武蔵
クリ
ンセンタ
解体工事
様式集
様式
～様式11
成「8
8月
＜様式 ＞
参
加
表
明
書
成 月 日
武 蔵 市 長 殿
所在地 商号又 称
代表者氏 ○印
担当者 氏 所属 所在地 電 番号 フ クシミリ番号 電子メ アド ス
＜様式 ＞
参加資格確認申請書
成 月 日
武 蔵 市 長 殿
所在地
商号又 称
代表者氏 ○印
成 「8 ８月 日付け 公表 あ ました 武蔵 クリ ンセンタ 解体工事 へ 参加 希望しま 記 添付資料 添え 申請いたしま
記
■添付書類
参加資格確認書類
。1) 種工事 施工実績 様式 。「) 監理技術者 資格 実績 様式 。」) 参加資格要件 証明 書類 写し
○建設業法 建築一式工事 係 特定建設業 許可証 写し 営業 数 確認 可能
○経営規模等評価結果通知書 総合評価値通知書 写し
○滞納 い証明書 法人税 消費税及び地方消費税並び 関係市町 係 市町 税
○会社概要 最新 ○法人 記簿謄本
○貸借対照表及び損益計算書 写し 直近 分 ○競 入 参加資格審査申請 付書 写し
＜様式 ＞
種工事
施工実績
＜資格＞
商号又 称
特定建設業許可番号 建築一式
建築工事 共 格付 建築工事
経営事項審査結果 建築工事
＜実績＞
実
績
細
件
施設
施設用途
施設所在地
建物構造 造 階層 地上 階 地 階
延 面積
全体 ㎡
建築面積
全体 ㎡
当 用途 ㎡ 当 用途 ㎡
焼却炉規模 ｔ/日
注者 契約金額 千
工期
注形態 ．単独 注 ．共 企業体 注 出資比率 ％
実
績
細
件
施設
施設所在地
建物構造 造 階層 地上 階 地 階
延 面積
全体 ㎡
建築面積
全体 ㎡
当 用途 ㎡ 当 用途 ㎡
焼却炉規模 ｔ/日
注者 契約金額 千
工期
注形態 ．単独 注 ．共 企業体 注 出資比率 ％
上記工事 い 担当した配置 定技術者 氏
※上記経歴 確認 書類等 添付 こ
※契約金額 つい 可能 範 記述 こ
＜様式 ＞
監理技術者
資格
実績
＜資格＞
氏 在職 数 ヶ月
生 月日
会社 所属 役職
保 資格
一級建築士 番号 級建築施工管理技士 番号
※資格 証明 資格証 写し等 添付 こ
＜実績＞
実
績
細
工事
施設
施設用途
工事場所
建物構造 造 階層 地上 階 地 階
延 面積
全体 ㎡
建築面積
全体 ㎡
当 用途 ㎡ 当 用途 ㎡
焼却炉規模 ｔ/日
注者 契約金額 千
工期
注形態 ．単独 注 ．共 企業体 注 出資比率 ％
体制 役割 ．現場代理人 ．監理技術者
実
績
細
工事
施設
施設用途
工事場所
建物構造 造 階層 地上 階 地 階
延 面積
全体 ㎡
建築面積
全体 ㎡
当 用途 ㎡ 当 用途 ㎡
焼却炉規模 ｔ/日
注者 契約金額 千
工期
注形態 ．単独 注 ．共 企業体 注 出資比率 ％
体制 役割 ．現場代理人 ．監理技術者
※契約金額 つい 可能 範 記述 こ
＜様式 ＞
参加資格
満たし
い
こ
誓約書
成 月 日
武 蔵 市 長 殿
私 武蔵 クリ ンセンタ 解体工事 関し 成 「8 ８月 日付け 武 蔵 クリ ンセンタ 解体工事プ ポ 実施要領 応募資格要件 参加資 格認定基準日 あ 成「8 ８月 日 い 満たし い こ 誓約しま
所在地 商号又 称
＜様式 ＞
誓
約
書
成
月
日
武
蔵
市
長
殿
所 在 地
商号又 称
代 表 者
事業
武蔵
クリ
ンセンタ
解体工事
私
上記事業
プ
ポ
参加
あた
私的独占
禁止及び公
引
確保
関
法律
昭和
「「
法律第
54
号
抵触
行為
行
い
い
こ
誓約しま
また
こ
誓約書
写し
公
引委員会
付さ
異議
あ
ま
＜様式 ＞
解体工事仕様書
係
質問書
成 月 日
武 蔵 市 長 殿
成「8 ８月 日付け 公表さ た 武蔵 クリ ンセンタ 解体工事仕様書 つ い 別添 質問書 提出しま
商号又 称
所在地
担当者氏
所属 役職
連絡先住所
電 番号
フ クシミリ番号
＜様式８＞
参加辞
届
成 月 日
武 蔵 市 長 殿
所在地
商号又 称
代表者氏 印
＜様式 ＞
技術提案書
成 月 日
武 蔵 市 長 殿
所在地
商号又 称
代表者氏 印
担当者 氏 所属 所在地 電 番号 フ クシミリ番号 電子メ アド ス
武蔵 クリ ンセンタ 解体工事プ ポ 実施要領 基 提案価格見積 書及び技術提案書一式 提出しま
