来 に 対 す る(例:こ れ か ら先,良 い こ と な ど 起 き る は ず が な い)否 定 的 な 思 考4)の こ と で あ る.こ の よ う にPSDは 疾 病 体 験 が 要 因 と な り,SE や 自 己 評 価 に 影 響 を 与 え る と言 わ れ て い る が,こ れ ら の 関 連 性 に っ い て の 報 告 は 多 く は な い.
II.目 的
本 研 究 の 目的 は,回 復 期 リハ 病 棟 に 入 院 す るCVA患 者 の 抑 うっ 状 態 と疾 病 体 験,SE, A肌 自 己評 価 と の 関 連 性 を 明 らか に す る こ とで あ る.
CVA患 者 の 心 理 状 態 や そ の 背 景 を理 解 す る こ とで,CVA患 者 の 心 理 状 態 に 合 わ せ た リ ハ ビ リの 実 践 の 一 助 とな る こ とが 考 え られ る.
な お,本 研 究 で は 自 己 評 価 の 対 象 をADLと した.ADLに つ い て の 作 業 療 法 士 に よ る 客 観 評 価 とCVA患 者 に よ る 自 己評 価 を 比 較 す る こ とに よ り,自 己 評 価 の 客 観 性 の 程 度 を捉 え る こ とが で き る と考 え られ る.
III.方 法 1.対 象 者
2019年4月 〜2019年12月 ま で に 研 究 対 象 病 院 の 回 復 期 リハ 病 棟 へ 入 退 院 し,入 院 時 のPSD評 価 に よ りPSDに 該 当 し たCVA患 者9名(PSD群)とPSDに 該 当 し な か っ た CVA患 者11名(非PSD群)の 計20名 を 対 象 と し た.対 象 者 の 選 定 に あ た り,入 院 時 に 実 施 し た 改 定 長 谷 川 式 簡 易 知 能 評 価 ス ケ ー ル(以 下 且DS・R)に て20点 以 下 の 者,精 神 疾 患 の 既 往 の あ る も の は 除 外 し た.な お 退 院 時 のPSD評 価 で は,PSD群 の う ち3名 がPSD に 該 当 し な く な っ て い た.
PSD評 価 に は,JapanStrokeScale(DepressionScale)(以 下JSS・D)を 使 用 し,加 治 ら の 報 告5)を 基 にJSS・D2.4点 以 上 をPSD群,JSS・D2.4点 未 満 を 非PSD群 と し た.JSS‑
Dは2003年 に 目 本 脳 卒 中 学 会 が 作 成,発 表 し た 観 察 に よ るPSD評 価 で あ り,信 頼1生 が 確 認 さ れ て い る6).評 価 は7項 目 の 設 問 か ら構 成 さ れ,回 答 は3段 階 の 選 択 式 で あ り,回 答 ご と に 得 点 に 重 み づ け が さ れ て い る.高 得 点 ほ ど,PSDが 重 度 と解 釈 さ れ る.
2.研 究 方 法
研 究 デ ザ イ ン は 量 的 研 究 と質 的 研 究 の 混 合 研 究(ト ラ イ ア ン ギ ュ レー シ ョ ン)
と し,以 下 の 量 的 評 価 を入 院 時 と退 院 時 に,質 的 評 価 を 入 院 時 に 実 施 し た(図 1).な お 本 研 究 は,首 都 大 学 東 京 大 学 院 荒 川 キ ャ ンパ ス 安 全 倫 理 審 査 委 員 会 の承
GSεS 田FIM 凱 ド顯 窯 巳 評 緬
PSD群 岡様
PSD群 購様
図1研 究 デ ザ イ ン
入院 時評儀 岡様
PSD群 岡様
認 を 得 て 実 施 して い る(承 認 番 号18105).
1)量 的 評 価
(1)GeneralSelf・EfficacyScale(以 下GSES)
GSESは1986年 に 坂 野 ら が 作 成 し た16項 目 の 質 問 か ら な る 一 般 性 自 己 効 力 感 に 関 す る 自 記 式 評 価 で あ り,信 頼 性 と妥 当 性 が 確 認 さ れ て い る7).回 答 法 は2件 法 で あ り,合 計 得 点(0〜16点)が 高 い ほ どSEが 高 い と 解 釈 さ れ る.成 人 男 性 に お け る 通 常 域 は9〜11 点,成 人 女 性 に お け る 通 常 域 は8〜10点 で あ る.
