脊髄硬膜外血腫は MRI の普及に伴って診断が容易に なり，臨床の現場で遭遇する機会が増えている疾患であ る．疾患自体の認知度も高くなり，特に頚髄硬膜外血腫
はじめに
においては突然の頚部から上背部の痛みで発症し，その 後四肢の麻痺をきたすという特徴的な臨床経過をたどる ことは，脊椎脊髄疾患の診療に携わる者にはよく知られ ているところである．一方で，運動麻痺がそれほど重篤 ではない症例や，四肢麻痺になる前の片麻痺の段階で医原 著
Original Article
頚髄硬膜外血腫 8 例の検討
Analysis of Cervical Spinal Epidural Hematoma in 8 Patients
荻原
浩太郎 佐々田
晋 進
藤
徳
久 大
塚
真
司
日
下
昇 吉
本
祐
介 西
浦
司
Kotaro Ogihara, M. D., Susumu Sasada, M. D., Tokuhisa Shindo, M. D., Shinji Otsuka, M. D., Noboru Kusaka, M. D., Yusuke Yoshimoto, M. D., Tsukasa Nishiura, M. D.
Abstract
Objective：Spinal epidural hematoma（SEH）is an uncommon clinical entity. Herein, we have described our experiences with cervical SEH patients.
Patients and methods：Clinical data were obtained for 8 patients（6 men and 2 women）with cervical SEH and were reviewed retrospectively. The average age of the patients was 66.6 years （ran-ge, 26−79 years）. We evaluated the initial symptoms, history of anticoagulant therapy, pre−and post-treatment neurological function using the American Spinal Injury Association（ASIA）Impairment Scale and Neurosurgical Cervical Spine Score（NCSS）, extent of hematoma and time interval from the ini-tial ictus to the treatment.
Results：Six patients experienced sudden−onset neck or upper back pain, and the other 2 patients experienced sudden motor weakness without pain as the initial attack. Four patients had received anticoagulation. One patient had received an analgesic, which may have contained acetyl-salicylic acid, for 3 days before the attack, and one patient had coagulopathy due to an unknown cause. Six of the 8 patients presented with severe motor dysfunction or loss of motor function（ASIA grades A, B, and C）. Neurological status in 6 patients improved by at least 1 grade after treatment. The hematoma extended to 2−5 vertebral segments, but there was no relationship between the extent of hematoma and severity of symptoms. All patients underwent surgical evacuation, and 4 of the 8 patients were treated within 8 h.
Conclusion：During diagnosis in the early stages, it should be noted that the sudden onset of pain during the initial attack does not necessarily occur in all patients with cervical SEH. Our experi-ence with cervical SEH shows that the severity of pretreatment neurological deficits is a reliable pre-dictor of the outcome.
（Received：September, 30, 2011；accepted：June 6, 2012） Key words
neurological outcome, spinal epidural hematoma, surgical treatment Spinal Surgery 26（2）200−204，2012
独立行政法人国立病院機構岩国医療センター脳神経外科／〒740−8510 岩国市黒磯町 2−5−1〔連絡先：荻原浩太郎〕
Address reprint requests to：Kotaro Ogihara, M. D., Department of Neurosurgery, National Hospital Organization, Iwakuni Clinical Center, 2−5−1 Kuroiso−cho, Iwakuni−shi, Yamaguchi 740−8510, Japan
