別 紙 様 式 重 要 事 項 説 明 書 記 入 年 月 日 平 成 3 0 年 7 月 1 日 記 入 者 名 高 原 政 子 所 属 ・ 職 名 管 理 者 ※ サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 の 登 録 を 受 け て い る 有 料 老 人 ホ ー ム に つ い て は 、 「 登 録 申 請 書 の 添 付 書 類 等 の 参 考 と す る 様 式 に つ い て （ 平 成 ２ ３ 年 １ ０ 月 ７ 日 付 け 厚 生 労 働 省 老 健 局 高 齢 者 支 援 課 長 ・ 国 土 交 通 省 住 宅 局 安 心 居 住 推 進 課 長 事 務 連 絡 ） 」 の 別 紙 ４ の 記 載 内 容 を 合 わ せ て 記 載 し て 差 し 支 え あ り ま せ ん 。 そ の 場 合 、 以 下 の １ か ら ３ ま で 及 び ６ の 内 容 に つ い て は 、 別 紙 ４ の 記 載 内 容 で 説 明 さ れ て い る も の と み な し 、 欄 自 体 を 削 除 し て 差 し 支 え あ り ま せ ん 。 １ ． 事 業 主 体 概 要 種 類 個 人 ／ 法 人 法 人 の 場 合 、 そ の 種 類 株 式 会 社 名 称 （ ふ り が な ） か ぶ し き が い し ゃ う ゛ ぁ て ぃ ー 株 式 会 社 ヴ ァ テ ィ ー 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 〒 1 0 5 - 0 0 0 4 東 京 都 港 区 新 橋 三 丁 目 1 1 番 1 号 連 絡 先 電 話 番 号 0 3 － 6 4 3 5 － 6 1 1 6 FAX番 号 0 3 － 3 4 3 3 － 5 3 5 1 ホ ー ム ペ ー ジ ア ド レ ス http://www.vati.co.jp 代 表 者 氏 名 佐 藤 明 職 名 代 表 取 締 役 設 立 年 月 日 昭 和 ・ 平 成 1 4 年 1 月 1 8 日 主 な 実 施 事 業 ※ 別 添 １ （ 別 に 実 施 す る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ）
２ ． 有 料 老 人 ホ ー ム 事 業 の 概 要 （ 住 ま い の 概 要 ） 名 称 （ ふ り が な ） ふ る さ と ほ ー む ち ば い な げ ふ る さ と ホ ー ム 千 葉 稲 毛 所 在 地 〒 2 6 3 - 0 0 5 1 千 葉 県 千 葉 市 稲 毛 区 園 生 町 4 8 7 - 1 3 主 な 利 用 交 通 手 段 最 寄 駅 千 葉 都 市 モ ノ レ ー ル 線 ス ポ ー ツ セ ン タ ー 駅 交 通手段と所要時間 千 葉 都 市 モ ノ レ ー ル 線 ス ポ ー ツ セ ン タ ー 駅 よ り 徒 歩 1 2 分 連 絡 先 電 話 番 号 0 3 － 6 4 3 5 － 6 1 1 6 FAX番 号 0 3 － 3 4 3 3 － 5 3 5 1 ホ ー ム ペ ー ジ ア ド レ ス http://www.vati.co.jp 管 理 者 氏 名 高 原 政 子 職 名 管 理 者 建 物 の 竣 工 日 昭 和 ・ 平 成 2 9 年 6 月 3 0 日 有 料 老 人 ホ ー ム 事 業 の 開 始 日 昭 和 ・ 平 成 2 9 年 8 月 1 日 （ 類 型 ） 【 表 示 事 項 】 １ 介 護 付 （ 一 般 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を 提 供 す る 場 合 ） ２ 介 護 付 （ 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を 提 供 す る 場 合 ） ３ 住 宅 型 ４ 健 康 型 １ 又 は ２ に 該 当 す る 場 合 介 護 保 険 事 業 者 番 号 1 2 7 0 3 0 2 5 8 9 指 定 し た 自 治 体 名 千 葉 市 役 所 保 健 福 祉 局 高 齢 障 害 部 介 護 保 険 事 業 課 施 設 支 援 班 事 業 所 の 指 定 日 平 成 29 年 8 月 1 日 指 定 の 更 新 日 （ 直 近 ） 平 成 35 年 8 月 1 日 ３ ． 建 物 概 要 土 地 敷 地 面 積 2 , 7 2 9 . 3 1 ㎡ 所 有 関 係 １ 事 業 者 が 自 ら 所 有 す る 土 地 ２ 事 業 者 が 賃 借 す る 土 地 抵 当 権 の 有 無 １ あ り ２ な し 契 約 期 間 １ あ り （ 平 成 2 9 年 8 月 1 日 ～ 平 成 5 9 年 7 月 3 1 日 ） ２ な し 契 約 の 自 動 更 新 １ あ り ２ な し 建 物 延 床 面 積 全 体 2 , 2 9 1 . 5 2 ㎡ う ち 、老 人 ホ ー ム 部 分 2 , 2 9 1 . 5 2 ㎡ 耐 火 構 造 １ 耐 火 建 築 物 ２ 準 耐 火 建 築 物 ３ そ の 他 （ ）