(2)FunctionalIndependenceMeasure運 動 項 目(以 下mFIM)
mFIMは セ ル フ ケ ア6項 目,排 泄 コ ン トロ ー ル2項 目,移 乗3項 目,移 動2項 目 の 計 13項 目 か ら な る 「し て い るADLIに つ い て の 評 価 尺 度 で あ る.各 項 目 は,自 立(7点)〜
全 介 助(1点)の7段 階 で 採 点 さ れ,合 計 得 点(13〜91点)が 高 い ほ ど,ADL自 立 度 が 高 い と 解 釈 さ れ る.FIMは 広 く 汎 用 さ れ,信 頼 性 と 妥 当 性 が 検 証 さ れ て い る た め,CVA患 者 のADL評 価 に 使 用 す る こ と が 勧 め ら れ て い る1).
(3)mFIM自 己 評 価 お よ びmFIM評 価 差
ADLの 自 己 評 価 と し て,対 象 者 が 作 業 療 法 士 の 説 明 を 受 け な が らmFIMを 採 点 し た(以
下mFIM自 己評 価).そ してmFIM自 己 評 価 の 得 点 と(2)mFIMの 得 点 との 差 を 「mFIM 評 価 差 」 と 定 義 した.mFIM評 価 差 が 大 き い ほ ど,対 象 者 が 自身 のADLを 過 大 評 価 して
い る こ と を意 味 す る.
2)質 的 評 価
質 的 評 価 と して,作 業 療 法 士 が 対 象 者 に 対 して,生 活 歴 や 入 院 生 活 で の 出 来 事 や 気 分, 退 院 後 生 活 に つ い て の考 え な ど に っ い て の 半 構 成 的 面 接 を 行 っ た.面 接 は15分 程 度 と し, 対 象 者 の 発 言 内 容 は 作 業 療 法 士 が メ モ と して 記 録 し,逐 語 録 を作 製 した.
3.分 析 方 法 1)量 的 評 価
入 退 院 時 で の前 後 比 較 を 行 うた め にWilcoxon符 号 付 順 位 検 定 を 用 い た.群 間 比 較 を 行 うた め にMann・WhitneyのU検 定 を 用 い た.統 計 解 析 に はIBMSPSSStatisticsver26.0 を使 用 し た.
2)質 的 評 価
群 ご と に修 正 版 グ ラ ウ ン デ ッ ド ・セ オ リー ・ア プ ロー チ(Modi丘edGroundedTheory
Approach;以 下M‑GTA)を 用 い て分 析 した.M・GTAは,イ ン タ ビ ュー デ ー タ か ら分 析 テ ー マ に 沿 っ て 分 析 焦 点 者 の 視 点 で 概 念 を生 成 し,生 成 さ れ た概 念 同 士 の 関 係 性 を 結 果 図 に ま と め る ま で が 一 連 の 分 析 作 業 で あ る.今 回 の 研 究 で は 前 述 の 対 象 者 に 対 し,分 析 テ ー マ を 「CVA患 者 は 病 前 生 活 と入 院 後 生 活 に お い て ど の よ うな 経 験 を し,ど の よ うな 感 情 や 考 え に 至 る の か 」 と して 分 析 ワー ク シー トを用 い て 概 念 生 成 を 行 い,概 念 の個 別 比 較 か ら カ テ ゴ リー を 見 出 し,相 互 に 関 連 付 け られ た 結 果 図 の 作 製,そ の 説 明 を行 うス トー リー ラ イ ン 作 製 ま で の 一 連 の 作 業 を行 っ た.
な お デ ー タ 分 析 か ら理 論 生 成 プ ロセ ス に お い て,分 析 者 の解 釈 の 偏 りを 防 ぐ た め,共 著 者 で あ る 指 導 教 員 の ス ー パ ー バ イ ズ を 随 時 受 け た.
IV.結 果
1.対 象 者 の 属 性
表1に 両 群 の 人 数,性 別,年 齢 等 の対 象 者 の 基 本 情 報 を 示 す.両 群 間 に お い て,群 分 け に 用 い たJSS・Dに の み 入 院 時 と退 院 時 共 に 有 意 差 が み られ た(各p<0.001,p=0.015).