療機関を受診する症例があり，治療方針の選択や脳血管 障害との鑑別について論じられた報告1∼4）が近年散見さ れる．今回，当科で手術治療を行った頚髄硬膜外血腫を 検討し，症状の経過および治療成績を中心に考察したの で報告する． 2000 年以降，当科で治療した頚髄に主座を置く脊髄硬 膜外血腫の全シリーズの中で，手術治療を行った 8 例を 検討した．男性が 6 例，女性が 2 例で，年齢は 26∼79 歳（平均 66.6 歳）であった．初発症状，抗血小板・抗凝 固療法の有無，治療前後の神経症状（ASIA Impairment Scale と Neurosurgical Cervical Spine Score〔NCSS〕で評 価），血腫の広がりおよび発症から治療開始までの時間に ついて検討した．当科における頚髄硬膜外血腫に対する 手術適応は，完全麻痺や重度の不全麻痺の例に対しては， 手術の準備をしつつ数時間の経過観察で症状の改善をみ ない場合，もしくは麻痺が比較的軽度で当初経過観察を 行ったが，数日経過しても ADL に支障をきたす程度の 神経症状が継続する場合である． 各症例の結果を Table 1 に示す．初発症状として 8 例 中 6 例に突然の頚部または上背部の痛みを認めた．発症 時に突然の痛みを訴えなかったものが 2 例あり，うち 1 例（症例 7）は全経過を通じて痛みの訴えがなかった．
対象と方法
結 果
もう 1 例（症例 8）は発症の 2 週間ほど前に急に頚部か ら左肩の痛みが出現し近医を受診した既往があるが，前 医へ入院するきっかけとなった左片麻痺発症時には新た な痛みの出現はなかった．抗凝固もしくは抗血小板療法 は 4 例が受けていた．その他に，1 例（症例 3）は発症 の 3 日前からアスピリンが含有されている可能性のあ る鎮痛剤を内服しており，1 例（症例 8）は原因不明の 凝固能異常があった．術前の ASIA Impairment Scale が C 以 下 の 症 例 は 6 例 あ っ た． 術 後 ASIA Impairment Scale が 1 grade 以上改善した症例は 6 例であった． NCSS での平均改善率は 48.2％であった．血腫の広がり は 2 椎体から 5 椎体まであり，術前の ASIA Impairment Scale との相関に明らかな傾向は認めなかった．8 例中 4 例は発症後 8 時間以内に手術を行った． 【症例 3】 26 歳，男性 主 訴：後頭部痛・頚部痛，四肢の脱力・しびれ 既往歴：発症の 3 日前より，頭痛に対してアスピリン 含有の可能性がある鎮痛薬を内服していた． 現病歴：仕事中，突然後頭部から頚部の痛みが出現． その後 1 時間くらいの間に右片麻痺となり，近医を受診 した．MRI で C2∼C4 レベルで頚髄右後外側に mass lesion を指摘された．その後四肢麻痺となり，当院へ紹 介となった． 現 症：四肢麻痺（上肢筋力：右 2／5，左 4／5，下肢代表症例
Table 1 Summary of 8 patients with cervical epidural hematoma
Time interval from symptom onset to treatment（h） Range （vertebral segment） Posttreatment ASIA grade／NCSS Pretreatment ASIA grade／NCSS Anticoagulation medication Initial symptoms Age／sex Case 6 4 B／3 A／3 Warfarin Upper back pain
paraparesis 65／M 1 6 2 D／9 B／5 Aspirin Ticlopidine Upper back pain
72／M 2 4.5 5 E／14 C／6 （Analgesic＊） Occipitalgia ／neck pain 26／M 3 312 2 D／13 D／8 Ticlopidine Upper back pain
78／M 4 unknown 4 D／9 C／6 ― Neck pain 62／F 5 36 3 E／14 D／7 ― Neck pain 74／M 6 8 2 C／6 B／4 Aspirin Clopidogrel sulfate Cilostazol Tetraparesis 79／M 7 40 4 C／4 C／4 ― （Coagulopathy）＊＊ Left hemiparesis 76／F 8
筋力：右 2／5，左 4／5）．痛覚は左で低下，深部知覚は右 で 低 下 し て い た． Vital sign は 初 診 時， 血 圧 118／63 mmHg，脈拍 66 回／分，酸素飽和度 100％，手術直前， 血圧 163／72 mmHg，脈拍 103 回／分，酸素飽和度 96％で あった． 経 過：入院後，呼吸苦を訴えるようになった．血腫 の上端は C2 レベルにあり，呼吸苦の原因として呼吸中 枢の圧迫による呼吸障害の可能性があったため，緊急で （発症から 4.5 時間後）片側椎弓切除下に血腫除去術を 行った（Fig. 1）．術後，症状は改善し，神経脱落症状な く退院した． 【症例 7】 79 歳，男性 主 訴：四肢の脱力 既往歴：脳梗塞の既往があり，抗血小板剤を 3 剤内服 中であった． 現病歴：脳梗塞のため軽度の左片麻痺があったが， ADL は自立していた．前日の夜までは特に変わりなく過 ごしていた．朝になっても起きてこないので家人が確認 すると四肢が動かず，便尿失禁があったため当院へ救急 搬送された． 現 症：四肢は完全運動麻痺．痛覚・深部知覚は四 肢・体幹で低下していた． 経 過：頚椎 MRI で C2∼C3／4 椎間板レベルで頚髄 右後外側に T1 強調像で低信号，T2 強調像で高信号を呈 する mass lesion を認め（Fig. 2 a，b），頚髄硬膜外血腫 と診断した．手術の準備をしつつ経過を厳重に観察した が，症状の改善が得られないため，発症から少なくとも 8 時間後に片側椎弓切除下に血腫除去術を行った．術後， 左上肢の運動麻痺は急速に改善したが，右上肢と両下肢 の運動麻痺の改善は不良であり，右手指，肘関節の自動 はあるものの実用性なく，歩行不能な状態でリハビリ テーション目的で転院となった．術後の MRI では C3／4 Fig. 1
Magnetic resonance imaging of the cervical spine（case 3） 1 h after an episode of occipitalgia and neck pain（a, b）and 1 day after hematoma evacuation（c, d）.