構 造 １ 鉄 筋 コ ン ク リ ー ト 造 ２ 鉄 骨 造 ３ 木 造 ４ そ の 他 （ ） 所 有 関 係 １ 事 業 者 が 自 ら 所 有 す る 建 物 ２ 事 業 者 が 賃 借 す る 建 物 抵 当 権 の 設 定 １ あ り ２ な し 契 約 期 間 １ あ り （ 平 成 2 9 年 8 月 1 日 ～ 平 成 5 9 年 7 月 3 1 日 ） ２ な し 契 約 の 自 動 更 新 １ あ り ２ な し 居 室 の 状 況 居 室 区 分 【 表 示 事 項 】 １ 全 室 個 室 ２ 相 部 屋 あ り 最 少 人 部 屋 最 大 人 部 屋 ト イ レ 浴 室 面 積 戸 数 ・ 室 数 区 分※ タ イ プ １ 有 ／ 無 有 ／ 無 19.59㎡ 53 介 護 居 室 個 室 タ イ プ ２ 有 ／ 無 有 ／ 無 19.78㎡ 7 介 護 居 室 個 室 タ イ プ ３ 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡ タ イ プ ４ 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡ タ イ プ ５ 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡ タ イ プ ６ 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡ タ イ プ ７ 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡ タ イ プ ８ 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡ タ イ プ ９ 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡ タ イ プ 10 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡ 共 用 施 設 ※ 「 一 般 居 室 個 室 」 「 一 般 個 室 相 部 屋 」 「 介 護 居 室 個 室 」 「 介 護 居 室 相 部 屋 」 「 一 時 介 護 室 」 の 別 を 記 入 。 共 用 便 所 に お け る 便 房 5ヶ 所 う ち 男 女 別 の 対 応 が 可 能 な 便 房 5ヶ 所 う ち 車 椅 子 等 の 対 応 が 可 能 な 便 房 5ヶ 所 共 用 浴 室 3ヶ 所 個 浴 2ヶ 所 大 浴 場 1ヶ 所 共 用 浴 室 に お け る 介 護 浴 槽 ヶ 所 チ ェ ア ー 浴 ヶ 所 介 護 浴 槽 1ヶ 所 リ フ ト 浴 ヶ 所 ス ト レ ッ チ ャ ー 浴 1ヶ 所 そ の 他 （ ） ヶ 所 食 堂 １ あ り ２ な し 入 居 者 や 家 族 が 利 用 で き る 調 理 １ あ り ２ な し
設 備 エ レ ベ ー タ ー １ あ り （ 車 椅 子 対 応 ） ２ あ り （ ス ト レ ッ チ ャ ー 対 応 ） ３ あ り （ 上 記 １ ・ ２ に 該 当 し な い ） ４ な し 消 防 用 設 備 消 火 器 １ あ り ２ な し 自動火災報知設備 １ あ り ２ な し 火 災 通 報 装 置 １ あ り ２ な し ス プ リ ン ク ラ ー １ あ り ２ な し 防 火 管 理 者 １ あ り ２ な し 防 災 計 画 １ あ り ２ な し そ の 他 ４ ． サ ー ビ ス の 内 容 （ 全 体 の 方 針 ） 運 営 に 関 す る 方 針 利 用 者 が 職 員 や 他 の 利 用 者 と の 共 同 生 活 の 中 で 、ご 自 分 の 趣 味 や レ ク リ エ ー シ ョ ン 、又 は 手 仕 事 等 を し な が ら 過 ご す こ と に よ り 、本 人 の Ａ Ｄ Ｌ ・ 生 活 能 力 を 維 持 す る こ と を 支 援 し ま す 。 