2.各 量 的 評 価 の 結 果
GSES,mFIM,mFIM自 己 評 価,mFIM評 価 差 の 結 果 を 表2に 示 す.GSESは 入 院 時, 退 院 時 共 に,群 間 比 較 に お い て 有 意 差 が み ら れ た(入 院 時:p=・0.008,退 院 時:p=0.005).
mFIMは,両 群 と も 退 院 時 に 有 意 な 向 上 が み ら れ た(PSD群:p=0.013,非PSD群:p
=0 .003).mFIM自 己 評 価 は,非PSD群 に お い て 退 院 時 に 有 意 な 向 上 が み ら れ た(p=
0.035).mFIM評 価 差 に お い て,入 院 時 に は 非PSD群 で 有 意 に 大 き か っ た(p=0.016).
ま た,非PSD群 で は,退 院 時 に 有 意 に 小 さ く な っ た(p=0.040).
表1対 象者 の属性
Mean±SD
合 計(N=20)PSD群(N‑9)非PSD群(N=11)P値 効 果 量(r)
男/女 年 齢 HDS‑R
8/16/5
70.89±10.3368.64±11.29n.s.
24.22±3.1524.36±1.97n.s.
0.08 0.11
入 院 時 評 価 日5,22±2.486.27±3.77n.s.
退 院 時 評 価 日78.22±32.0688.73±51.10n.s.
0.09 0.08
入 院 時 」SS‑D4.58±2.23 退 院 時 」SS‑D5.07±4.98
1.19±0.48 1.01±0.38
**
*
O.84 0.54
上 肢5.22±0.79 入 院 時
手 指5.11±1.20B r.stage
下 肢5.33±0.82
4.64±1.87 4.45±2.10 4.82±1.70
n.S.
n.S.
n.S.
0.01 0.02 0.06
上 肢5.44±0.50 退 院 時
手 指5.33±0.67B r.stage
下 肢5.56±0.50
4.91±1.50 5.00±1.48 5.27±1.05
n.S.
n.S.
n.S.
‑⊥﹁0凋40∩)∩)00∩)
Mann‑WhitneyのU検 定*p<.05,**p<.01,n.s.:notsignificant
効 果 量(r)(0.10:効 果 小,0.30:効 果 中,0.50効 果 大) 入 院 時 評 価 日,退 院 時 評 価 日:入 院 後 の 日 数
Br.stage:BrunnstromRecoveryStage
3.質 的 評 価 の 結 果
M‑GTAの 分 析 に よ り,PSD群 で は9個 の カ テ ゴ リー と13個 の 概 念 が 生 成 され た.非 PSD群 で は12個 の カ テ ゴ リー と16個 の 概 念 が 生 成 され た.生 成 され た カ テ ゴ リー と概 念,定 義,バ リエ ー シ ョ ン の 例 に つ い て は 表3に 示 す.ま た 生 成 され た カ テ ゴ リー と そ の
関係 性 を群 ご と に結 果 図(図2,3)お よび ス トー リー ラ イ ン と して 表 す.以 下,M‑GTA に よ り生 成 され た カ テ ゴ リー を 【】 で示 す.
1)PSD群 の ス トー リー ラ イ ン
PSD群 は前 医 を 含 め,入 院 生 活 に て 【入 院 生 活 で の 適 応 ・不 適 応 】,【能 力 の 低 下 】,【能 力 改 善 の 経 験 】,【混 乱 と悲 観 的 感 情 】 を 経 験 し,【 将 来 へ の 不 安 と期 待 】 を 抱 く.そ して, 前 述 の 入 院 生 活 で の 経 験 と 【病 前 生 活 で の 経 験 】 に よ り形 成 され た 【パ ー ソナ リテ ィ ー一】
も影 響 し,【 退 院 後 生 活 の 狭 小 化 の 推 測 】 に 至 り,【発 症 へ の 悲 観 的 感 情 】 を持 つ よ うに な る.
2)非PSD群 の ス トー リー ライ ン
非PSD群 は 入 院 生 活 に て,PSD群 と異 な り 【病 状 につ い て の 説 明 の理 解 】を して い る.
