給与支払報告・特別徴収にかかる給与所得者異動届出書 申請・届出様式提供 松本市ホームページ

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(1)

個人番号

フ リ 氏

身元確認

職日 日~ 日 異動者

承認 得 く い

日~ 日 期間 承認 要

支払

受け

割額

未徴収税額

一括徴収

場合

記載し

一括徴収

申出

給 又 職 手 当 等 支払予 日

一括徴収し 税額

分 納入し

日納入

確認書類

個人番号 通知 +運転免許等 そ 他

支払予 日 徴 収 予 額

控 除 社 会

保 険 料 額

勤 数

出国先住所 転出先住所

(Tel)

職 転勤 休職 長 死亡 会社解散 住所誤報

特別徴収

一括徴収

普通徴収 市町村 徴収 分

異 動

事 由

異 動 後 未 徴 収 税

額 徴 収

日 以 降 職 時

給 支 払 額

職 手 当 等 支 払 額 支 払 予 額 旧

旧住所

日現在 住所…必 記入 い 給

ア 特別徴収税額

税額

徴収済

イ 徴収済額

ウ 未徴収額

ア-イ

異 動

現住所

給 支払い 受け く っ 後 住所

氏 代表者

職氏 印

電 番

内 番 号

右 記載

特別徴収義務者 指 番号

1

番 号

特 別 徴 収 税 額 通 知 欄 記 載

番 号 記 入 し く

2

3

※ 欄

届 出 者

い 記 入

必 要 あ

特 別 徴 収 義 務 者 給

所在地

〒 個人番号又

法人番号

連 絡 者 係 及 び氏 並

び そ

電 番 号 係 ※市町村

処理欄

度 一括徴収 職等

異動

あっ

場合

提出し

度 一括徴収 職等

異動者印

□ 郵

□ 窓口 注

所 得 者 異 動 届 出 書

一 括 徴 収 予 額

合計 記ウ 額

番号確認

□ 済

□ 未済

提出方法 申請者

□本人

□代理人 ※

市 区 町 村 記 入 欄

確認書類

□ 済 □ 未済

□ 済 □ 未済

個人番号

通知 +運転免許等 そ 他

□ 済 □ 未済

番号確認身元確認 任状

□ □ 無

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