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別紙 団体一覧 （Ｃ区分・Ｄ区分のみ）
記 載 例 ・ 記 載 要 領
・ 書類の作成は、所定の様式を使用し、ボールペン等の消せない
筆記用具で記入してください。
・ 押印する代表者（会長など）の印は私印になります。全ての書
類に同一のものを押印してください。
・ 誤って記入した場合は、訂正する箇所に二本線を引き、その上
に正しい事項を記入し、訂正印を押印してください。
※修正液等を使用すると無効になるため注意してください。
・ 提出する書類はコピーをとり、写しを保管してください。
・ 提出する書類の様式は、必ず今年度の様式を使用してください。
独自の様式は使用しないでください。
記入上の注意事項
該当欄に○を付けてください。 無 共同実施団体（Ｃ区分の場合）、連携先団体（Ｄ区分の場合）については、別紙「団体一覧」のとおり ０３（５３２１）△△△△ 年 ７月 日 月末現在 ３００ 団体 ※連合で申請の場合のみ記入 団体名 東京一丁目町会 役職・氏名 会長 東京 太郎 平成３０年度地域の底力発展事業助成金について、平成３０年度地域の底力発展事業助成金交付要綱第 ８の規定に基づき下記のとおり申請します。 なお、当団体は要綱第４ １ただし書に該当せず、第９ ３並びに第２２及び第２３の規定に異議なく 応じることを誓約します。 記 別記 第１号様式 平成 年 月 日 東京都知事 殿 代表者 印
平成 30 年度地域の底力発展事業助成金交付申請書
１ 団体概要 所 在 地 等 〒111－0001 ○○区△△３－２－１ 電 話 番 号 設 立 年 月 日 昭和・平成 １８ １ 構 成 世 帯 数 平成３０年３ 世帯 構 成 団 体 数 ２ 今までの本助成金の交付実績の有無 有 ○第 1 号様式交付申請書 （全区分共通）
３ 今回申請する区分 該当する区分欄の１か所のみに○を付けてくださいA
地 域 の 課 題 解 決 のための取組 B－1 防災・節電活動 B－2 青少年健全 育成活動 B－3 高齢者の 見守り活動 B－4 防犯活動 B－5 オリンピック・パラリンピック 気運醸成活動 ○C
複数の単一町会・自治会が共同して実施する 地域の課題解決のための取組 D 単一町会・自治会が他の地域団体（町会・自治会及び自治体 を除く。）と連携して実施する地域の課題解決のための取組 会長の私印を押印 代表者の役職と氏名を記入。規約に役職の 定めがなければ 「会長」と記入 ※漢字も正確に記入してください。 会則・規約で定められた事務 所等の所在地を記入 （定めがない場合は会長宅 の住所を記入） 直近の世帯数を記入 今までに本助成金の交付を受けたことがある場合 は「有」に、ない場合は「無」に○を記入 今回申請する事業の該当する区分欄の １か所に○を記入 申請団体が設立された年 月日を記入。不明の場合は 「不詳」と記入 申請する町会・自治会名を記入。（会則・ 規約で定められた正式な名称） 会 長の 私印 を押印 ※ 本助成金の手続では 、 今後全て こちらと同じ印を使用してください 。 町自 連 または地区 連 で申請の場合 のみ記入－ 23 － ４ 助成率 該当欄に○を付けてください。 今 回 申 請 す る 区 分で の 交 付 実 績 回 数 2 回目以上 初めて 該当する欄に○を付ける→ ○ オリンピック・パラリンピックの 気運の醸成につながる活動 有 無 ※初めての申請の場合、 助成率は10/10 です。 ※左の欄へのチェックは不 要です。 該当する欄に○を付ける→ ○ 助成率 助成率は 10/10 です。 助成率は 1/2 です。 ５ 概算払の希望の有無 該当欄に○を付けてください。 有 無 ○ ※ 概算払を希望した場合、助成申請額の７割を上限として、交付決定の約２か月後に助成金を受 け取ることができます。 ６ 助成申請額 助成申請額 ２００，０００円 ※ 助成申請額は第 3 号様式「収支予算書」の助成金収入と同額を記入してください ※ 助成申請額は千円単位とし、端数は切捨てになります。 ７ 添付書類（申請する区分の書類が添付されているかチェックしてください。） 書類 Ａ 区分 Ｂ 区分 Ｃ 区分 Ｄ 区分 ⑴ 事業計画書（第２号様式） ○ ⑵ 収支予算書（第３号様式） ○ ⑶ 申請団体規約等、役員名簿、前年度の事業報告書及び決算書 ○ ⑷ 事業の共同実施に係る合意書 兼 委任状 ⑸ 共同実施団体の規約等、役員名簿、前年度の事業報告書及び決算書 ⑹ 事業の連携実施に係る合意書 ⑺ 連携先団体の規約等、前年度の事業報告書 ※ 添付書類は事前相談段階で提出の必要があります。 ８ 連絡責任者（申請を行う町会・自治会又は区市町村の担当者に限ります。） 役職名・氏名 東京一丁目町会 防災部長 新宿 花子 所 在 地 等 〒１１１－０００２ ○○区△△３－２－１４ 電 話 番 号 自 宅 ・ 職 場 ０３（５３２１）×××× FAX ０３（５３２１）○○×× 携 帯 電 話 ０９０（１２３４）△△△△ メールアドレス Hanako-s＠tōooo.xxxx.jp ※ 日中連絡の取れる担当者を連絡責任者としてください。 第３号様式「収支予算書」の助成 金収入の金額を記入（千円未満切 捨て） 会長の私印を押印 今回申請する事業に、オリンピック・パラ リンピックの気運醸成につながる取組が 含まれている場合→「有」に○ 含まれていない場合→「無」に○ （Ｂ－５区分の場合は「有」に○） 助成金の概算払（一部前払い）を 希望する場合→「有」に〇 希望しない場合→「無」に〇 ※交付決定から２か月以内に完了する事業は対象となりません 添付した書類に○を付ける。 ※本助成金に関わる書類は、こちらの 担当者に送付します。 ※申請する町会・自治会、区市町村の 担当者以外の人を連絡責任者とす ることはできません。 今 回 申 請 す る 区 分 で 29年 度 ま で に 申 請 し た こ と が な い 場 合 → 「 初 め て 」 に ○ あ る 場 合 → 「 ２ 回 目 以 上 」 に ○ ※ 23年 度 ま で に 申 請 し た 区 分 は 、 全 て Ａ 区 分 と み な し ま す 。 ※ 過 去 の 申 請 区 分 が 不 明 な 場 合 は 、 空 白 の ま ま 提 出 し て く だ さ い 。 事 前 相 談 の 際 に 東 京 都 で お 調 べ し ま す 。
別紙 団体一覧 （Ｃ区分・Ｄ区分のみ）
この団体一覧は、Ｃ区分又はＤ区分での申請の場合のみ、ご提出ください。
（Ａ区分及びＢ区分での申請の場合は、提出不要です。
）
別紙
団体一覧
番 号 団体名 代表者役職 ・氏名 所在地等 電話番号 構成 世帯数 （Ｃ区分のみ） 団体の主たる 業務内容 （Ｄ区分のみ） １ 東京二丁目 町会 会長 江戸 次郎 ○○区△△ ２－２－３ 03(5321) ▲▲▲▲ ２８０ ２ 東京三丁目 町会 会長 時尾 三郎 ○○区△△ ３－２－３ 03(5321) ■■■■ ２４０ １ 高齢者安心 ネット 代表 水出 守 ○○区△△ ５－６－７ 03（5321） ◇◇◇◇ 地域で暮らす独居 老人への訪問活動Ｃ・Ｄ区分
※ 申請代表団体以外の共同実施団体（Ｃ区分）又は連携先団体（Ｄ区分）について記載してください。 ※ 書ききれない場合は、本紙をコピーしてご使用ください。Ｃ区分の記載例
Ｄ区分の記載例