ま た 、地 域 に 密 着 し た 有 料 老 人 ホ ー ム の 運 営 を す る こ と に よ り 利 用 者 の ご 家 族 の「 安 心 」を 得 る こ と を 目 指 し ま す 。 サ ー ビ ス の 提 供 内 容 に 関 す る 特 色 第 二 の 家 族 と な り 、 ホ ス ピ タ リ テ ィ ー あ ふ れ る 介 護 入 浴 、 排 せ つ 又 は 食 事 の 介 護 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 食 事 の 提 供 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 洗 濯 、 掃 除 等 の 家 事 の 供 与 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 健 康 管 理 の 供 与 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 安 否 確 認 又 は 状 況 把 握 サ ー ビ ス １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 生 活 相 談 サ ー ビ ス １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し
（ 介 護 サ ー ビ ス の 内 容 ） 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 提 供 を 行 っ て い な い 場 合 は 省 略 可 能 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 加 算 の 対 象 と な る サ ー ビ ス 体 制 の 有 無 入 居 継 続 支 援 加 算 １ あ り ２ な し 生 活 機 能 向 上 連 携 加 算 １ あ り ２ な し 個 別 機 能 訓 練 加 算 １ あ り ２ な し 夜 間 看 護 体 制 加 算 １ あ り ２ な し 若 年 性 認 知 症 入 居 者 受 入 加 算 １ あ り ２ な し 医 療 機 関 連 携 加 算 １ あ り ２ な し 口 腔 衛 生 管 理 体 制 加 算 １ あ り ２ な し 栄 養 ス ク リ ー ニ ン グ 加 算 １ あ り ２ な し 退 院 ・ 退 所 時 連 携 加 算 １ あ り ２ な し 看 取 り 介 護 加 算 １ あ り ２ な し 認 知 症 専 門 ケ ア 加 算 （ Ⅰ ） １ あ り ２ な し （ Ⅱ ） １ あ り ２ な し サ ー ビ ス 提 供 体 制 強 化 加 算 （ Ⅰ ） イ １ あ り ２ な し （ Ⅰ ） ロ １ あ り ２ な し （ Ⅱ ） １ あ り ２ な し （ Ⅲ ） １ あ り ２ な し 人 員 配 置 が 手 厚 い 介 護 サ ー ビ ス の 実 施 の 有 無 １ あ り （ 介 護 ・ 看 護 職 員 の 配 置 率 ） ： １ ２ な し （ 医 療 連 携 の 内 容 ） 医 療 支 援 ※ 複 数 選 択 可 １ 救 急 車 の 手 配 ２ 入 退 院 の 付 き 添 い ３ 通 院 介 助 ４ そ の 他 （ ） 協 力 医 療 機 関 １ 名 称 稲 毛 駅 前 ホ ー ム ク リ ニ ッ ク 住 所 千 葉 県 千 葉 市 稲 毛 区 小 仲 台 1－ 4－ 20 イ オ ン 稲 毛 店 １ 階 診 療 科 目 内 科 協 力 内 容 往 診 ２ 名 称 住 所 診 療 科 目 協 力 内 容 協 力 歯 科 医 療 機 関 名 称 グ レ ー ス レ ン タ ル ク リ ニ ッ ク 住 所 千 葉 県 臼 井 市 南 山 2－ 1－ 2－ 2 プ ラ ザ 南 山 協 力 内 容
