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Table 1. Reviw of Reported Cases in Japan mmhg 436 g 40 mg/day cm 62.5 kg /130 mmhg 64 / 36

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妊娠に合併した原発性アルドステロン症の報告は少 なく1-39),本邦での報告例は 23 例1-21)にすぎない (Table 1)。妊娠中の原発性アルドステロン症では妊 娠中に増加したプロゲステロンの作用のため,典型的 な臨床症状を示さず,見落とされがちである。著者ら は,妊娠経過中に高血圧のため妊娠中毒症と診断され, 出産後に下肢の脱力や筋肉痛が出現し,原発性アルド ステロン症と診断された 1 例を経験したので,若干の 文献的考察を加え報告する。 :28 歳女性。 :下肢脱力,筋肉痛。 :特記すべき事項なし。 :特記すべき事項なし。 :生来健康で高血圧等の指摘を受けたことはな かった。平成 14 年 1 月,妊娠を指摘された時点で初 めて高血圧を指摘され,妊娠中毒症の診断にて塩酸ヒ ドララジンを投与されていた。妊娠中血清 K は 3.1 mEq/l と軽度低下を示していたが,筋力低下や筋肉痛 聖マリアンナ医科大学雑誌 Vol. 31, pp. 435−442, 2003 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF

妊娠中より高血圧を認め,原発性アルドステロン症と診断された 1 例

菅野

す が の

靖司

や す じ 1

山田

や ま だ

行雄

ゆ き お 2

岩根

い わ ね

千瑞子

2

宮津

み や づ

つかさ 2

大迫

おおさこ

宏次

こ う じ 2

石川

いしかわ

まさし 2

品川

しながわ

俊人

としひと 3

中村

なかむら

俊夫

と し お 1

齋藤

さいとう

宣彦

のぶひこ 4 (受付:平成 15 年 10 月 16 日) 症例:28 歳女性。現病歴:平成 14 年 1 月妊娠中毒症と診断され,降圧薬を投与されていた。同 年 5 月帝王切開にて第 1 子を出産。その後も高血圧が持続しており,同年 8 月頃より両下肢の脱 力,筋肉痛が出現し,精査加療目的にて入院となった。入院時血圧 220/110 mmHg,両下肢近位 筋優位の筋力低下を認めた。血液検査では,血清K 1.7 mEq/l と低下,CK 11000 IU/l と高値を示 し,動脈血ガス分析では代謝性アルカローシスを認めた。内分泌機能検査では血漿アルドステロ ン 409 pg/ml,血漿レニン活性 0.2 ng/ml/h であった。左副腎に一致して CT では約 1.5 cm×1.5 cm 大の low density の腫瘤を認め,MRI では T2 強調画像で高信号を呈していた。また,アドステロ ール副腎シンチグラフィーでは同部位に集積を認めた。以上から左副腎腫瘍による原発性アルド ステロン症と診断し,腹腔鏡下左副腎腺腫摘出術を施行。術後 6 日目には血漿アルドステロン値, 血清 K 値ともに正常化した。原発性アルドステロン症合併妊娠はまれであるため報告する。 原発性アルドステロン症,妊娠,高血圧 聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 1 総合診療内科 2 内分泌代謝科 3 同病理学教室 4 同大内科学

(2)

は認めなかった。し かし,著明な治療抵 抗 性 の 高 血 圧 が あ り,同年 5 月 28 日 妊娠 26 週に収縮期 血圧 240 mmHg と上 昇したため,帝王切 開にて男児を出産。 児の体重は 436 g で あり低出生体重児で あったが,外表奇形 等の異常は認めず, 分娩後の経過も良好 であったが,患者は 出産後も高血圧が持 続しており,ニフェ ジピン 40 mg/day を 服用していた。同年 8 月 1 日頃より両下 肢の脱力と筋肉痛が 出現したため,精査 加療目的にて入院と なった。 : 身 長 164 cm, 体 重 62.5 kg, 体 温 37.4 ℃ , 血圧 220/130 mmHg, 脈拍 64 回/分整。意 識清明。眼瞼結膜貧 血なし。眼球結膜黄 染なし。眼底所見異 常なし。表在リンパ 節触知せず。胸部異 常なし。腹部に帝王 切 開 手 術 痕 を 認 め る。下肢浮腫なし。 両下肢近位筋優位の 筋力低下ならびに筋 力検査時に筋肉痛あ り。深部腱反射の異 常や病的反射は認め ない。

(3)