申請団体の会長の 私印を押印 Ｃ区分の場合は、共同して事業を実施す る申請団体以外の町会・自治会の構成世 帯数を記入してください。 ※「団体の主たる業務内容」欄は 記入不要です。 Ｄ区分の場合は、連携して事業を実施 する他の地域団体の主たる業務内容 を記入してください。 ※「構成世帯数」欄は記入不要です。 Ｃ区分の場合は、共同して事業を実施する申請団体以外の 町会・自治会について、必要事項を記入してください。 （代表者役職・所在地等は、会則・規約の定めのとおりに 記入してください。） Ｄ区分の場合は、連携して事業を実施する他の地域団体 について、必要事項を記入してください。 （代表者役職・所在地等は、規約の定めのとおりに記入 してください。）－ 25 －
第２号様式事業計画書 （全区分共通）
事業計画書
１ 事業名 夜間防災訓練を通じた地域防災力の向上 ２ 事業の概要 （１）主な事業 該当する項目にチェックを付けてください（複数選択可）。 地域の課題解決のための取組 □祭り □盆踊り □餅つき □運動会 □文化祭 □加入促進 □その他〔 〕 防災・節電活動 ☑避難訓練 ☑消火訓練 ☑炊き出し訓練 □応急救護訓練 ☑通信訓練 ☑安否確認訓練 □防災マニュアル作成 □防災マップ作成 □名簿作成 ☑講習会（☑ 防災・□節電 ） □省エネの取組（□ 緑のカーテン・□打ち水 ） □その他〔 〕 青少年健全育成活動 □伝統文化の継承 □交通安全教室 □自然体験 □しごと体験 □その他〔 〕 高齢者見守り活動 □見守り訪問活動 □高齢者サロン活動 □その他〔 〕 防犯活動 □パトロール □防犯講習会 □防犯マップ作成 □振り込め詐欺防止 □その他〔 〕 オリンピック・パラリンピック気運醸成活動 ※助成率の特例を受ける場合必ずチェックが必要です。 □スポーツ教室 ☑国際交流（□異文化 ・ ☑外国語） □ボランティア活動 □その他〔 〕 □会長挨拶 ※チェック項目の詳細を記入、会長挨拶は具体的な挨拶予定の内容を記載してください。 地域の外国人にも参加してもらえるよう、ちらしの裏面に英語版の案内を印刷する。 （２）事業内容 ※複数の事業を実施する場合など、書ききれない場合は別紙を添付 【具体的な内容】※事業の対象者、規模、実施体制、助成対象経費の事業における活用方法等 ①安否確認訓練 夜間（１８時頃）に安否確認用の黄色いハンカチを各戸に掲示してもらい、防災部員が安否確認を行い無線機 により本部（町会会館）に状況を報告する。 ②避難訓練・初期消火訓練・炊き出し訓練 ・①の後、参加者は一時避難場所に集合し、町会会館前広場まで避難する。この際に避難誘導者は無線機 により本部と連絡を取りながら参加者を誘導する。 ・町会会館前広場では、発電機に投光器を接続して本部に明かりを確保し、消火器訓練と炊き出し訓練（アル ファ化米）を行う（その場で試食する）。 ③防災講演会：②に引き続き、防災の専門家による講演会を開催する。 【事業の目的・期待する効果】 ・事業の実施により、町内の防災意識を高め、被災時にも適切な対応が取れるようにする。 ・炊き出し試食を参加者全員で行うことで地域住民の交流を図る。 実施場所 町会及び会館前広場 参加予定人数 １５０ 人 ３スケジュール ※平成30年4月1日から平成31年3月31日までの間で事業に取り組む期間を記入してください。 開始予定日（初回打合せ）：平成 ３０年 ７月 １日 完了予定日（反省会）：平成 ３０年１０月３１日 周知開始予定：平成 ３０年８ 月〔上・○
中・下〕旬 広報媒体： ☑チラシ ☑ポスター ☑回覧板 □掲示板 □その他（ ） 事 業 当 日：平成３０年１０月１５日 ※複数の事業を実施する場合下欄に記入して下さい。 上記以外の打合せ・事前準備等の日程、予備日を可能な限り詳細に記載してください。 ・９月初旬 役員による打合せ実施 ・９月中旬 ○○消防署との打合せ ・１０月初旬 灯光器及び無線機納品予定 ※可能な限り事業の詳細な資料を添付してください。 申請する事業の名称を記入 ※事業名は交付決定後に公表されます。 