（a） Sagittal T2−weighted image showing an epidural hematoma extending from the C2−C4 vertebrae.（b）Axial T2−weighted image showing an epidural hematoma dorsal to the dural sac, with associated cord displacement.（c） Sagittal and（d）axial T2−weighted images showing cord decompression after hematoma evacuation.
a
b
c
d
Fig. 2
Magnetic resonance imaging of the cervical spine（case 7）at least 2 h after an episode of tetraparesis（a, b）and 53 days after hematoma evacuation（c, d）.
（a） Sagittal T2−weighted image showing an epidural hematoma extending from the C2 vertebra to the C3／4 disc. （b）Axial T2−weighted image showing an epidural hematoma dorsal to the dural sac, with associated cord displacement.（c） Sagittal and（d）axial T2−weighted images showing cord decom-pression after hematoma evacuation. An intramedullary hyper-intense signal on T2−weighted images was seen at the C3／C4 disc level.
aa
b
b
cc
d
d
レベルで T2 強調画像において髄内に高信号域を認めた （Fig. 2 c，d）． 脊髄硬膜外血腫は比較的まれな疾患ではあるが，MRI の普及により早期の診断が容易になったことに加え，血 腫の部位，広がりについても正確に知ることができるよ うになったことで，近年，症例報告のみならず，神経症 状の予後を予測する因子や治療方針に関する報告4∼8）が 増えている．これは 1990 年代前半以降，症状が痛みの みの症例や運動麻痺が比較的軽度な症例に対しては，保 存的治療で良好な成績を得たとする報告1,3,9）が増えたこ とで，よりいっそう治療方針，すなわち保存的治療と手 術治療の適応についての重要性が論ぜられるようになっ たためと考えられる．また，症例報告に関しては，きわ めてまれではあるが小児例10）や再発例10,11）の報告が近年 散見される． 脊髄硬膜外血腫の原因としては，脊椎の骨折・脱臼や 硬膜外麻酔などに伴う医原性のものを含めた外傷性のも のと，血管病変からの出血や原因不明のいわゆる特発性 のものを含めた非外傷性のものがある．これらのうち特 発性のものが 40∼50％を占めており10），過去の報告の多 くは特発性のものである．血液凝固能異常は，特発性脊 髄硬膜外血腫の危険因子として以前より報告されてい る．Groen3）は，過去の報告と自験例を含めた特発性脊髄 硬膜外血腫 538 例を検討し，163 例（30.3％）に coagulopa-thy を認めたと報告している．一方 Liao ら5）は，自験例 においてワーファリンとアスピリンを内服していた患者 がそれぞれ 2.9％，8.4％しか存在しなかったことと，こ れらの薬剤を内服している患者における特発性脊髄硬膜 外血腫の発症頻度が低いことから，血液凝固能異常は特 発性脊髄硬膜外血腫の危険因子とはいえないと結論づけ ている．われわれの症例では，8 例中少なくとも 4 例に おいて抗血小板療法，もしくは抗凝固療法が施行されて いた．その他に，1 例（症例 3）は発症の 3 日前からア スピリンが含有されている可能性のある鎮痛剤を内服し ており，1 例（症例 8）は原因不明の血液凝固能異常が あり，血液凝固能異常が脊髄硬膜外血腫発症の危険因子 であることを示唆する結果となった． 頚髄硬膜外血腫は，一般的には頚部から上背部の突然 の痛みで発症し，大半の例でその後感覚障害，運動麻痺 が出現する．頚髄硬膜外血腫では運動麻痺は最終的には 四肢麻痺へ移行するとされているが，出血直後は片側に 偏って血腫が形成されるため，発症早期には片麻痺をき
考 察