:入院時の検査所見を Table 2, 3 に示 す。尿所見では蛋白 2+。血液生化学検査では CK 11,000 IU/l(筋型 100 %),myoglobin 1600 ng/ml と著 明な高値を認め,血清 K 1.7 mEq/l と低カリウム血症 を認めた。動脈血ガス分析では pH 7.532,B.E. 11.3 と 代謝性アルカローシスを認めた。内分泌機能検査では ACTH やコルチゾールは正常であったが,血漿アルド ステロン値(PAC)は 409 pg/ml(8:00),351 pg/ml (20:00)と高値を示し,日内変動は消失しており,血 漿レニン活性(PRA)は低値であった。その他の下垂 体ホルモン,甲状腺ホルモン,カテコールアミンや, 24 時間蓄尿中のアルドステロン,遊離コルチゾール, 17OHCS,17KS,カテコールアミン 3 分画は正常であ った。 胸部エックス線写真や,心エコー検査では異常なく, 心電図では V2-V5 に U 波を認めた。 Table 4 に内分泌負荷試験を示す。カプトプリル負 荷試験は無反応であり,迅速 ACTH 負荷試験におい てアルドステロンは過剰反応を示した。CRH 負荷試 験,デキサメサゾン抑制試験(0.5 mg,1 mg,2 mg, 4 mg,8 mg)は正常反応であった。 画像検査では,CT(Fig. 1)にて左副腎に一致して 1.5 cm 大の円形の low density の腫瘤を認め,同部位 に MRI の T1 強調画像(Fig. 2)にて低信号,T2 強調 画像で高信号の腫瘤を認めた。アドステロールシンチ グラム(Fig. 3)では左副腎部に取り込みの増強を認 めた。 選択的副腎静脈サンプリングの結果を Table 5 に示 Table 2. Laboratory findings on admission

Tbble 4. Endclinological Load Tests

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す。血漿アルドステロン値は左右差や腎静脈分岐部上 部と下部で明らかな差は認めなかった。コルチゾール の上昇も軽度であったことより,カニュレーションの 不良によると考えられる。 :入院経過を Table 6 に示す。上段に収縮期 血圧と投薬,下段には血清K値とK製剤の投与量を示 した。 入院時の収縮期血圧が 220 mmHg と著明な高血圧 を呈していたため,ニフェジピン 80 mg/day とドキサ ゾシン 4 mg/day 投与にてコントロールが得られた。 スピロノラクトンは内分泌機能検査に影響を与えるた め,使用を控えた。血清 K は 1.7 mEq/l と著明な低下 を呈していたため,K 製剤 72 mEq/day を投与した。 左副腎腫瘍による原発性アルドステロン症と診断 し,第 31 病日 腹腔鏡下左副腎摘出術を施行。左副腎 の摘出標本と病理組織写真を Fig. 4 に示した。摘出標 本は 18 mm×15 mm ×15 mm の類円形で表面平滑な 腫瘤で,割面は黄色であった。病理組織所見は foamy cell を含む adenoma であった。 手術後は K 製剤の補充なしで血清 K 値の低下を認 めず,血圧も低下した。術後 6 日目には血漿アルドス テロン値 47 pg/ml,血漿レニン活性 0.5 ng/ml/hr と正 常化した。

Fig. 1. Abdominal computed tomography showing a tumor with smooth margin in the left adrenal gland (arrow).

Fig. 3. Adrenal scintigraphy using 131I-iodomethy-lnorcholestrol, showed that the tumor in the left adrenal gland is functioning and autonomous (arrow).

Fig. 2. Abdominal MRI also showing a tumor with smooth margin in the left adrenal gland (arrow). A) T 1-weighted image mass demonstrated a low signal compared with the liver. B) T 2-weighted image mass demonstrated a high signal compared with the liver.

(5)

妊娠中の高血圧は妊娠中毒症として治療されること が多く二次性高血圧を見逃されることが多い。Table 1 に示したように本症例を含め,本邦の過去の報告例 をみると妊娠中に推定であるが原発性アルドステロン 症と診断された報告例は,妊娠前に診断されたものを 除く 22 例中,3 例(13.6 %)にすぎない。本例も出 産前に著明な高血圧を認めたが,低カリウム血症は 3.1 mEq/l と軽度であり,妊娠中毒症として対症的に 降圧薬を投与されていた。 24 例のうち妊娠前あるいは妊娠中に原発性アルド ステロン症と診断されたもの,または疑われた 5 例以 外の 19 例のうち,16 例に妊娠中に高血圧もしくは, 低カリウム血症の所見を認めているのにもかかわら ず,血漿レニン活性や血漿アルドステロン値などの内 分泌機能検査をしているものは,3 例のみであった。 また,妊娠中に診断されなかった 19 例のうち,児 の転帰が記されている 15 例のうち 8 例(53 %)に児 に何らかの合併症を認め,3 例(20 %)は死産分娩ま たは人工中絶に到っていた。これに対し,妊娠前ある いは妊娠中に原発性アルドステロン症と診断されてい たものもしくは疑われた 5 例については,児の合併症 を認めたものは 2 例(40 %)と診断されなかった例 に比べ少なく,合併症の重症度も高くなかった。この ことから考えると,妊娠中の 2 次性の高血圧を妊娠中 に診断することは妊娠管理の上でも重要と考えられ る。

Table 5. Selective Sampling of Adrenal Vein Table 6. Clinical Course

Fig. 4. A) Cut section of the tumor in the left adrenal gland (arrow). B) Light microscopic findings showing that the tumor consists of foamy cells (HE stain).

