養護教諭 種 ・ 級
※ 3
の希望校種は、希望する順に番号を記入し、希望職種・希望勤務地はいずれかを○で囲むこと。
<その他勤務に関する要望> ※
1校種 ※1教科
本人と の続柄
職 業 (勤務先) 氏 名
本人と の続柄
資格・特技
年 齢
歳
写 真 性 別
※
2免許状の有効期間
又は免許状更新講習 の修了確認期限
年 月 日
職 業 (勤務先) ※
1受験番号 平成 年 月 日
縦4.5cm) TEL ( )
上半身 脱帽 正面向き (横3.5cm×
中 学 校 現 住 所
〒 −
TEL ( )
ふ り が な
氏 名
(生年月日) ( 昭 ・ 平 年 月 日生 )
男 ・ 女
平成30年4月1日 以降の連絡場所
最 終 学 歴
昭 ・ 平 年 月 日 卒業 ・ 修了(見込) 大学 学部 科
学院 専攻 ( 年課程) 〒 −
学校 学科
電話番号(携帯電話) TEL ( )
携帯電話等を所持している場合にのみ記入すること
高 等 学 校 指導できる
文化・スポ ーツ活動等
小 中 高
青森県公立学校講師等志願書
青森県公立学校講師等志願書
青森県公立学校講師等志願書
自家用車による 通勤の可否
可 ・ 否 勤務地限定 ・ どこでもよい
<勤務地限定の場合:希望勤務地及びその理由> 希
望 勤 務 地
※
3
希望 校種
家 族 の 状 況
臨時講師 ・ 非常勤講師 ・ どちらでもよい 臨時養護助教諭 ・ 臨時事務職員
臨時実習助手 ・ 臨時寄宿舎指導員 希望
職種
氏 名
※
1欄は、平成31年度青森県公立学校教員採用試験を受験した者のみ記入すること。 ※
2欄は、教育職員免許状を平成21年4月1日以降に授与された場合は、免許状に記載されている有効期間を記入すること。
得意教科(科目)
学校教諭 種 ・ 級(教科 ) 学校教諭 種 ・ 級(教科 )
※ 特 別 支 援 に つ い て は 教 科 欄 に 特 別 支 援 学 校 教 育 領 域 を 記 入 す る こ と 。
menkyokoushin.html)等を参考に、更新講習修了確認期限を記入すること。
所持免許状
学校教諭 種 ・ 級(教科 )
特別支援学校 視 聴 知・肢・病
また、平成21年3月31日以前に授与された場合は、青森県教育委員会ホームページ(http://www.pref.aomori.lg.jp/bunka/education/
※
4の職歴は、教職経験の長い者については、例えば、「平成20年4月1日~平成30年3月31日青森市立長島中学校他
5校講師」のように、職名ごとに勤務期間・勤務校を省略して記入しても良い。
ただし、その場合でも、最終勤務校については、欄を区別し勤務期間、勤務校及び職名を記入すること。
(高等学校以上のものについて記入すること。)
期 間 学 校 名 卒・修・退
氏 名
学 歴
年 月 日~ 年 月 日
※4職 歴
期 間 勤 務 先 職 名
年 月 日~ 年 月 日
※ 5
の刑罰の有無は、罰金刑以上(反則金は含まない)の刑罰について記入すること。
※
5
刑罰の有無 有 ・ 無