そ の 結 果,PSD群 同 様 に 【パ ー ソナ リテ ィー 】の影 響 を 受 け な が ら 【将 来 へ の 不 安 と期 待 】 と の 葛 藤 の 末,【 代 償 手 段 に よ る 退 院 後 生 活 の 見 通 し】 を 立 て る こ とが で き る.そ して 【発
表2各 量 的評 価 の 結 果
Mean±SD(効 果 量(r))
入院時
GSES
退院時 入院時
mFIM
退院時
PSD群6.11±3.005.78±3.26
(N‑9)L禰 「」
夢ドPSD群11.00±3.3310.64±2.87 (N‑11)ll
n.s、(0.13)
52.89±15.7269.44±19.21
}
57.55±16.4875.64±16.05
÷
群 間 比 較**(0.60) **(0.62) n.s.(0.24) n.s.(0.14)
mFIM自 己 評価
入 院 時 退 院 時 入院時
mFlM評 価 差
退院時
PSD群58.78
(N‑9)1
±17.19 70.67±22.75
∬
n.s.(0.61)
ヲFPSD君 羊70.64±18.44 (N‑11)1
81.27±11.06
J
*(0.64)
5.89±5.091.22±5.90
÷
13.09±6.50
1
5.64±6.54
J
*(0.62)
群 間 比 較n.s.(O.31) n.s.(0.19) *(0.54) n,s.(0.23)
入 院 時 と 退 院 時 の 前 後 比 較:Wilcoxon符 号 付 順 位 検 定 群 間 比 較:Mann‑WhitneyのU検 定*p<.05,**p<.01,n.s.:notsignificant 効 果 量(r)(0.10:効 果 小,0.30:効 果 中,0.50効 果 大)
症 へ の 悲 観 的 感 情 】 を 抱 く一 方 で 【肯 定 的 な 感 情 へ の 変 化 】 に 至 る.
V.考 察
1.量 的 結 果 に つ い て の考 察
1)PSDとSE,ADL自 己 評 価 と の 関 係
GSESは 入 院 時,退 院 時 共 にPSD群 で 有 意 に低 く,こ れ はSEの 低 下 とPSDと の 関 連 に つ い て の 先 行 研 究8)と 同様 の 結 果 で あ っ た.SEを 高 め る因 子 に は 成 功 体 験 な どが あ る が9),10),今 回 の 結 果 に お い て は,両 群 と もmFIMが 退 院 時 に 向 上 して お り,こ れ は 成 功 体 験 を獲 得 す る機 会 で あ っ た と考 え られ る.し か し,mFIM自 己 評 価 に お い て は,非PSD群
で 退 院 時 に 有 意 な 向 上 が み られ た に も拘 らず,PSD群 で は退 院 時 に 有 意 な 向 上 は み られ な か っ た.PSD群 は 否 定 的 な 思 考 に よ りADLが 向 上 し て もAI)L自 己 評 価 は 向 上 しづ ら く, 成 功 体 験 と認 識 で き な か っ た た めSEが 低 い と考 え られ る.
表3面 接結果
カ テ ゴ リ ー 概念 定義 群 バ リ エ ー シ ョ ン の 例
良 好 な 生 活 生 活 習 慣 に 問 題
習 慣 が な い 状 態 非PSDご 飯 は 食 べ れ て い る.眠 れ て い る.
群 あ る か ら退 屈 は して い な い.
ご 飯 は 全 部 食 べ て い る.最 近 眠 れ る よ う にPSD群 な っ た.病 室 で は や る こ と が な く退 屈.
折 り紙 が
入 院生 活 へ の適応 ・不 適 応
生 活 習慣 の 悪 化
生 活 の 変 化 に よPSD群 よ く寝 れ た と い う 実 感 は な い.退 屈.
り不 調 が 生 じて 非PSD食 欲 が あ ま りな い.リ ハ ビ リが な い と ボ ー っ い る 群 とす る しか な い.食 堂 へ の 集 ま りが 遅 い.
入院 生活 へ の満 足感
リハ ビ リ で き る だ け あ りが た か っ た.特 に 悪 入 院 生 活 に満 足PSD群
い こ と は な い.
あ るい は不満 が
な い状 態 非PSD規 則 正 しい 生 活 が で き て い る.今 は(不 安 感 群 な ど)特 に な い,周 り は優 しい.
入 院 生 活 へ 入 院 生 活 に 不 満
の 不 満 感 が あ る 状 態 非PSD(入 院 生 活 は 自 由 が き か な い か ら)滅 入 っ て 群 い る.早 く家 に戻 りた い.
一 人 で 歩 い て は ダ メ,お 茶 を買 う に も 看 護 師PSD群 に頼 む しか な い.さ っ さ と帰 りた い.
発症 時 の混 混乱 と悲観
乱 と悲観 的 的感 情
感 情
脳 卒 中発 症 時 に 悲 観 的 感情 や 混
入 院 直 後 は 絶 望 感 が あ っ た.不 安 感 が あ っ PSD群 た,こ の ま ま一 生 体 が 使 え な くな る の で は な
い か と.