会長の私印を押印 主に実施する事業に該当する項 目の□にチェックをつける 該当する活動がない場合は「その 他」欄にチェックをつけ、具体的に 記入 主な事業と併せてオリンピック・パラリンピック の気運の醸成につながる活動を実施する場合、そ の内容を記入。B5区分については、ここには記載 せず（２）により詳細な内容を記載する。 （１）事業実施予定期間に行う 取組を時系列で記入。申請日以 降に実施する取組で、具体的な 日付が決まっていない場合は 「上旬」等と記入 ど の よ う な 事 業 を 行 う の か 、 誰 が 見 て も わ か る よ う に 、 わ か り や す い 文 章 で 記 載 。 （ 書 き 切 れ な い 場 合 は 記 入 欄 を 広 げ る か 、 別 紙 を 添 付 ） 打 合 せ か ら 反 省 会 ま で の 期 間 を 事 業 実 施 予 定 期 間 と し て 記 入第３号様式 団体名 (単位：円） 金額 Ⅰ 収入の部 1 200,000 2 312,880 収入合計 512,880 支出内容 単価 数量 消費税 （別税の場合） 割引等 金額 事業における活用方法 （書ききれない場合は別紙に記載してください） Ⅱ 支出の部 （1） 防災講演会講師謝礼 20,000 1 20,000 防災専門家に講演を依頼 （2） お茶（500ｍｌペットボトル） 100 30 240 3,240打合せ参加者用 ２回（７月１日、９月上旬）×１５人 お茶（500ｍｌペットボトル） 100 15 120 1,620 反省会参加者用 １５人 （3） 発電機（※） 90,000 1 7,200 97,200 防災訓練本部で活用 無線機（※） 48,000 3 11,520 155,520 本部・安否確認・避難誘導で活用 コピー用紙（A4・1束500枚入） 500 3 1,500 打合せ資料の印刷用 インクカートリッジ 1,500 3 4,500 打合せ資料の印刷用 アルファ化米（50人分×３） 12,000 3 36,000 炊き出し訓練で使用 とん汁 30,000 一式 30,000 炊き出し訓練で使用 （4） ポスター印刷費 300 20 6,000 周知用ポスターの印刷（掲示板） チラシ印刷費 30 500 -1,000 14,000 回覧・配布用チラシの印刷 （割引） （5） イベント保険料 50 150人 7,500 訓練当日の傷害保険 （6） （7） テント使用料（※） 60,000 一式 4,800 64,800 訓練での本部として設置 （8） 小計① 441,880 参加賞（えいようかん、パン缶詰） 500 120 60,000 子供参加賞（お菓子） 200 30 6,000 消防団御礼用菓子折り 3,000 1 3,000 炊き出し訓練用水道代 1,000 1 1,000 東京都報告用写真代 50 20 1,000 小計② 71,000 支出合計 小計①+② 512,880 収支差額 0 ※ 助成対象経費については、支出内容ごとに事業における活用方法を必ず記入してください。 ※ 5万円を超える経費は、見積書等の金額の根拠が分かるものを添付してください。 工事費 ２ 助成対象外経費 （その他経費） 物品購入費 印刷経費 役務費 委託料 レンタル・ リース料 打合せ経費 助成金収入 地域の底力発展事業助成金 （1,000円未満切捨て） その他収入 自己資金 科 目 １ 助成対象経費 謝礼金 収 支 予 算 書 東京一丁目町会 科 目 収入内容
第３号様式収支予算書 （全区分共通）