（ 入 居 に 関 す る 要 件 ） 入 居 対 象 と な る 者 【 表 示 事 項 】 自 立 し て い る 者 １ あ り ２ な し 要 支 援 の 者 １ あ り ２ な し 要 介 護 の 者 １ あ り ２ な し 留 意 事 項 介 護 専 用 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 事 業 所 指 定 契 約 の 解 除 の 内 容 入 居 契 約 書 第 11条 に よ る 事 業 主 体 か ら 解 約 を 求 め る 場 合 解 約 条 項 解 約 予 告 期 間 ヶ 月 入 居 者 か ら の 解 約 予 告 期 間 1ヶ 月 体 験 入 居 の 内 容 １ あ り （ 内 容 ： 5,400円 ／ 日 【 食 費 別 】 ） ２ な し 入 居 定 員 60人 そ の 他 ５ ． 職 員 体 制 ※ 有 料 老 人 ホ ー ム の 職 員 に つ い て 記 載 す る こ と （ 同 一 法 人 が 運 営 す る 他 の 事 業 所 の 職 員 に つ い て は 記 載 す る 必 要 は あ り ま せ ん ） 。 （ 職 種 別 の 職 員 数 ） 職 員 数 （ 実 人 数 ） 常 勤 換 算 人 数 ※ １ ※ ２ 合 計 常 勤 非 常 勤 管 理 者 1 1 生 活 相 談 員 1 1 直 接 処 遇 職 員 介 護 職 員 17 5 12 看 護 職 員 3 2 1 機 能 訓 練 指 導 員 1 1 計 画 作 成 担 当 者 1 1 栄 養 士 1 1 調 理 員 2 1 1 事 務 員 1 1 そ の 他 職 員 １ 週 間 の う ち 、 常 勤 の 従 業 者 が 勤 務 す べ き 時 間 数 ※ ２ ※ １ 常 勤 換 算 人 数 と は 、 当 該 事 業 所 の 従 業 者 の 勤 務 延 時 間 数 を 当 該 事 業 所 に お い て 常 勤 の 従 業 者 が 勤 務 す べ き 時 間 数 で 除 す る こ と に よ り 、 当 該 事 業 所 の 従 業 者 の 人 数 を 常 勤 の 従 業 者 の 人 数 に 換 算 し た 人 数 を い う 。 ※ ２ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 を 提 供 し な い 場 合 は 、 記 入 不 要 。
（ 資 格 を 有 し て い る 介 護 職 員 の 人 数 ） 合 計 常 勤 非 常 勤 社 会 福 祉 士 介 護 福 祉 士 4 2 2 実 務 者 研 修 の 修 了 者 初 任 者 研 修 の 修 了 者 8 3 5 介 護 支 援 専 門 員 1 1 （ 資 格 を 有 し て い る 機 能 訓 練 指 導 員 の 人 数 ） 合 計 常 勤 非 常 勤 看 護 師 ま た は 准 看 護 師 1 1 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 柔 道 整 復 師 あ ん 摩 マ ッ サ ー ジ 指 圧 師 （ 夜 勤 を 行 う 看 護 ・ 介 護 職 員 の 人 数 ） 夜 勤 帯 の 設 定 時 間 （ 1 6 時 ～ 1 0 時 ） 平 均 人 数 最 少 時 人 数 （ 休 憩 者 等 を 除 く ） 看 護 職 員 人 人 介 護 職 員 2 人 1 人 （ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 の 提 供 体 制 ） 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 利 用 者 に 対 す る 看 護・介 護 職 員 の 割 合 （ 一 般 型 特 定 施 設 以 外 の 場 合 、本 欄 は 省 略 可 能 ） 契 約 上 の 職 員 配 置 比 率 ※ 【 表 示 事 項 】 ａ １ ． ５ ： １ 以 上 ｂ ２ ： １ 以 上 ｃ ２ ． ５ ： １ 以 上 ｄ ３ ： １ 以 上 実 際 の 配 置 比 率 （ 記 入 日 時 点 で の 利 用 者 数 ： 常 勤 換 算 職 員 数 ） 2 . 8 ： １ ※ 広 告 、 パ ン フ レ ッ ト 等 に お け る 記 載 内 容 に 合 致 す る も の を 選 択 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 で あ る 有 料 老 人 ホ ー ム の 介 護 サ ー ビ ス 提 供 体 制 （ 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 以 外 の 場 合 、 本 欄 は 省 略 可 能 ） ホ ー ム の 職 員 数 人 訪 問 介 護 事 業 所 の 名 称 訪 問 看 護 事 業 所 の 名 称 通 所 介 護 事 業 所 の 名 称