病 気 を した と き は 真 っ 暗,こ の 先 ど う な る の 乱 を 生 じて い た 非PSDか,死 ぬ こ と も で き な い し.当 時 は 気 が 付 い 群 た ら病 院 で,そ こ ま で(先 の こ と ま で)考 え
て い な か っ た.
能 力 の低 下 能 力 の低 下 能 力 の低 下 が あ る状態
麻 痺 した 足 が 持 ち 上 が ら な い.言 葉 が 上 手 に 身 体 機 能 やADLPSD群
で な い.
非PSD左 膝 の 力 が 入 り に く い,歩 い て い る と き に ガ 群 ク ッ とす る.手 の しび れ が あ る.
能 力 改善 の 能力 改 善 の
経 験 経験
PSD群 リハ ビ リで 動 け て き た.
脳 卒 中 発 症
に よ 毎 日改 善 が
み ら れ る.日 増 し に よ く な っ て い り低
下 した 能 力 非PSD る の が わ か る
,引 きず っ て い た 足 が よ くな っ
が 改 善 した 群
て い る.
将 来 へ の不
将 来 へ の 期 現 状 か ら の 回 復
待 の 期 待 非PSD今 ま で 通 り仕 事.今 の 目標 は トイ レ に行 け る 群 よ う に な る こ と.着 付 け を ま た や りた い.
普 通 に仕 事 で 働 き た い.(病 前 趣 味 で あ っPSD群 た)カ ラオ ケ に 行 け る よ う に な りた い.
安 と期 待
将 来 へ の 不 将 来 に 対 して 不
安 安 が あ る 非PSD店 を 見 て 回 れ る の が で き る か 不 安.早 く仕 事 群 に 戻 ら な い と い け な い,首 に な っ て し ま う.
退 院 した 後 の 行 先 に 不 安 で す.い っ そ の こ とPSD群 死 ん で し ま い た い.将 来 に 不 安 は あ る.
表3つ づ き
カ テ ゴ リー 概 念 定義 群 バ リ エ ー シ ョ ン の 例
退 院後 生 活 病 前 生 活へ の狭 小 化 の の復 帰 の断
推測 念
病 前 生活 同様 ま で の改善 は困難i と考 え て いる
復 職 は 諦 め て い る.今 の状 況 で は 治 る よ う に PSD群 な る と は 思 え な い,今 後 の こ と は 治 ら な い 前
提 で 考 え た い.
非PSD麻 痺 した 腕 は 完 全 に は 治 ら な い と思 っ て い 群 る.
発症 へ の悲 発症 へ の後 観 的感 情 悔
無 念 さ が あ る.(病 気 を しな い よ う に)気 を 現 在,発 症 に 対PSD群 つ け ね ば な ら な い と 思 っ た.月 末 は 特 に忙 し して 悲 観 的 に く,病 気 の原 因 に も な っ た の か も しれ な い.
な っ て い る 非PSD(家 事 は)嫌 い だ か ら,食 事 は コ ン ビニ で 群 買 って た,こ れ が 病 気 の 原 因 と も い わ れ た.
病 前 生活 で 役 割 での経 病 前 の役 割 を通
の経験 験 して の経験
毎 日 ひ ま,外 出 は した け ど.家 族 と ゴ ル フ, PSD群 釣 り,旅 行.駐 輪 場 の 整 理 を1日 お き に して
い た,定 年 後 は2時 間.
非PSD(病 前 は)シ ョ ッ ピ ン グ や 美 術 館 へ 行 っ て い 群 た.自 宅 で 洋 裁 の 仕 事 を して い る
パ ー ソ ナ リ パ ー ソ ナ リ 自 身 に つ い て の
ア ィ ー ア ィ ー 考 え
手 先 は 器 用 だ っ た,痛 み に 強 い.高 校 生 の PSD群 時,サ ッ カ ー の 県 代 表 に な っ た,ス キ ー の 指
導 員 の 資 格 を 持 っ て い る.大 雑 把 な 性 格.
国 家 資 格 が あ る か ら助 か る.(勉 強 や 運 動 非PSD
は)普 通 だ っ た,高 校 は卓 球 を し て 県 で 準 優 群
勝 した,得 意.(性 格 は)明 る い.