(6)

しかし,妊娠により増加したプロゲステロンは腎遠 位尿細管においてアルドステロンと拮抗的に作用し, 同時にアンジオテンシンⅡの血管壁受容体の down regulation を引き起こし,血管収縮を妨げると考えら れている27, 40, 41)。そのため,妊娠中の原発性アルドス テロン症は,血圧や血清K値が非妊娠時と比べ正常を 示すことが多いと考えられており25, 13, 14, 18)診断が通 常に比べ,困難であると考えられる。本邦での報告例 をみても,出産後に比べ,妊娠中の高血圧や血清カリ ウムの減少は軽度であった。また,腹部 CT や,シン チグラフィーは通常,副腎腫瘍の診断に大いに手がか りとなるが,妊娠中の施行は困難であることも,診断 を遅らせてしまうひとつの要因となっているとも考え られる。Okawa24)らは妊娠中の副腎腫瘍の描出に MRI を推奨している。 原発性アルドステロン症では著明な低カリウム血症 に伴い,筋力低下,筋肉痛,血清筋原性酵素の上昇を 認めた症例が多数報告されている3, 20, 42)。今回著者ら は,血清プロゲステロン値は測定していないが,本症 例での下肢筋痛や脱力は,出産後のプロゲステロンの 低下によりアルドステロンの作用が顕著となり,低カ リウム血症を来たしたことに起因すると考えられる。 低カリウム血症における筋崩壊の発症機序についての 詳細はいまだ明らかではないが,運動に伴う筋への血 流が認められないことや血管平滑筋の収縮が起こり栄 養が十分に補給できないことなどが報告されており, カリウム欠乏状態では骨格筋に相対的虚血が起こり, 筋細胞が壊死に陥ると考えられている42, 43) 妊婦の原発性アルドステロン症はまれであり,本邦 の報告例は約 23 例に過ぎない。しかし,原発性アル ドステロン症は 30 ∼ 50 歳の女性に好発するため,妊 娠中に高血圧を認めた症例では,高血圧や低カリウム 血症などの本症の典型的症状が隠蔽される可能性を知 って,二次性高血圧を除外するための内分泌機能検査 も施行すべきと思われる。

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(8)

Abstract

A Case of Primary Aldosteronism, Who had Hypertension

During Pregnancy

Yasuji Sugano

1

, Yukio Yamada

2

, Chizuko Iwane

2

,

Tsukasa Miyazu

2

, Kouji Osako

2

, Masashi Ishikawa

2

,

Toshihito Shinagawa

3

, Toshio Nakamura

1

and Nobuhiko Saito

4

We report a rare case of a 28-years old woman, who was first diagnosed as gestational toxicosis in early pregnancy stage, and received antihypertensive medication. She delivered a baby boy by cesarean section at 26 weeks' gestation. Three months after delivery, she was admitted to our hospital, and with symptoms of muscle weakness and muscle pain in bilateral lower extremities. Laboratory examination showed hypokalemia (1.7mEq/l), low plasma renin activity (0.2ng/ml/h), higher aldsterone level (409pg/ml), along with hypertension (220/110mmHg). Moreover, the abdominal computed tomography scan and MRI disclosed a mass in the left adrenal region(1.5×1.5cm). In adrenal scintigraphy, 131I was accumulated at the tumor side. We made the diagnosis of primary aldsteronism with adrenal tumor. Laparoscopic adrenalectomy was performed. After that her serum potassium and plasma aldsterone level was returned to normal.

Key word: Primary Aldsteronism, pregnancy, hypertension.

1 Division of General Internal Medicine, Department of Internal Medicine 2 Division of metabolism and Endocrinology, Department of Internal Medicine 3 Pathology

St Marianna University School of Medicine, Yokohama-City Seibu Hospital, 1197-1 Yasashi-cho, Asahi-ku, Yokohama 241-0811, Japan 4 Department of Internal Medicine

St Marianna University School of Medicine, 2-16-1 Sugao, Miyamae-ku, Kawasaki 216-8511, Japan

日本臨床 別冊骨格筋症候群 下巻, 初版, 日本臨床 社, 2001: 243-246.

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Table 1.  Reviw of Reported Cases in Japan
Table 3.  Endocrine hormones
Fig. 1.  Abdominal computed tomography showing a tumor with smooth margin in the left adrenal gland (arrow).
Table 5.  Selective Sampling of Adrenal Vein Table 6.  Clinical Course

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