（ 職 員 の 状 況 ） 管 理 者 他 の 職 務 と の 兼 務 １ あ り ２ な し 業 務 に 係 る 資 格 等 １ あ り 資 格 等 の 名 称 准 看 護 師 ２ な し 看 護 職 員 介 護 職 員 生 活 相 談 員 機 能 訓 練 指 導 員 計 画 作 成 担 当 者 常 勤 非 常 勤 常 勤 非 常 勤 常 勤 非 常 勤 常 勤 非 常 勤 常 勤 非 常 勤 前 年 度 １ 年 間 の 採 用 者 数 前 年 度 １ 年 間 の 退 職 者 数 業 務 に 従 事 し た 経 験 年 数 に 応 じ た 職 員 の 人 数 １年未満 2 5 12 1 1 1 １年以上 ３年未満 ３年以上 ５年未満 ５年以上 10 年未満 10 年以上 従 業 者 の 健 康 診 断 の 実 施 状 況 １ あ り ２ な し ６ ． 利 用 料 金 （ 利 用 料 金 の 支 払 い 方 法 ） 居 住 の 権 利 携 帯 【 表 示 事 項 】 １ 利 用 権 方 式 ２ 建 物 賃 貸 借 方 式 ３ 終 身 建 物 賃 貸 借 方 式 利 用 料 金 の 支 払 い 方 式 【 表 示 事 項 】 １ 全 額 前 払 い 方 式 ２ 一 部 前 払 い ・ 一 部 月 払 い 方 式 ３ 月 払 い 方 式 ４ 選 択 方 式 ※ 該 当 す る 方 式 を 全 て 選 択 １ 全 額 前 払 い 方 式 ２ 一 部 前 払 い ・ 一 部 月 払 い 方 式 ３ 月 払 い 方 式 年 齢 に 応 じ た 金 額 設 定 １ あ り ２ な し 要 介 護 状 態 に 応 じ た 金 額 設 定 １ あ り ２ な し 入 院 等 に よ る 不 在 時 に お け る 利 用 料 金（ 月 払 い ）の 取 り 扱 い １ 減 額 な し ２ 日 割 り 計 算 で 減 額 ３ 不 在 期 間 が 日 以 上 の 場 合 に 限 り 、 日 割 り 計 算 で 減 額 利 用 料 金 の 改 定 条 件 目 的 住 宅 が 所 在 す る 自 治 体 が 発 表 す る 消 費 者 物 価 指 数 や 人 件 費 等 の 上 昇 等 手 続 き 料 金 改 定 の 際 に は 、 入 居 者 及 び 身 元 引 受 人 等 へ 事 前
に 通 知 し ま す 。 （ 利 用 料 金 の プ ラ ン 【 代 表 的 な プ ラ ン を ２ 例 】 ） プ ラ ン １ プ ラ ン ２ 入 居 者 の 状 況 要 介 護 度 年 齢 歳 歳 居 室 の 状 況 床 面 積 19.59㎡ 19.78㎡ 便 所 １ 有 ２ 無 １ 有 ２ 無 浴 室 １ 有 ２ 無 １ 有 ２ 無 台 所 １ 有 ２ 無 １ 有 ２ 無 入 居 時 点 で 必 要 な 費 用 前 払 金 ― 円 ― 円 敷 金 ― 円 ― 円 月 額 費 用 の 合 計 147,200円 147,200円 家 賃 50,000円 50,000円 サ ー ビ ス 費 用 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 ※ １ の 費 用 ― 円 ― 円 介 護 保 険 外 ※ ２ 食 費 48,600円 48,600円 管 理 費 48,600円 48,600円 介 護 費 用 ― 円 ― 円 光 熱 水 費 管 理 費 に 含 む 管 理 費 に 含 む そ の 他 ― 円 ― 円 ※ １ 介 護 予 防 ・ 地 域 密 着 型 の 場 合 を 含 む 。 ※ ２ 有 料 老 人 ホ ー ム 事 業 と し て 受 領 す る 費 用 （ 訪 問 介 護 な ど の 介 護 保 険 サ ー ビ ス に 関 わ る 介 護 費 用 は 、 同 一 法 人 に よ っ て 提 供 さ れ る 介 護 サ ー ビ ス で あ っ て も 、 本 欄 に は 記 入 し て い な い ） （ 利 用 料 金 の 算 定 根 拠 ） 費 目 算 定 根 拠 家 賃 居 室 の 家 賃 相 当 額 の 一 部 敷 金 ― 介 護 費 用 ― 管 理 費 【 48,600円 】 共 用 施 設 等 の 維 持 ・ 管 理 費 、 事 務 管 理 部 門 の 人 件 費 及 び 事 務 費 並 び に 各 種 相 談 等 に 要 す る 費 用 に 充 当 し 、 本 価 格 に 水 道 光 熱 費 を 含 み ま す 。 食 費 日 額 1,620円 （ 朝 食 324円 、 昼 食 594円 、 夕 食 702円 ） 日 単 位 で の 清 算 ※ 食 事 以 外 に も ト ロ ミ 剤 を 使 用 す る 場 合 は 、 別 途 日 額 108 円 光 熱 水 費 管 理 費 に 含 む 利 用 者 の 個 別 的 な 選 択 に よ る サ ー ビ ス 料 別 添 ２ そ の 他 の サ ー ビ ス 利 用 料
（ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 に 関 す る 利 用 料 金 の 算 定 根 拠 ） ※ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 の 提 供 を 行 っ て い な い 場 合 は 省 略 可 能 費 目 算 定 根 拠 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 ※ に 対 す る 自 己 負 担 介 護 報 酬 告 示 上 の 額 に 対 し 、 介 護 保 険 負 担 割 合 証 に 記 載 の 割 合 に 応 じ た 額 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 ※ に お け る 人 員 配 置 が 手 厚 い 場 合 の 介 護 サ ー ビ ス（ 上 乗 せ サ ー ビ ス ） 無 ※ 介 護 予 防 ・ 地 域 密 着 型 の 場 合 を 含 む 。 ７ ． 入 居 者 の 状 況 【 冒 頭 に 記 し た 記 入 日 現 在 】 （ 入 居 者 の 人 数 ） 性 別 男 性 2 2 人 女 性 2 1 人 年 齢 別 ６ ５ 歳 未 満 2 人 ６ ５ 歳 以 上 ７ ５ 歳 未 満 1 3 人 ７ ５ 歳 以 上 ８ ５ 歳 未 満 1 0 人 ８ ５ 歳 以 上 1 8 人 要 介 護 度 別 自 立 人 要 支 援 １ 人 要 支 援 ２ 人 要 介 護 １ 3 人 要 介 護 ２ 1 4 人 要 介 護 ３ 1 2 人 要 介 護 ４ 1 1 人 要 介 護 ５ 3 人 入 居 期 間 別 ６ ヶ 月 未 満 1 人 ６ ヶ 月 以 上 １ 年 未 満 4 2 人 １ 年 以 上 ５ 年 未 満 人 ５ 年 以 上 １ ０ 年 未 満 人 １ ０ 年 以 上 １ ５ 年 未 満 人 １ ５ 年 以 上 人 （ 入 居 者 の 属 性 ） 平 均 年 齢 8 4 歳 入 居 者 数 の 合 計 4 3 人 入 居 率 ※ 71.6％ ※ 入 居 者 数 の 合 計 を 入 居 定 員 数 で 除 し て 得 ら れ た 割 合 。一 時 的 に 不 在 と な っ て い る 者 も 入 居 者 に 含 む 。 （ 前 年 度 に お け る 退 去 者 の 状 況 ） 退 去 先 別 の 人 数 自 宅 等 人 社 会 福 祉 施 設 人
医 療 機 関 5人 死 亡 者 2人 そ の 他 人 生 前 解 約 の 状 況 施 設 側 の 申 し 出 人 （ 解 約 事 由 の 例 ） 入 居 者 側 の 申 し 出 7人 （ 解 約 事 由 の 例 ） ８ ． 苦 情 ・ 事 故 等 に 関 す る 体 制 （ 利 用 者 か ら の 苦 情 に 対 応 す る 窓 口 等 の 状 況 ） ※ 複 数 の 窓 口 が あ る 場 合 は 欄 を 増 や し て 記 入 す る こ と 。 ） 窓 口 の 名 称 ふ る さ と ホ ー ム 千 葉 稲 毛 電 話 番 号 0 4 3 － 2 0 7 － 7 8 0 0 対 応 し て い る 時 間 平 日 9： 00～ 18： 00 土 曜 9： 00～ 18： 00 日 曜 ・ 祝 日 9： 00～ 18： 00 定 休 日 無 窓 口 の 名 称 株 式 会 社 ヴ ァ テ ィ ー 介 護 事 業 部 電 話 番 号 0 3 － 6 4 3 5 － 6 1 1 6 対 応 し て い る 時 間 平 日 9： 30～ 18： 30 土 曜 11： 00～ 17： 00 日 曜 ・ 祝 日 ― 定 休 日 日 曜 ・ 祝 日 ・ 年 末 年 始 窓 口 の 名 称 千 葉 市 保 健 福 祉 局 高 齢 障 害 部 高 齢 福 祉 課 電 話 番 号 0 4 3 － 2 4 5 － 5 2 5 6 対 応 し て い る 時 間 平 日 8： 30～ 17： 30 土 曜 ― 日 曜 ・ 祝 日 ― 定 休 日 土 曜 ・ 日 曜 ・ 祝 日 ・ 年 末 年 始 窓 口 の 名 称 サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 協 会 電 話 番 号 0 3 － 5 6 4 5 － 3 5 7 3 対 応 し て い る 時 間 平 日 9： 00～ 17： 00 土 曜 ― 日 曜 ・ 祝 日 ― 定 休 日 土 曜 ・ 日 曜 ・ 祝 日 ・ 年 末 年 始