一病 状 につ い
て の説 明 の 理解
前 医 で 医 者 や 面 会 に き た 友 人 に病 気 に つ い て の 説 明 を 受 け て,前 向 き に な っ た.前 医 で 脳 脳 卒 中 教 育 脳 卒 中 に
つ い て
非PSDの 写 真 を 医 者 に 見 せ て も ら っ て4分 の1が 死 ん の 経 験 の 説 明 を 受 け た
群 で る と言 わ れ た.右 手(麻 痺 手)は 医 者 か ら 改 善 は ゆ っ く り と言 わ れ,こ ん な も ん だ ろ う
と思 っ て い る.
一生 活 の見 通よ る退 院 後
し
代償 手段 に よる退 院後 生 活 の計 画
退 院 後,代 償 手 前 と 同
じ こ と は で き な い と 思 う の で,部 署 移 段 を 用
い た 生 活 非PSD
動 した り,指 導 と か.残 さ れ た(非 麻 痺 側 を 考 え て い る 群
の)左 手 足 で 生 活 で き る よ うに な らな い と.
一肯 定 的感 情 肯 定感 情 へ 肯 定 的な 感情
へ の変化 の変化
一 歩 ず つ 元 の 生 活 に戻 ろ う とい う気 持 ち に な っ た,前 向 き に な っ た.や っ ち ま っ た な 非PSD
‑ ,ま た 頑 張 る か と い う気 持 ち.(病 気 を し 群
た 最 初 は)わ け が わ か らな か っ た け ど,(今 で は)希 望 を も って 取 り組 ん で い る.
離獲か らの入繊生活での経験
購 桑㌶ 画 雛繋 鈴 懇齢愚檎
霧楽への 不 饗 と期欝
=獅 賓 り一達
爆競後鍮活の 独i小銘鐙鑑瀾
髭癒への 患鰻釣鐵驚 図2PSD群 の 結 果 図
鮪医か ら⑳λ続生活での経験
醗 蟻 畷 勧 嚇 縫犠欝
驚轟 騰
樗寒へ鈴 饗磯 之期欝
獅 テ ゴ 夢一 Σ
選院後嵐灘の 雛小銘⑳雛瀾
髭鍍への 慈観釣懸籍
図3PSD群 の 結 果 図
2)PSDとSE,ADL評 価 差 と の 関係
SEの 低 下 に よ り 自己 評 価 が 低 下 す る と言 わ れ て い る が2),3),今 回 の 結 果 にお い て も 非 PSD群 と比 較 してSEが 低 か っ たPSD群 はmFIM自 己 評 価 も低 い 傾 向 に あ っ た.CVA患 者 の 半 数 以 上 は 自 己 のADL能 力 を 過 大 評 価 し て い る こ と が報 告 され て お り11),PSD群
は,本 来 は過 大 で あ るADL自 己 評 価 が 抑 うつ 状 態 の た め 低 下 し,結 果 と して 非PSD群 と 比 較 して 入 院 時 のmFIM評 価 差 が 小 か っ た と考 え られ る.
2.質 的 結 果 に つ い て の 考 察
非PSD群 は 前 医 か らの 入 院 生 活 に て 【病 状 に つ い て の 説 明 の 理 解 】を して い た.脳 損 傷 の 結 果 の 告 知 は,病 識 の 低 下 に よ る 代 償 方 略 の 実 施 困 難 さ を 改 善 す る2).ま た,将 来 へ の 不 安 は 抑 うつ 状 態 に影 響 を 与 え る2)・3).非PSD群 は入 院 生 活 で の 【病 状 に つ い て の 説 明 の 理 解 】 とい う経 験 に よ り 【代 償 手 段 に よ る 退 院 後 生 活 の 見 通 し 】 が 立 ち,そ の 結 果,将 来 へ の 不 安 が 軽 減 した こ と でPSDに 陥 らな か っ た と考 え られ る.
3.量 的 結 果 お よび 質 的 結 果 に つ い て の 総 合 的 考 察 1)ADL評 価 差 と疾 病 体 験 との 関係
非PSD群 に お い てmFIM評 価 差 は 退 院 時 に 有 意 に 改 善 し た.病 識 が 低 下 したCVA患 者 は,病 気 に つ い て の 説 明 に よ り 自身 の 能 力 に つ い て の気 づ き が 改 善 す る と言 わ れ て い る 12).入 院 生活 にて 【病 状 につ い て の説 明 の理 解 】 とい う経 験 を して い た非PSD群 は,病 状 を理 解 した 上 で リハ ビ リ を行 っ た り入 院 生 活 を 送 っ た りす る な か で 過 大 な 自 己評 価 が 修 正 され,退 院 時 にmFIM評 価 差 が 改 善 した と考 え られ る.そ して,退 院 時 に は 群 間 比 較 に お い てmFIM評 価 差 に 有 意 差 が み られ な く な っ た.