町会・自治会名を正確に記入 助成金額は1,000円未満の端 数は切捨てる。端数は「２ その 他収入」に繰り入れる。 経費の内訳が分かるよう、単価、数量を記入 会長の私印を押印 「その他収入額」は「支 出合計額」から「助成金 収入」を引いた額 町会自己資金のほか、 参加費、売上、寄付金 や協賛金等の収入の額 をそれぞれ記入 （※）５万円を超えるものについては、見積書を添付 数量を「一式」と記入する場合は、別紙で内訳を作成 するか、資料を添付（内訳書、見積書の写し等） 単価に消費税が含まれない場合に、消費税の合 計額を記入（単価が内税の場合は記入不要） 助成対象外の経費の支出が ある場合は記入 収入と支出の収支差 額は必ず「０」になる 割引等で、単価×数量の合計額との 差額がある場合に記入 助成対象経費の支出内容の 項目ごとに、取組の中でどの ように活用するのかを記入 （使用方法に説明が必要な経 費は第2号様式に記載）－ 27 － 品名 数量 数量 豚肉 1５kg にんじん ５０個 ねぎ ２０本 玉こんにゃく １０袋 ごぼう １５本 だいこん １０本 味噌 ２kｇ 出汁の素 ２箱 七味唐からし ３本 油あげ（３枚入り） ２０個 金 額 30,000円 品名 単価 数量 金額 品名 数量 金 額 円 円 食材 資材・文具等 □焼きそば□フランクフルト□かき氷☑豚汁 □芋煮□餅つき□カレーライス □その他（ ） □文具□食品容器□工具 □その他（ ） ※景品は金額も記載してください。5000円以上の景品は助成対象外です。 景品 金 額 食材 □焼きそば□フランクフルト□かき氷□豚汁 □芋煮□餅つき□カレーライス □その他（ ） ※欄が足りない場合はコピーして使用してください。 金 額 品名
第３号様式別紙内訳書（任意様式）
食材や事務用品など、単価が安く品目が多岐にわ たるものは、個別の単価は記載不要 景品は税込単価が 5,000 円以内の商品に限り助 成対象。 お菓子などの食べ物は助成対象外のため注意事業の共同実施に係る合意書 兼 委任状 （Ｃ区分のみ）
この書類は、Ｃ区分での申請の場合のみ作成し、ご提出ください。
事業の共同実施に係る合意書 兼 委任状
平成 ３０年 ４月 １０日 東京都知事 殿 委任者の甲及び代理人の乙は、地域の底力発展事業助成への申請に当たり、以下のとおり事業を共 同して実施することについて合意します。 併せて、甲は、乙に対し、地域の底力発展事業助成金の申請、請求、受領及び精算に関する事項を 委任し、代理人の乙はこれを承諾します。 委任者（甲） 住所 ○○区△△２－２－３ 団体名 東京二丁目町会 代表者役職 会長 氏名（自署） 江戸 次郎 印 住所 ○○区△△３－２－３ 団体名 東京三丁目町会 代表者役職 会長 氏名（自署） 時尾 三郎 印 住所 団体名 代表者役職・ 氏名（自署） 印 住所 団体名 代表者役職・ 氏名（自署） 印 住所 団体名 代表者役職・ 氏名（自署） 印 住所 団体名 代表者役職・ 氏名（自署） 印 役割分担 ※共同して実施する各団体の役割分担を必ず記入してください。 代理人（乙） 住所 ○○区△△１－２－３ 団体名 東京一丁目町会 代表者役職 会長 氏名（自署） 東京 太郎 印Ｃ区分
各町会から複数名の委員を選出し、合同運動会の企画・運営を担う実行委員会を設置する。 実行委員会で決定した事項を、ポスターやチラシ等により各町会内で周知するほか、訓 練当日に向けて、大まかに次のとおり役割を分担する。 ・東京一丁目町会：運動会で使用する資器材の調達・管理 ・東京二丁目町会：チラシ・ポスターのデザイン・印刷 ・東京三丁目町会：関係団体（学校・ＰＴＡ等）との調整 申請団体及びすべての共同実施 団体の会長の すべての共同実施団体の住所、町会・自治会名（会則・規約で 定められた正式な名称）、代表者役職、氏名（手書き）を記入 すべての共同実施団体 の会長の 申請代表団体の会 長の を押印 申請代表団体の住所、町会・自治会名（会則・規約 で定められた正式な名称）、代表者役職・氏名（手 書き）、電話番号を記入 共同する町会・自治会の役割分担をで きる限り具体的に記入 私印 私印を押印 私印を押印－ 29 －