（ サ ー ビ ス の 提 供 に よ り 賠 償 す べ き 事 故 が 発 生 し た と き の 対 応 ） 損 害 賠 償 責 任 保 険 の 加 入 状 況 １ あ り （ そ の 内 容 ） あ い お い ニ ッ セ イ 同 和 損 害 保 険 株 式 会 社 ２ な し 介 護 サ ー ビ ス の 提 供 に よ り 賠 償 す べ き 事 故 が 発 生 し た と き の 対 応 １ あ り （ そ の 内 容 ） 誠 意 を も っ て 対 応 し ま す 。 ２ な し 事 故 対 応 及 び そ の 予 防 の た め の 指 針 １ あ り ２ な し （ 利 用 者 等 の 意 見 を 把 握 す る 体 制 、 第 三 者 に よ る 評 価 の 実 施 状 況 等 ） 利 用 者 ア ン ケ ー ト 調 査 、意 見 箱 等 利 用 者 の 意 見 等 を 把 握 す る 取 組 の 状 況 １ あ り 実 施 日 結 果 の 開 示 １ あ り ２ な し ２ な し 第 三 者 に よ る 評 価 の 実 施 状 況 １ あ り 実 施 日 評 価 機 関 名 称 結 果 の 開 示 １ あ り ２ な し ２ な し ９ ． 入 居 希 望 者 へ の 事 前 の 情 報 開 示 入 居 契 約 書 の 雛 形 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 管 理 規 程 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 事 業 収 支 計 画 書 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 財 務 諸 表 の 要 旨 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 財 務 諸 表 の 原 本 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 1 0 ． そ の 他 運 営 懇 談 会 １ あ り （ 開 催 頻 度 ） 年 1 回 ２ な し １ 代 替 措 置 あ り （ 内 容 ）
２ 代 替 措 置 な し 提 携 ホ ー ム へ の 移 行 【 表 示 事 項 】 １ あ り （ 提 携 ホ ー ム 名 ： ） ２ な し 有 料 老 人 ホ ー ム 設 置 時 の 老 人 福 祉 法 第 ２ ９ 条 第 １ 項 に 規 定 す る 届 出 １ あ り ２ な し ３ サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 の 登 録 を 行 っ て い る た め 、 高 齢 者 の 居 住 の 安 定 確 保 に 関 す る 法 律 第 ２ ３ 条 の 規 定 に よ り 、 届 出 が 不 要 高 齢 者 の 居 住 の 安 定 確 保 に 関 す る 法 律 第 ５ 条 第 １ 項 に 規 定 す る サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 の 登 録 １ あ り ２ な し 有 料 老 人 ホ ー ム 設 置 運 営 指 導 指 針 「 ５.規 模 及 び 構 造 設 備 」 に 合 致 し な い 事 項 １ あ り ２ な し 合 致 し な い 事 項 が あ る 場 合 「 ６ .既 存 建 築 物 等 の 活 用 の 場 合 等 の 特 例 」 へ の 適 合 性 １ 適 合 し て い る （ 代 替 措 置 ） ２ 適 合 し て い る （ 将 来 の 改 善 計 画 ） ３ 適 合 し て い な い 有 料 老 人 ホ ー ム 設 置 運 営 指 導 指 針 の 不 適 合 事 項 無 不 適 合 事 項 が あ る 場 合 の 内 容 添 付 書 類 ： 別 添 １ （ 別 に 実 施 す る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ） 別 添 ２ （ 個 別 選 択 に よ る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ） 別 添 ３ （ お む つ 価 格 表 ） ※ 様 説 明 年 月 日 平 成 年 月 日 説 明 者 署 名 ※ 契 約 を 前 提 と し て 説 明 を 行 っ た 場 合 は 、 説 明 を 受 け た 者 の 署 名 を 求 め る 。