2)CVA患 者 に対 す る 精 神 ・心 理 的 介 入 につ い て
以 上 の こ と か ら,PSDで はSEの 低 下 と共 に 自 己評 価 の 向 上 が 阻 害 され る.ま た 【病 状 に つ い て の 説 明 の 理 解 】 は 将 来 へ の 不 安 を 軽 減 しPSDを 防 止 す る他,過 大 な 自 己評 価 を 修 正 す る.そ の た め,CVA患 者 へ の 精 神 ・心 理 的 介 入 で は,①SEの 向上,② 自 己評 価 の 適 切 化,③ 病 状 の 理 解 の 促 進 が 必 要 で あ る.CVA患 者 がPSDに 陥 っ て い る場 合 に は,① SEの 向 上 の た め に,SEを 高 め る成 功 体 験 を 患 者 自身 が 認 識 しや す い よ うに,行 動 の 記 録, 図 式 化 や 観 察 資 料 の 使 用2)が 有 用 と考 え られ る.し か し,行 動 の 記 録 ・図 式 化 な ど に よ り, CVA患 者 が 自身 の 予 想 よ り も低 い 能 力 に 気 付 く こ とでSEや 抑 うつ 状 態 が 悪 化 す る 可 能 性
も あ る3)・12).その た め ② 自 己 評 価 の 適 切 化 で は,で き な い こ とだ け で な く,で き る こ とへ の 気 づ き の 促 し も必 要 で あ る12).患 者 がPSDに 該 当せ ず,自 己 評 価 が 高 い 場 合 に は ③ 病 状 の 理 解 の 促 進 を 図 る た め に,時 に は 医 師 ま た は セ ラ ピス トらの 協 力 を得 な が ら,CVAの 病 態 や 予 後 に つ い て 患 者 に 分 か りや す く説 明 し,高 い 自己 評 価 を 修 正 す る必 要 が あ る.ま た,③ 病 状 の 理 解 の 促 進 は 将 来 へ の 不 安 を軽 減 す るた め,PSDの 予 防 や 改 善 に も有 用 で あ
る.
4.本 研 究 の課 題
PSDはA肌 の 改 善 を 阻 害 す る1)と 言 わ れ て い るが,本 研 究 で は 両 群 間 でmFIMに 有 意 差 は み られ な か っ た.PSDに はFIMの 中 の 特 定 の 下 位 項 目が 影 響 す る とい う報 告 も み ら れ る13)・14).今後 はFIMの 下 位 項 目 とPSDと の 関 連 に つ い て の 検 討 が 必 要 で あ る.ま た 今 回 の 対 象 者 は 少 な く,麻 痺 の 程 度 の分 布 に 偏 りが あ り,質的 評 価 に お い て もデ ー タ が 理 論 的 飽 和 に 至 っ て い な い 可 能 性 が あ る.今 後 は 対 象 者 を増 や す こ と も 必 要 で あ る.
VI.ま と め
今 回,CVA患 者 の 抑 うっ 状 態 と疾 病 体 験,SE,自 己評 価 と の 関 連 性 にっ い て 調 査 を 行 っ た.PSDで はSEの 低 下 と共 に 自己 評 価 の 向 上 が 阻 害 され る.ま た 【病 状 に つ い て の 説 明
の理 解 】 とい う経 験 は 将 来 へ の 不 安 を 軽 減 しPSDを 防 止 す る 他,過 大 な 自 己評 価 を 修 正 す る.CVA患 者 へ の 精 神 ・心 理 的 介 入 と して,①SEの 向 上,② 自 己評 価 の適 切 化,③ 病 状 の 理 解 の促 進 が 考 え られ た.
VII.謝 辞
本 研 究 に ご 協 力 頂 き ま した 対 象 者 の 皆 様,な らび に デ ー タ収 集 に ご 協 力 い た だ い た 作 業 療 法 士 の 皆 様 に 深 く感 謝 申 し上 げ ま す.
VIII.引 用 文 献
1)日 本 脳 卒 中 学 会 脳 卒 中 ガ イ ド ラ イ ン 委 員 会 編:脳 卒 中 ガ イ ド ラ イ ン2015.協 和 企 画, 東 京,2015.