たすことがあり，脳血管障害との鑑別の重要性が報告2） されている．今回の検討では，発症時に痛みを伴わなかっ た症例が 2 例（症例 7，8）あった．症例 7 は初診時よ り四肢麻痺があり，当初より頚椎疾患が疑われたため診 断が遅れることはなかった．症例 8 は発症の 2 週間前か ら頚部痛を自覚していたが，運動麻痺発症時には新たな 痛みの出現はなく，かつ運動麻痺が片麻痺であったため， 初診した病院では脳梗塞と診断され初期治療が行われて いる．発症時に痛みを伴わない脊髄硬膜外血腫の報告は， 渉猟しえた範囲においては 3 例のみであった7,10）．頚髄 硬膜外血腫においては，発症時に痛みを伴わないことお よび片麻痺で発症することがあることを念頭に置いてお くことが必要である．突発性の片麻痺で発症した患者の 診察においては運動麻痺に注意が払われがちであるが， 頭部 CT で頭蓋内出血がなく脳梗塞と診断された患者に おいては，反対側の感覚障害や遅発性の運動麻痺の出現 を見落とさないことが頚髄硬膜外血腫を遅滞なく確実に 診断するためには重要であると考えられた． 治療方針に関しては，症状が軽度な例や改善傾向にあ る例は保存的治療，症状が重篤な例や悪化傾向にある例 は外科的治療を行うといった報告1,3,4,6,7）のものが多い． しかしながら，具体的な神経症状の重症度や神経症状が 改善するかどうかを見極めるために必要な経過観察の時 間については，いまだコンセンサスが得られていない． Groen ら12）は，完全麻痺の場合は 36 時間以内，不全麻痺 の場合は 48 時間以内の減圧術で予後が良好であると述 べている．Lawton ら8）は，術前の神経症状の重症度にか かわらず，発症後 12 時間以内の手術症例は予後が良好 であると述べている．また，Liao ら6）は，ASIA Impairment Scale で Grade B，C，D の状態で症状の悪化を認める場 合，または Grade A の場合は発症後 12 時間以内に緊急 で減圧術を行うことを勧めているが，症状の改善という 点からは Grade B 以上，すなわち incomplete spinal dys-function であることが手術成績を向上させる予後予測因 子であると報告している．しかしながらいずれの報告に おいても，各報告の示す手術までの時間を過ぎても神経 症状が回復している症例があり，明確なタイムリミット を結論づけることはできないとも述べている8）．比較的 最近の報告として，血腫の上下方向への広がりや脊柱管 内の占拠率を MRI で評価し，治療法選択における判断基 準の 1 つとするものがある．Connolly ら9）は，血液凝固 能異常のある患者では，血液が液体である時間が通常よ りも長いため，血腫が硬膜外腔を上下に長く広がり，そ の分脊髄への圧迫が軽減され，保存的治療の効果が期待 できるとしている．一方，Groen3）は，手術治療を行った症例と保存的治療を行った症例を比べると，血腫の上下 方向へ広がりは保存的治療を行った症例のほうが長い が，血腫の長さのみを治療選択の基準にはできないと述 べている．また，安斉ら4）は MRI での軸位像で脊柱管内 の血腫の占拠率を算出し，保存的に治療された症例群の ほうが外科的に治療された群よりも血腫の占拠率が低 く，統計学的な有意差を認めたと報告している．われわ れの施設における頚髄硬膜外血腫に対する手術適応は前 述の通りであるが，完全麻痺や重度の不全麻痺の例に対 してどれくらいの時間経過観察をするかは具体的には決 まっていない．今回検討した症例では 4 例で発症後 8 時 間以内に手術を行っているが，術後 ASIA Impairment Scale で C までしか改善しなかった症例が 2 例あった． これらの 2 例は治療前の ASIA Impairment Scale が A， B の症例であり，やはり治療前の神経症状の重症度が本 疾患の神経学的な予後に大きく影響する因子であるとい う印象をもった．われわれの症例は全例手術治療を行っ ており，血腫の脊柱管占拠率については検討していない が，血腫の広がりと術前の ASIA Impairment Scale との 相関に明らかな傾向は認めなかった．上記の報告はいず れも retrospective な検討であり，比較的まれな疾患でか つ治療の遅れが重篤な後遺症をもたらす可能性が高い脊 髄硬膜外血腫の臨床的な特徴を考えると，prospective な 検討を行うことは現実的ではない．現時点では治療方針 の選択において画像所見も 1 つの指標になりうるが，や はり臨床症状が最も信頼のおける指標であることに変わ りないと考えられる． 頚髄硬膜外血腫 8 例の症状の経過，および治療成績を 中心に報告した．突然の頚部痛，上背部痛を初発症状と しない症例が 2 例あり，診断を遅らせないためには痛み を初発症状としない頚髄硬膜外血腫があることを念頭に 置いておくことが必要であると考えられた．4 例で発症 後 8 時間以内に手術を行ったが，術後 ASIA Impairment Scale で C までしか改善しなかった症例が 2 例あった．
結 語
これらの 2 例は治療前の ASIA Impairment Scale が A， B の症例であり，従来の報告通り，治療前の神経症状の 重症度が本疾患の神経学的な予後に大きく影響する因子 であることが示唆された． 文 献 1） 石山典幸，山崎隆志，小久保吉恭：脊髄硬膜外血腫の治 療法の検討．整形外科 54：758−764，2003 2） 吉本祐介，相原寛，土本正治，他：片麻痺で発症した頚 椎・頚髄疾患の 2 例．脳外誌 15：534−537，2006 3） Groen RJ：Non−operative treatment of spontaneous
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