提案価格 つい 実施要領 記載さ い 本事業 定価格 超え い
＜様式10＞
提案価格見積書
成 月 日 武 蔵 市 長 殿
所在地
商号又 称
代表者氏 印
記金額 関係法規及び関係書類等 認 うえ提案しま
￥
番号 称 数 単位 単 価 金 額 備 考
A 直接工事費 1 式
1 直接仮設工事費 1 式
「 調査分析工事費 1 式
」 除染工事費 1 式
4 解体工事費 1 式
5 土工事費 1 式
【 暴露防止対策費 1 式
】 廃棄物運搬処分費 1 式
8 価物処分費 1 式
9 建築工事費 1 式
計
B 共通仮設費 1 式
（ 現場管理費 1 式
） 一般管理費 1 式
合計
※ 提案価格 消費税及び地方消費税相当額８％ 含 た金額 記載 こ
こ 見積書 封筒 入 表面 見積書 事業 裏面又 表面 住所 氏 記入 し封緘 こ
様式11
実績 体制 技術 係 提案
施工体制
施工体制 明確化
※Ａ 用紙 枚以 記載 こ
-1-1
成 月 日以降 国 い 竣工した廃棄物処理施設解体工事 完工実績 全 記載 こ （４RI３S 録工事
※実績 証明 （４RI３S 録 容確認書 若しく 契約書 写し 施設概要や図面等 資料 別途添付 こ
監理技術者 し 成 ８ 月 日以降 国 い 竣工した焼却施設解体工事 実績 全 記載 こ
様式11
実績 体制 技術 係 提案
施工体制
施工体制 明確化
※Ａ 用紙 枚以 記載 こ
-1-「
全 効率的 工事 行うた 工事管理体制 つい 体制表等 用い 記載 こ
様式11
実績 体制 技術 係 提案
地域貢献
地域社会へ 貢献
※Ａ 用紙 枚以 記載 こ
-「
本工事 け 地域社会 地元企業へ 貢献 た 方策 つい 具体的 記載 こ
様式11
実績 体制 技術 係 提案
施工計画
周辺環境へ 配慮
公害防止対策
※Ａ 用紙 枚以 記載 こ
イオキシン 拡散防止対策 大気 土壌 排水等 含 周辺地域汚染防止 具体的 対策 つい 図や表等 用い 具体的 つ簡潔 記載 こ
粉 拡散防止対策 騒音 振動対策 つい 図や表等 用い 具体的 つ簡潔 記載 こ
アスベスト 拡散防止対策
-1-1
様式11
実績 体制 技術 係 提案
施工計画
周辺環境へ 配慮
雨水流出抑制対策
※Ａ 用紙 枚以 記載 こ
-1-「
地域貢献 し 充分 雨水浸透 確保 た 方策 つい 図や表等 用い 具体的 つ簡潔 記載 こ
様式11
実績 体制 技術 係 提案
施工計画
全 効率的 工事計画
敷地周辺 対 全対策
※Ａ 用紙 枚以 記載 こ
-「-1
歩行者 対 全確保 方策 つい 図や表等 用い 具体的 つ簡潔 記載 こ
工事車両 通行 よび待機等 計画 つい 図や表等 用い 具体的 つ簡潔 記載 こ
説明会 実施等 近隣住民へ 配慮 方策 つい 図や表等 用い 具体的 つ簡潔 記載 こ
様式11
実績 体制 技術 係 提案
施工計画
全 効率的 工事計画
全 工事 行うた 方策
※Ａ 用紙 枚以 記載 こ
-「-「
全 効率的 仮設計画 つい 図や表等 用い 具体的 つ簡潔 記載 こ
作業員 全 健康 確保 た 方策 つい 図や表等 用い 具体的 つ簡潔 記載 こ
解体 生材 適 処理計画 つい 図や表等 用い 具体的 つ簡潔 記載 こ
工程 遵 た 方策 つい 全体工程表 作成 上 具体的 記載 こ
様式11
実績 体制 技術 係 提案
施工計画
全 効率的 工事計画
既存施設 定稼働
※Ａ 用紙 枚以 記載 こ
-「-」
収集運搬業務等 運転管理業務 滑 行うた 工夫 つい 図や表等 用い 具体的 つ簡潔 記載 こ
工事段階 施設運営関係車両 工事車両動線 具体的 計画 つい 図や表等 用い 具体的 つ簡潔 記載 こ
仮設管理棟 市職員 全 執務 行うた 工夫 つい 図や表等 用い 具体的 つ簡潔 記載 こ
仮設管理棟来庁者 対 配慮 つい 図や表等 用い 具体的 つ簡潔 記載 こ
様式11
実績 体制 技術 係 提案
施工計画
施工計画全般
※Ａ 用紙 枚以 記載 こ
-」
武蔵 クリ ンセンタ 解体工事仕様書 別添資料14 工程計画 動線計画図 参考案 参考 全工事期間 渡 工程計画図 作成し 評価要領 表「 記載さ た評価 視点 対 方策 よび
独自技術 採用等 つい 具体的 記載 こ