2)坂 爪 一 幸:心 理 療 法 ・行 動 療 法.鹿 島 春 男,他(編 著),よ く わ か る 失 語 症 セ ラ ピ ー と 認 知 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン:124‑135,永 井 書 店,東 京,2008.
3)大 嶋 伸 雄:作 業 療 法 の た め の 認 知 行 動 療 法 の 応 用 基 礎.大 嶋 伸 雄 編 著,患 者 力 を 引 き 出 す 作 業 療 法 認 知 行 動 療 法 の 応 用 に よ る 身 体 領 域 作 業 療 法:76‑125,三 輪 書 店,東 京,2013.
4)大 野 裕:定 型 的 認 知 行 動 療 法 と 簡 易 型 認 知 行 動 療 法.大 野 裕,田 中 克 俊 監 修,保 健, 医 療,福 祉,教 育 に い か す 簡 易 型 認 知 行 動 療 法 マ ニ ュ ア ル:11・26,き ず な 出 版,東 京, 2018.
5)YoshiakiKaji,Koichi且irata:UsefUlnessoftheJapanStrokeScale・Depression Scale(JSS・D)fortheDiagnosisofPost・strokeDepression.InternalMedicine, 47(4):225‑229,2008.
6)日 本 脳 卒 中 学 会StrokeScale委 員 会(感 情 障 害 ス ケ ー ル 作 製 委 員 会):日 本 脳 卒 中 学 会 ・脳 卒 中 感 情 障 害(う つ ・情 動 障 害)ス ケ ー ルJapanStrokeScale(Emotional
DisturbanceScale)<JSS‑D・JSS・E>.脳 卒 中,25(2):206・214,2003.
7)坂 野 雄 二,東 條 光 彦:一 般 性 セ ル フ ・エ フ ィ カ シ ー 尺 度 作 成 の 試 み.行 動 療 法 研 究, 12(1):73・82,1986.
8)TorrisiM,DeColaMC,BudaAetal:Self・Efficacy,PoststrokeDepression, andRehabilitationOutcomes:IsThereaCorrelation?.JournalofStrokeand CerebrovascularDiseases,27(11):3208・3211,2019.
9)神 谷 千 鶴:患 者 さ ん の こ と も っ と 分 か る!援 助 で き る!透 析 室 で 使 え る 看 護 理 論 透 析 ケ ア,19(8):784・789,2013.
10)大 嶋 伸 雄:自 己 効 力 感 と 統 制 の 所 在.大 嶋 伸 雄 著,PT・OT・STの た め の 認 知 行 動 療 法 ガ イ ド ブ ッ ク:103・108,中 央 法 規,東 京,2015.
11)且artman・MaeirA,SorokerN,OmanSD:Awarenessofdisal)ilitiesinstroke rehabilitation・aclinicaltrial.DisabilRehabil,25(1):35・44,2003.
12)岡 村 洋 子:セ ル フ ア ウ ェ ア ネ ス と 心 理 的 ス ト レ ス.高 次 脳 機 能 研 究,32(3):86・93, 2012.
13)渡 瀬 智 恵,木 村 大 介,山 田 和 政:回 復 期 リ ハ ビ リ テ ー一一・シ ョ ン 病 棟 に お け るPost・Stroke Depressionと 日 常 生 活 動 作 と の 関 連 性 の 検 討.作 業 療 法,35(2):212・216,2016.
14) t, '(t, 61+11111173,
ADL -4-*16,16N .
il:M=PTAN15-0*W
OT :;-A7—J-71,, 48(10) 1072-1077, 2014.
Abstract: The purpose of this study is to clarify the relationship between Post-Stroke Depression (PSD) and Self-Efficacy, ADL self-assessment, and disease experience in stroke patients. 9 PSD patients and 11 non-PSD patients were evaluated by General Self-Efficacy Scale (GSES) and FIM motor subscores (mFIM), mFIM self-evaluation, mFIM gap (the deference between mFIM self-evaluation and mFIM). In addition, we interviewed them about experience and mood through hospitalization life and thoughts about life after discharge, and analysis used the modified grounded theory. As a result, it became clear PSD decreased Self-Efficacy and inhibited self-assessment and experience of "understanding the explanation of the disease state" reduced anxiety about the future and prevented PSD and corrected excessive self-evaluation. As psychological interventions for stroke patients, it was suggested these were important to (1) improvement of Self-Efficacy, (2) optimization of self-assessment, and (3) promotion of understanding of the medical condition.
Key words: CVA, Depression, Self-assessment, Self-Efficacy, (Disease experience)
