豊島 太朗 電
豊島区東池袋
就
労
輸入物品 販売 経理
就
学
等
万
齢 不存在
祖父 ☑
祖母 練馬 さく 58 良好 会社員 □
住所 練馬区豊玉北
祖父 豊島 一 60 良好 自営業 □
祖母 豊島 60 通院中 糖尿病 パ □
住所 豊島区 東池袋
別記第 号様式
家
庭
状
況
住 所豊島区 東池袋 豊島 ン
保 護 者 氏
当 項目 〇 け く さい
母 状 況 父 状 況
外勤 常勤 ﾊﾟ ﾄ 自営 自宅[中心協力]自宅外 職 求職中未定 定 学生
外勤 常勤 ﾊﾟ ﾄ 自営 自宅[中心 協力]自宅外 職 求職中未定 定 学生
事 業 所 株 豊島商事
所 在 地
電 番 号 線 - - 線 2734
事 容
就 労 日 就労 定 日 就労 定 成 日
就 労 時 間 時 分～ 時 分 時 分～ 時 分
就 労 日 数 均 日 定休日 曜日 均 日 定休日 土 日 曜日
通 勤 時 間 自宅 勤務先 片 時間 分 自宅 勤務先 片 時間 分
不
存
在
理 由
養育費等経済的援助
均 収 収 均 税込 収 均 税込
自 営 業 場 合使用人 人 無 使用人 人 無
傷 病
傷病 障害 手 帳 度 級 無
傷病 障害
入 院 日
通院 施設通所 週 回 在 宅
傷病 障害 手 帳 度 級 無
傷病 障害
入 院 日
通院 施設通所 週 回 在 宅
心 身 障 害
看 護 介 護
出 産予定日 日
産休中 日
育休中 日
後 予定
現在 職場 復帰 求職
自家 賃貸 戸建 ﾏﾝｼｮﾝ ﾊﾟ 社宅 公営住宅
居 者 無 入所希望児童 続柄 〇印 祖父 祖母 伯父 伯母 叔父 叔母 兄 姉
居 者 保 育 あ い 理 由
具体的 事 い
裏面 必 記入 く さい
死亡 離婚 別居 未婚 失踪
日 頃
額 無
健 康 状 態 病 等 職 業 等
氏
祖
父
母
状
況 母
方
父
方
氏 豊島 育子 1
2
出生時 体重 ｇ 出産週数 週
次 症状 あ
ア ピ 性皮膚炎 無
食物ア ギ 無 症状 除去食品 卵 ピ ナ
無
けい やひ け 起こ こ あ 無 歳 頃 発熱 無 ℃
健康診査 何 指摘さ こ あ 無 歳 頃 容
氏
1
2
出生時 体重 ｇ 出産週数 週
次 症状 あ
ア ピ 性皮膚炎 無
食物ア ギ 無 症状 除去食品
無
けい やひ け 起こ こ あ 無 歳 頃 発熱 無 ℃
健康診査 何 指摘さ こ あ 無 歳 頃 容
健康状態につい 有に○をし 場合 主治医 意見書及び心身状況表も一緒に提出し く さい
入所希望児童
現在 児童 保育状況
母 父 家庭 い
親族 い
無 未認可保育室 保育室 額 時 ～ 時
人以上申込 場合 コピ 記入 く さい
勤務先 連 行 い
具体的 記入 く さい
健康状態 い
心身 発 言語 発 等 気 こ あ 無
現在 長期 わ 通院治療 い 無 病院
病
気管支 く 無
身体障害者手帳 無 障害 級
愛 手帳 無 障害 級
入所希望児童
健康状態 い
現在 児童 保育状況
母 父 家庭 い
親族 い
無 未認可保育室 保育室 額 時 ～ 時
勤務先 連 行 い
具体的 記入 く さい
心身 発 言語 発 等 気 こ あ 無
現在 長期 わ 通院治療 い 無 病院
病
気管支 く 無
身体障害者手帳 無 障害 級
